En septembre 2013, le rapport d’enquête sur les événements de 2012, rédigé par la coroner Catherine Rudel-Tessier, a été finalisé. Ce rapport d’une trentaine de pages décrit les événements de manière factuelle et chronologique et le rapport rapporte plus particulièrement les circonstances qui ont provoqué le décès de 14 personnes atteintes de légionellose, cela s’inscrivant plus spécifiquement dans le mandat des coroners.
Après une description succincte de ce qu’est la légionellose, le rapport présente la chronologie détaillée des événements, en débutant par le premier avis de légionellose rapporté à la Direction régionale de la santé publique, le 18 juillet 2012, pour se terminer avec la déclaration de la fin de l’éclosion, le 10 octobre. Par la suite, une section du rapport est consacrée au descriptif de la tour de refroidissement responsable de l’épidémie. Suit la description des circonstances du décès des 14 personnes. À noter que la presque totalité de ces personnes…