Paludisme
Médication

Schémas prophylactiques du paludisme

Résistance aux antipaludéens  Région du monde*  Médication recommandée  Autres choix 
Absence de résistance à la chloroquine

Amérique centrale
Haïti et République dominicaine
Mexique

Chloroquine Atovaquone-proguanil
ou
Doxycycline
ou
Méfloquine
ou
Primaquine (si dosage G-6-PD normal)
Résistance à la chloroquine Sous-continent indien
Asie
Amérique du Sud
Afrique subsaharienne
Atovaquone-proguanil
ou
Doxycycline
ou
Méfloquine
Primaquine (si dosage G-6-PD normal)
Résistance à la méfloquine et à la
chloroquine

Laos (régions frontalières de la Thaïlande et du Myanmar)
Thaïlande (région frontalière du Cambodge, du Laos et du Myanmar)
Cambodge (provinces à l’ouest)
Myanmar (provinces à l’est, frontières avec la Chine, le Laos et la Thaïlande)
Viet Nam

Atovaquone-proguanil
ou
Doxycycline
Primaquine (si dosage G-6-PD normal)

Caractéristiques des antipaludéens pouvant être prescrits au Canada pour la prophylaxie ou l’autotraitement

Produits

Posologie pour adultes

Posologie pour enfants

Effets secondaires

Contre-indications

Atovaquone-proguanil

(Malarone®) comprimé de 250 mg d’atovaquone et 87,4 mg de proguanil base (équivalent à 100 mg de chlorhydrate de proguanil)

Comprimés pédiatriques : 62,5 mg d’atovaquone et 21,9 mg de proguanil (équivalent à 25 mg de chlorhydrate de proguanil)

Prophylaxie

1 co. die à commencer la veille de l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 7 jours après l’avoir quittée.

 

Autotraitement

4 co. die à la même heure chaque jour pour 3 jours consécutifs.

Prophylaxie

5-8 kg* : 1/2 comprimé pédiatrique die
9-10 kg* : 3/4 comprimé pédiatrique die
11-20 kg : 1 comprimé pédiatrique die
21-30 kg : 2 comprimés pédiatriques die
31-40 kg : 3 comprimés pédiatriques die
> 40 kg : dose adulte

Autotraitement

5-8 kg* : 2 comprimés pédiatriques die
9-10 kg* : 3 comprimés pédiatriques die
11-20 kg : 1 co. adulte die 31-40 kg : 3 co. adulte die 21-30 kg : 2 co. adulte die
> 40 kg : dose adulte pour  jours consécutifs

Nausées, diarrhée, douleurs abdominales

Grossesse, prise de tétracycline, de rifampicine de métoclopramide.

 

Chloroquine (phosphate)

(Aralen®) comprimés de 250 mg

Prophylaxie

500 mg, 1 fois semaine
(2 co de 250 mg) à débuter 1 semaine avant l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

 

Prophylaxie

< 10 kg : ¼ comprimé/sem. 10-19 kg : ½ comprimé/sem.
20-30 kg : 1 comprimé/sem.
31-45 kg : 1 ½ comprimé/sem.
> 46 kg : dose adulte

 

Fréquents : prurit (personne de race noire), céphalées, nausées, vomissements, inconfort abdominal, insomnie, vertige, vision embrouillée.

Peu fréquents : changement de pigmentation pileuse, éruption cutanée, opacité cornéenne réversible, alopécie partielle, exacerbation du psoriasis.

Rares : décoloration des ongles des muqueuses, surdité nerveuse, photophobie, myopathie, dyscrasies sanguines, problèmes psychiatriques, convulsions.

Changements des champs visuels, rétinopathie.

Antécédents d’épilepsie ou de psoriasis généralisé.

Doxycycline

Vibramycine®, Vibra- Tabs®)
comprimés 100 mg

 

Prophylaxie

100 mg die (1 co.) à commencer la veille de l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

 

Autotraitement, en association avec la quinine 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.

Prophylaxie si 8 ans

1.5-2mg/kg die (maximum 100 mg)
25-35 kg : 50 mg die
36-50 kg : 75 mg die
≥ 50 kg : dose adulte

Autotraitement, en association avec la quinine (si 8 ans)

1.5-2 mg/kg bid (maximum 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours)
25-35 kg : 50 mg bid
36-50 kg : 75 mg bid
≥ 50 kg : dose adulte

Gastro-intestinaux : diarrhée, nausées, vomissements.
Photosensibilité, moniliase vaginale.

Rares : œsophagite, ulcère œsophagien, pancréatite, onycholyse, pigmentation des ongles, œdème cérébral.

Grossesse et allaitement, enfants âgés de moins de 8 ans (décoloration permanente des dents, problèmes de croissance osseuse).

Hydroxychloroquine

Plaquenil®) comprimés de
200 mg de sel

Prophylaxie

400 mg 1 fois/semaine (2 co. de 200 mg) à débuter 1 semaine avant l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

Prophylaxie

< 10 kg : ¼ comprimé/sem.
10-19 kg : ½ comprimé/sem.
20-30 kg : 1 comprimé/sem.
31-45 kg : 1 ½ comprimé/sem.
> 46 kg : dose adulte

Voir la section sur la chloroquine.

