20 novembre 2013

Épidémie de légionellose à Québec durant l’été 2012 : rapport d’enquête du coroner

Brèves d'actualité

En septembre 2013, le rapport d’enquête sur les événements de 2012, rédigé par la coroner Catherine Rudel-Tessier, a été finalisé. Ce rapport d’une trentaine de pages décrit les événements de manière factuelle et chronologique et le rapport rapporte plus particulièrement les circonstances qui ont provoqué le décès de