Voir la section sur la chloroquine.

Méfloquine

(Lariam®) comprimés 250 mg

Prophylaxie

250 mg / sem. (1 co.) à débuter 3 semaines avant l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

Prophylaxie

5 mg/kg/sem.
< 5 kg : aucune donnée
5-9 kg : 5 mg/kg/sem.*
10-19 kg : ¼ comprimé/sem.*
20-29 kg : ½ comprimé/sem.
30-45 kg : ¾ comprimé/sem.
≥46 kg : dose adulte

* Puisque les comprimés sont difficilement sécables en petite quantité par les parents, on peut demander au pharmacien de les couper au préalable ou de pulvériser le comprimé et d’en faire des capsules ouvrables dont on incorporera le contenu à un aliment.

Nausées, céphalées, vertiges, troubles visuels, diarrhée, rêves, insomnie, nausées (habituellement transitoires).

Rares (1-6 000-1/13 000) :
psychose, dépression, convulsions.

Il faut être prudent chez les enfants de moins de 5 kg et chez les personnes avec troubles de conduction cardiaque, allergie à la quinine ou à la chloroquine, activités nécessitant une coordination fine ou de
la discrimination spatiale, antécédents neuropsychiatriques ou de troubles convulsifs excluant les convulsions fébriles.

Primaquine

comprimés de 15 mg base

Prophylaxie

30 mg die à commencer la veille de l’arrivée en zone de risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 7 jours après l’avoir quittée.

Non indiqué en autotraitement.

Prophylaxie

0,5 mg/kg/jour

Hémolyse si déficience en
G-6-PD, douleurs abdominales.

Rares : anémie légère, méthémoglobinémie, agranulocytose, hypertension, arythmie, symptômes du SNC.

Déficience en G-6-PD, granulocytopénie.
Patients recevant des médicaments potentiellement hémolytiques ou myélosuppresseurs.

Quinine

comprimés de 300 mg

Non indiqué en prophylaxie.

Autotraitement

en association avec la doxycycline
2 co. tid pendant 3 à 7 jours.

Non indiqué en prophylaxie.

Autotraitement

10 mg/kg tid pendant 3 à 7 jours

Cinchonisme (bourdonnement d’oreilles, nausées, céphalées, vision brouillée).

Moins fréquents : troubles de la conduction cardiaque, hypersensibilité.

Rare : hémolyse (surtout chez personnes avec déficience en G-6-PD).

Névrite optique, fibrillation auriculaire ou autre maladie cardiaque grave. Allergie à la quinine, à la méfloquine et aux quinolones.

La quinine ne doit pas être utilisée sans surveillance médicale si la méfloquine a été utilisée en prophylaxie, à cause des effets possibles sur la conduction cardiaque. La quinine s’utilise habituellement pour amorcer un traitement; ce médicament doit être jumelé à un deuxième antipaludéen, comme la doxycycline.

Lorsque disponible, l’auto-traitement avec les dérivés de l’artéméther (Coartem ou Riamet) demeure le premier choix.

Chimioprophylaxie

Atovaquone-proguanil (Malarone®)

Présentation

Comprimé de 250 mg d’atovaquone et 87,4 mg de proguanil base (équivalent à 100 mg de chlorhydrate de proguanil).

Comprimés pédiatriques : 62,5 mg d’atovaquone et 21,9 mg de proguanil (équivalent à 25 mg de chlorhydrate de proguanil)

Description et indications

L’atovaquone est un hydroxynaphtoquinone de longue demi-vie (50-70 heures). Ce médicament n’est pas métabolisé par le foie. En prévention ou traitement du paludisme, il s’utilise en association fixe avec le proguanil, un biguanide, avec lequel il a une action synergique schizonticide.

L’atovaquone-proguanil s’est révélé efficace en prophylaxie dans des études effectuées auprès de populations semi-immunes et non immunes (est considéré non immun celui qui n’a pas été exposé récemment et de façon prolongée, voire répétée, à la malaria).

C’est un médicament de choix (tout comme la méfloquine et la doxycycline) pour les voyageurs se rendant dans les zones où il y a résistance à la chloroquine. Son efficacité a aussi été démontrée le long des frontières de la Thaïlande (zones de résistance à la chloroquine et à la méfloquine).

Ce médicament doit être pris une fois par jour.

Son activité sur les parasites au stade hépatique en fait un agent prophylactique causal : on peut cesser de prendre ce médicament une semaine après le départ de la région impaludée (contrairement à chloroquine, méfloquine et doxycycline qui doivent être pris pendant 4 semaines au retour). Toutefois, malgré son activité au niveau du foie, des données limitées suggèrent que l’atovaquone-proguanil n’est pas actif contre les hypnozoïtes et on ne peut donc pas s’y fier pour prévenir les rechutes par P. vivax et P. ovale.

Des études faites parmi des populations semi-immunes ont aussi démontré son efficacité pour le traitement de la malaria à P. falciparum. L’atovaquone-proguanil est indiqué pour le traitement du paludisme aigu non compliqué à P. falciparum lorsqu’un traitement par voie orale est approprié (et que le voyageur ne prenait pas déjà ce médicament en prophylaxie). Il n’y a pas eu d’étude sur le traitement du paludisme sévère ou compliqué.

L’atovaquone-proguanil est l’autotraitement de premier choix en zone de résistance à la chloroquine.

Posologie

Adultes 

              

Prophylaxie
1 co. die à commencer la veille de l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 7 jours après l’avoir quittée.

Autotraitement
4 co. die à la même heure chaque jour pour 3 jours consécutifs.

Enfants

Prophylaxie
5-8 kg* : 1/2 comprimé pédiatrique die
9-10 kg* : 3/4 comprimé pédiatrique die
11-20 kg : 1 comprimé pédiatrique die
21-30 kg : 2 comprimés pédiatriques die
31-40 kg : 3 comprimés pédiatriques die
> 40 kg : dose adulte

Autotraitement
5-8 kg* : 2 comprimés pédiatriques die
9-10 kg* : 3 comprimés pédiatriques die
11-20 kg : 1 co. adulte die
31-40 kg : 3 co. adulte die
21-30 kg : 2 co. adulte die
> 40 kg : dose adulte pour 3 jours consécutifs

Effets secondaires

En dose prophylactique, le médicament est très bien toléré. On observe occasionnellement des symptômes gastro-intestinaux : nausées, diarrhée, douleurs abdominales. De rares cas de syndrome de Stevens-Johnson et autres problèmes cutanés sévères ont aussi été rapportés.

En traitement, c’est-à-dire à dose plus élevée, les effets secondaires sont plus fréquents : douleurs abdominales (15 %), vomissements (12 %), nausées (11 %), diarrhée (8 %), céphalées (8 %) et anorexie (5 %).

Contre-indications

L’atovaquone-proguanil est contre-indiqué pour les personnes ayant une hypersensibilité au produit et chez les personnes présentant une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une atteinte rénale légère ou modérée (clairance de la créatinine ≥ 30  ml/min).

Bien que la monographie ne recommande pas son utilisation pour les enfants de moins de 11 kg, des études d’efficacité et d’innocuité en traitement ainsi que les données de pharmacocinétique laissent conclure à l’adéquation de l’atovaquone-proguanil chez les enfants de plus de 5 kg (autant en prophylaxie qu’en traitement).

Précautions

L’atovaquone-proguanil doit absolument être pris avec de la nourriture ou du lait pour assurer l’absorption de l’atovaquone.

La tétracycline, la rifampicine et le métoclopramide diminuent la concentration plasmatique d’atovaquone; l’atovaquone-proguanil ne devrait pas être utilisé en prophylaxie lorsqu’il y a prise de ces médicaments.

Grossesse et allaitement

L’insuffisance de connaissances contre-indique l’utilisation de l’atovaquone-proguanil durant la grossesse, bien que de petites études aient semblé démontrer un profil d’innocuité favorable (voir section Femmes enceintes). Par ailleurs, le proguanil est faiblement excrété dans le lait maternel; cette donnée est indéterminée pour l’atovaquone. L’atovaquone¬proguanil n’est donc pas recommandé chez la mère si l’enfant allaité pèse moins de 5 kg. La faible concentration médicamenteuse retrouvée dans le lait maternel est insuffisante pour assurer une quelconque protection à l’enfant allaité.

* Au Canada, l’utilisation de Malarone® n’est pas homologuée pour les enfants de moins de 11 kg, ni pour les mères allaitantes.

Phosphate de chloroquine (Aralen®) ou Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

Présentation

Phosphate de chloroquine (Aralen®) : comprimés de 250 mg.

Hydroxychloroquine (Plaquenil®) : comprimés de 200 mg de sel.

Description et indications

La chloroquine est un schizonticide et est utilisée en prophylaxie ou pour le traitement du paludisme. Cependant, dans plusieurs régions du monde, P. falciparum y est résistant.

La chloroquine peut être difficile à administrer aux enfants à cause de son goût très amer. On peut écraser le comprimé et le mélanger à de la confiture ou à du beurre d’arachides. Le sirop de chloroquine (Nivaquine®), meilleur au goût, est disponible dans certains pays, mais ne l’est pas au Canada.

Pour les enfants ayant de la difficulté à avaler des comprimés, une suspension peut être préparée : dissoudre 1 comprimé d’Aralen® (chloroquine) dans 15 ml d’eau ou de jus, ce qui donne une concentration de 10 mg base par millilitre. Cette solution n’est cependant stable que pour une très courte période de temps : il faut l’utiliser immédiatement. Le médicament peut être prescrit aux enfants de tout âge et il est sécuritaire.

Ce médicament doit être pris une fois par semaine et poursuivi 4 semaines après le départ de la zone impaludée.

L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) peut être utilisé à la place de la chloroquine dans les cas où la chloroquine n’est pas disponible. Ces deux médicaments sont considérés équivalents.

Posologie

Phosphate de chloroquine (Aralen®)

Adultes 

Prophylaxie
500 mg, 1 fois/sem. (2 co. de 250 mg) à débuter 1 semaine avant l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

Enfants

Prophylaxie
< 10 kg : ¼ comprimé/sem.
10-19 kg : ½ comprimé/sem.
20-30 kg : 1 comprimé/sem.
31-45 kg : 1 ½ comprimé/sem.
> 46 kg : dose adulte

Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

Adultes 

Prophylaxie
400 mg base, 1 fois/sem. (2 co. de 200 mg) à débuter 1 semaine avant l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

Enfants

Prophylaxie
< 10 kg : ¼ comprimé/sem.
10-19 kg : ½ comprimé/sem.
20-30 kg : 1 comprimé/sem.
31-45 kg : 1 ½ comprimé/sem.
> 46 kg : dose adulte

Effets secondaires

Les effets secondaires les plus fréquents sont le prurit, particulièrement chez les personnes de race noire, les céphalées, les nausées et vomissements, l’inconfort abdominal, l’insomnie et les vertiges. On peut atténuer les symptômes gastro-intestinaux en prenant le médicament avec des aliments. Une autre option est de prendre un comprimé deux fois par semaine, à 3-4 jours d’intervalle.

L’hydroxychloroquine peut être mieux tolérée que la chloroquine.

En début de traitement, la vision peut occasionnellement être embrouillée, mais cet effet est passager et ne justifie pas un arrêt du médicament.

D’autres effets secondaires, plus rares, peuvent aussi survenir : changements de pigmentation pileuse, éruptions cutanées, opacité cornéenne réversible, alopécie partielle.

La rétinopathie, quoique fréquemment mentionnée, n’a pas été mise en évidence chez les voyageurs prenant des doses prophylactiques habituelles (pour plus de détails, voir Précautions).

Contre-indications

Une allergie ou une hypersensibilité au produit est une contre-indication, de même que des antécédents d’épilepsie ou de psoriasis généralisé.

Précautions

La dose létale pour un enfant de 3 ans peut être aussi faible que 1 g et, pour l’adulte, 4 g. Il est donc important de garder la chloroquine hors de la portée des enfants.

Si un voyageur souffre d’une rétinopathie sévère ou d’une atteinte importante du champ visuel, la prudence s’impose. La prise hebdomadaire de chloroquine à titre de prophylaxie antimalarique n’a pas été associée à la rétinopathie. Cependant, lorsqu’on utilise des doses plus importantes (comme dans le traitement de l’arthrite rhumatoïde), le risque de rétinopathie augmente après l’ingestion d’une dose cumulative de 100 g base de chloroquine.

Toute personne ayant pris 300 mg de chloroquine par semaine pendant plus de cinq ans et qui doit poursuivre la chimioprophylaxie devrait se soumettre, deux fois par année, à un examen ophtalmologique. S’il y a des signes de rétinopathie, un autre médicament doit être prescrit.

La chloroquine peut également exacerber le psoriasis.

Grossesse et allaitement

La chloroquine est sécuritaire pour les femmes enceintes (quel que soit le trimestre), et celles qui allaitent.

Doxycycline (Vibra-tabs®)

Présentation

Comprimés 100 mg.

Description et indications

La doxycycline agit sur le P. falciparum en inhibant la synthèse des protéines du parasite. Son efficacité pour la prévention de la malaria à P. falciparum est similaire à celle de la méfloquine et de l’association d’atovaquone-proguanil.

Ce médicament n’est pas exempt d’effets secondaires et son utilisation quotidienne peut amener un problème d’observance thérapeutique. Il doit être poursuivi pendant 4 semaines après le départ de la zone impaludée.

Les voyageurs qui sont déjà sous traitement de minocycline pour de l’acné et chez qui la doxycycline est recommandée pour la prévention du paludisme peuvent substituer la minocycline pour la doxycycline et ce, jusqu’à quatre semaines après le départ de la zone impaludée. La minocycline sera reprise par la suite à la même posologie. Il n’existe pas à ce jour, suffisamment de données sur l’efficacité de la minocycline pour la prophylaxie du paludisme.

Posologie

Adultes 

Prophylaxie
100 mg die (1 co.) à commencer la veille de l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

Autotraitement
En association avec la quinine 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.

Enfants

Prophylaxie si ≥ 8 ans
1.5-2 mg/kg die (maximum 100 mg)
25-35 kg : 50 mg die
36-50 kg : 75 mg die
≥ 50 kg : dose adulte

Autotraitement
En association avec la quinine (si ≥ 8 ans)
1.5-2 mg/kg bid (maximum 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours)
25-35 kg : 50 mg bid
36-50 kg : 75 mg bid
≥ 50 kg : dose adulte

Effets secondaires

La photosensibilité (survenant chez près de 2 % des utilisateurs), la candidose vaginale, la diarrhée et les nausées sont relativement fréquentes.

Des cas d’œsophagite et d’ulcères œsophagiens ont aussi été décrits, surtout chez des gens ayant pris la doxycycline avant de se coucher (avec une quantité insuffisante d’eau). Les effets secondaires gastro-intestinaux sont moins fréquents avec la présentation sous forme de capsule que celle sous forme de comprimés. Ils peuvent être diminués en prenant la doxycycline à la fin du repas et/ou avec une grande quantité de liquide.

Une pancréatite, un œdème cérébral, une onycholyse et une pigmentation des ongles surviennent rarement.

S’il y a un problème de fonction rénale préexistant, l’azotémie peut survenir.

Un traitement prolongé peut comporter des risques de leucocytose, de lymphocytose atypique, de granulations toxiques des granulocytes et de purpura thrombocytopénique.

Contre-indications

La doxycycline est contre-indiquée pour les enfants de moins de 8 ans, car elle peut causer des problèmes de décoloration des dents et de diminution de la croissance osseuse.

Précautions

Le Peptobismol® et les médicaments antiacides diminuent la biodisponibilité de la doxycycline d’environ 35 %.

À cause de l’incidence de candidose vaginale liée à l’utilisation de cet antibiotique, il est conseillé de prescrire un traitement antifongique aux femmes vulnérables à ce type d’infection.

La prise de doxycycline peut théoriquement diminuer l’efficacité des contraceptifs oraux, mais aucune association n’a pu être démontrée par les données probantes récentes. Il est recommandé d’informer la femme sur ce risque théorique et elle pourra choisir de modifier son moyen de contraception.

La doxycycline peut causer une photosensibilité et il faut suggérer aux voyageurs d’appliquer une crème solaire ayant un facteur de protection solaire (FPS) de 30 ou plus et protégeant contre les UVA et les UVB.

Les barbituriques, la carbamazépine et la phénytöine diminuent de 50% la demi-vie de la doxycycline, et par conséquent, sa concentration plasmatique; la doxycycline ne devrait pas être utilisée en prophylaxie lorsqu’il y a prise de ces médicaments.

La doxycycline peut aussi nuire à l’efficacité du vaccin oral contre la typhoïde si elle est administrée en même temps.

Bien que les données soient limitées, la chimioprophylaxie à long terme avec la doxycycline semble sécuritaire. La doxycycline a été utilisée pendant de longues périodes pour d’autres indications.

Grossesse et allaitement

La doxycycline est contre-indiquée durant la grossesse et l’allaitement.

Méfloquine (Lariam®)

Présentation

Comprimés de 250 mg.

Description et indications

La méfloquine est un produit schizonticide utilisé pour la prophylaxie et le traitement du paludisme, mais, au Canada, il est recommandé seulement pour la prophylaxie. C’est un médicament de choix (tout comme l’association d’atovaquone-proguanil et la doxycycline) pour les voyageurs se rendant dans les zones où il y a résistance à la chloroquine.

Des cas de P. falciparum résistant à la méfloquine ont été signalés en Indonésie, en Asie du Sud-Est et dans certains pays d’Afrique et aussi très rarement au Brésil. Cependant, ce n’est que dans certaines zones d’Asie-du Sud-Est que la résistance est assez importante pour justifier la prise d’atovaquone-proguanil ou de doxycycline en prophylaxie.

Posologie

Adultes 

Prophylaxie
250 mg / sem. (1 co.) à débuter 3 semaines avant l’arrivée en zone à risque de paludisme et poursuivre jusqu’à 4 semaines après l’avoir quittée.

Enfants

Prophylaxie
5 mg/kg/semaine
< 5 kg : aucune donnée
5-9 kg : 5 mg/kg/sem.
10-19 kg : 1/4 comprimé/sem.
20-29 kg : 1/2 comprimé/sem.
30-45 kg : 3/4 comprimé/sem.
≥ 46 kg : dose adulte.

Puisque les comprimés sont difficilement sécables en petite quantité par les parents, on peut demander au pharmacien de les couper au préalable ou de pulvériser le comprimé et d’en faire des capsules ouvrables dont on incorporera le contenu aux aliments.

Effets secondaires

Des effets secondaires mineurs affectent environ 10-20 % des voyageurs : nausées, céphalées, étourdissements, troubles visuels, selles molles, douleurs abdominales, somnolence, anxiété et troubles du sommeil (insomnie, rêves étranges). Ils sont habituellement bénins et transitoires. L’insomnie et les effets secondaires neuropsychiatriques semblent plus fréquents chez les femmes et les personnes de faible poids corporel. Le médicament doit être cessé dans 1-5 % des cas à cause d’effets indésirables.

Les réactions neuropsychiatriques graves (dépression, psychose ou convulsions), quoique rares (1/6 000 à 1/13 000), surviennent en moyenne après la troisième ou quatrième dose. Tous les patients ayant souffert de ces effets secondaires ont récupéré sans séquelle après l’arrêt de la méfloquine.

Il est recommandé d’administrer une dose-test d’un comprimé de 250 mg par semaine pendant trois semaines avant le départ pour la région impaludée dans le but d’évaluer la tolérance au médicament.Ce schéma posologique permet aussi d’atteindre une meilleure concentration plasmatique avant l’exposition potentielle au Plasmodium. Faute de temps, on pourra recommander une dose quotidienne de 250 mg pendant 3 jours, suivie de la posologie usuelle hebdomadaire.

Il faut informer le voyageur à qui on prescrit de la méfloquine que s’il présente des symptômes d’anxiété aiguë, de dépression ou d’agitation, il devrait cesser la prise de méfloquine et consulter un spécialiste en médecine du voyage.

Contre-indications

Des antécédents de convulsions (sauf les convulsions fébriles) et de troubles mentaux graves (schizophrénie, psychose, dépression, trouble d’anxiété généralisé) sont des contre-indications à la prise de méfloquine.

Des réactions antérieures graves à la méfloquine sont également des contre-indications à la prise de ce médicament de même qu’une allergie à la quinine ou aux autres substances apparentées.

L’halofantrine ne doit pas être prise de façon concomitante avec la méfloquine.

La quinine est également à proscrire vu la possibilité d’arrêt cardiaque. On devrait d’ailleurs faire attention à l’association entre la méfloquine et tout médicament pouvant allonger l’intervalle QT.

Précautions

Le fabricant ne recommande pas l’utilisation de la méfloquine chez les bébés de < 5 kg, mais il faut en envisager quand même l’utilisation lorsqu’ils courent un risque d’infection à P. falciparum résistant à la chloroquine.

Puisque les comprimés sont difficilement sécables en petite quantité par les parents, on peut demander au pharmacien de les couper au préalable ou de pulvériser le comprimé et d’en faire des capsules ouvrables dont on incorporera le contenu à un aliment.

Bien qu’il n’y ait pas de contre-indication absolue, il faut être prudent dans l’administration de ce médicament à des gens qui conduisent un véhicule, pilotent un avion, actionnent des machines ou effectuent toute autre activité nécessitant de l’attention et de la coordination motrice fine, car on a noté des étourdissements, une perte d’équilibre ou d’autres troubles du système nerveux central ou périphérique, pendant et jusqu’à 3 semaines après la prise de ce médicament.

Il n’est pas recommandé de prescrire de la méfloquine aux personnes avec un trouble de la conduction cardiaque ou une arythmie. Bien que la méfloquine ne soit pas contre-indiquée pour un patient qui prend un bêtabloquant ou un inhibiteur des canaux calciques, il faut s’assurer que ce ne soit pas pour un trouble de la conduction cardiaque.

Les nausées et étourdissements observés après la prise de méfloquine peuvent être atténués en prenant le médicament après le repas du soir, avec beaucoup de liquide et en évitant les quantités excessives d’alcool durant toute la durée de la prise du médicament.

Les réactions neuropsychiatriques mineures (sautes d’humeur, insomnie) peuvent être diminuées en prenant un demi-comprimé deux fois par semaine, à 3-4 jours d’intervalle.

Il n’y a pas de raison de limiter la durée d’utilisation de la méfloquine, le médicament semble bien toléré sur de longues périodes (plus d’un an) selon une étude.

Même si les anomalies rétiniennes associées chez l’humain à l’utilisation de la chloroquine à long terme n’ont pas été observées avec l’utilisation de la méfloquine, des rats qui ont ingéré de la méfloquine pendant une longue période ont présenté des lésions oculaires liées à la dose ingérée (dégénérescence rétinienne, œdème rétinien et opacité du cristallin à des doses de 12,5 mg/kg/jour ou plus). Par mesure de prudence, des examens ophtalmologiques périodiques sont donc recommandés s’il y a utilisation à long terme (plus d’un an ou deux).

La méfloquine n’est pas recommandée en autotraitement à cause de l’incidence des effets secondaires neuropsychiatriques qui est plus élevée à des dosages thérapeutiques.

Grossesse et allaitement

La méfloquine est actuellement le seul antipaludéen recommandé chez les femmes enceintes et celles qui allaitent un bébé de moins de 5 kg (la prise d’atovaquone-proguanil par la femme qui allaite un bébé de 5 kg ou plus est considérée sécuritaire) pour la prévention de la malaria en zone de résistance à la chloroquine.

Des analyses rétrospectives indiquent que la méfloquine est sécuritaire dans les deux derniers trimestres.

Bien qu’il y ait peu de données quant à son utilisation au premier trimestre, la méfloquine est le seul médicament recommandé au début de la grossesse pour voyager dans des régions du monde où il existe une résistance à la chloroquine.

Compte tenu des risques élevés associés au paludisme durant la grossesse, la méfloquine peut donc aussi être utilisée au cours du premier trimestre par les femmes qui seront exposées au P. falciparum résistant à la chloroquine.

Pour la femme qui n’est pas enceinte, il s’avère quand même prudent de suggérer d’éviter la grossesse jusqu’à 3 mois après l’arrêt de la médication à cause de la longue demi-vie du médicament (de 15 à 33 jours). Toutefois, si une femme sous méfloquine devient enceinte, son usage ne justifie pas une interruption de grossesse.

Primaquine

Présentation

Comprimés de 15 mg base.

Description et indications

La primaquine est efficace en prévention du paludisme pour les personnes semi-immunes et non immunes, mais il existe moins de données chez des voyageurs séjournant dans diverses régions du monde que pour les autres agents prophylactiques (chloroquine, méfloquine, atovaquone-proguanil, doxycycline). L’usage de la primaquine est assujetti à la nécessité de faire un dosage de glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD) avant de l’utiliser.

Ce médicament doit être pris à tous les jours pendant le séjour dans la région impaludée, mais compte tenu de son mécanisme d’action au niveau du foie (agent causal), la prise du médicament sera cessée 7 jours après avoir quitté la région impaludée contrairement à la chloroquine, méfloquine et doxycycline qui doivent être pris pendant 4 semaines au retour.

La primaquine agit au niveau des formes hépatiques de P. falciparum, de P. vivax et de P. ovale. Elle empêche le parasite de se développer et de passer à la phase érythrocytaire (dans la circulation sanguine) et ainsi de provoquer la maladie.

L’action contre le parasite au stade hépatique s’étend aussi aux hypnozoïtes (formes de latence prolongée) de P. vivax et P. ovale, prévenant ainsi les rechutes lors d’infection établie par une de ces deux espèces. Pour cette raison, certains experts recommandent d’offrir au voyageur (qui n’est pas déficient en G-6-PD) de retour d’un long séjour dans une région où circule P. vivax ou P. ovale, la prise de primaquine (prophylaxie terminale, administrée après la fin de la prophylaxie ou pendant les deux dernières semaines).

Posologie

Adultes 

Prophylaxie
30 mg die à commencer la veille de l’arrivée en zone de risque de paludisme Et poursuivre jusqu’à 7 jours après l’avoir quittée.

Non indiqué en autotraitement.

Enfants

Prophylaxie
0,5 mg/kg/jour

Effets secondaires

La primaquine est habituellement très bien tolérée, mais elle peut causer des nausées et des douleurs abdominales, rares aux doses administrées en prophylaxie. Ces symptômes seront atténués si le médicament est pris avec des aliments.

La primaquine peut aussi causer une anémie hémolytique avec méthémoglobinémie, particulièrement chez les gens porteurs d’un déficit en G-6-PD.

Des effets secondaires rares peuvent également survenir, surtout lors d’un surdosage : granulocytopénie et agranulocytose, hypertension, arythmie et symptômes du système nerveux central.

Contre-indications

La primaquine ne doit pas être utilisée par les gens présentant un déficit en G-6-PD, que ce déficit soit sévère ou non.

Elle est contre-indiquée pour les personnes souffrant d’une maladie systémique avec tendance à la granulocytopénie, ainsi que pour les personnes qui ont une allergie ou une hypersensibilité au produit.

Les gens qui prennent des médicaments ayant un potentiel hémolytique ou myélosuppresseur ne doivent pas prendre de primaquine.

Précaution

Il faut toujours faire le dosage de G-6-PD avant de prescrire ce médicament pour la première fois.

Grossesse et allaitement

La primaquine est contre-indiquée pour les femmes enceintes parce qu’elle traverse la barrière placentaire et peut causer une anémie hémolytique in utero chez un fœtus déficient en G-6-PD.

La primaquine peut être utilisée durant l’allaitement à condition d’être certain que le nourrisson n’a pas de déficience en G-6-PD.

Autres antipaludéens disponibles dans d’autres pays et utilisés en traitement

Le traitement du paludisme à proprement parler dépasse le cadre du présent guide. Cependant, certaines informations au sujet d’antipaludéens que les voyageurs pourront se procurer dans d’autres pays peuvent être utiles. On informera le voyageur que la qualité de ces médicaments vendus dans les pays en voie de développement peut être douteuse si l’application des bonnes pratiques de fabrication n’est pas rigoureuse ou s’il s’agit de médicaments de contrefaçon. Il est difficile d’évaluer la qualité ou authenticité d’un médicament acheté localement. Il est donc préférable d’acheter les médicaments en Europe, aux États-Unis ou dans des pays où la contrefaçon est peu probable.

Artémisinine et ses dérivés

L’artémisinine (qinghaosu) est dérivée d’une plante utilisée en Chine depuis plusieurs milliers d’années. Les dérivés de l’artémisinine (artésunate, artéméther, artemotil et dihydroartémisinine) représentent une classe récente d’antipaludéens.

Ils se présentent sous différentes formes : orale, intraveineuse, intramusculaire et rectale (suppositoires).

Ces médicaments ne sont pas disponibles au Canada, mais sont de plus en plus utilisés ailleurs dans le monde, plus particulièrement en Asie du Sud-Est et en Afrique.

Ces médicaments ont une activité antipaludéenne puissante et agissent rapidement contre P. falciparum : ils permettent de diminuer la parasitémie d’un facteur de 10 000 à chaque cycle de reproduction asexuée, comparativement à 100 à 1000 pour les autres antipaludéens. Cependant, leur demi-vie est courte et des récidives  sont fréquentes lorsque utilisés en monothérapie; ils doivent donc toujours être utilisés en combinaison avec d’autres antipaludéens.

Dans des études faites auprès de populations semi-immunes, des dérivés de l’artémisinine ont été utilisés en combinaison avec la méfloquine, luméfantrine (benflumetol), amodiaquine ou pyriméthamine-sulfadoxine avec des taux de guérison élevés, même lors d’infections à P. falciparum multirésistant.

Il existe des comprimés combinant artéméther 20 mg et luméfantrine 120 mg (Coartem® ou Riamet ®).

Effets secondaires

Les dérivés de l’artémisinine sont généralement bien tolérés. L’effet secondaire le plus important est une réaction d’hypersensibilité de type I (allergie) pouvant se manifester par de l’urticaire chez environ 1/3000 personnes.

Des lésions neurologiques au tronc cérébral ont été observées chez des animaux qui avaient reçu des doses répétées de dérivés de l’artémisinine, mais des évaluations prospectives chez les humains n’ont pas permis d’identifier de neurotoxicose. Des cas d’hémolyses après le traitement ont également été rapportés mais sont causés par la destruction des Plasmodium plutôt que par le médicament lui-même.

Contre-indications

Hypersensibilité aux dérivés de l’artémisinine.

Précautions

Le traitement serait sans danger pour les enfants de plus de 5 kg.

Bien que le Coartem® et le Riamet® ne semblent pas cardiotoxiques en soi, les comprimés contenant la luméfantrine ne devraient pas être utilisés chez les personnes ayant pris de la méfloquine au cours des trois semaines précédentes, car il pourrait y avoir une interaction médicamenteuse prolongeant la repolarisation ventriculaire (trouble de conduction cardiaque).

Les personnes infectées par le VIH qui prennent un inhibiteur de protéase ou la Delavirdine devraient être informées de la possibilité de toxicité par interaction médicamenteuse avec luméfantrine.

Quinine

Présentation

Comprimés de 300 mg.

Description et indications

La quinine est un schizonticide agissant au niveau sanguin et qui réduit rapidement la parasitémie. Elle est utilisée ailleurs ainsi qu’au Canada pour amorcer un traitement contre le paludisme, mais doit être jumelée à un deuxième antipaludéen. Ce n’est pas un agent utilisé en prophylaxie.

Une résistance croisée avec la méfloquine a été signalée.

La quinine peut être administrée par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse.

Posologie

La quinine ne doit pas être utilisée sans surveillance médicale si la méfloquine a été utilisée en prophylaxie, à cause des effets possibles sur la conduction cardiaque. La quinine s’utilise habituellement pour amorcer un traitement; ce médicament doit être jumelé à un deuxième antipaludéen.

Adultes 

Non indiqué en prophylaxie.
Autotraitement
en association avec la doxycycline
2 co. tid pendant 3 à 7 jours.

Enfants

Autotraitement
10 mg/kg tid pendant 3 à 7 jours.

Effets secondaires

Un effet secondaire fréquent est le cinchonisme (bourdonnement d’oreilles, nausées, céphalées et vision embrouillée).

L’hypoglycémie, les nausées et vomissements peuvent aussi survenir.

Les troubles de conduction cardiaque et l’hypersensibilité sont moins fréquents.

Contre-indications

La quinine est contre-indiquée pour les gens souffrant de névrite optique, de fibrillation auriculaire ou d’une autre maladie cardiaque grave.

Elle est également contre-indiquée en cas d’allergie à la quinine, à la méfloquine ou aux autres substances apparentées.

Précautions

La quinine ne doit pas être utilisée en autotraitement s’il y a prise de méfloquine en prophylaxie car son utilisation dans ces circonstances requiert une surveillance médicale et un monitorage cardiaque.

Grossesse

La quinine peut être utilisée chez la femme enceinte, mais une surveillance médicale s’impose à cause du risque accru d’hypoglycémie (par hyperinsulinémie induite par la quinine), particulièrement lors de malaria sévère.

Médicaments disponibles dans d’autres pays pour traiter le paludisme, mais qui ne sont pas recommandés

Halofantrine (Halfan®)

L’Halfan n’est plus recommandé en aucune circonstance étant donné ses effets secondaires cardiaques pouvant mener au décès suite à son utilisation, et ce, même chez des voyageurs en bonne santé.

Sulfadoxine/pyriméthamine (Fansidar®)

La sulfadoxine/pyriméthamine ou tout médicament combiné à la sulfadoxine/pyriméthamine, ne devrait jamais être utilisé. Cet antipaludéen est maintenant considéré comme inefficace pour traiter la malaria.

Dernière modification: 

26 juillet 2016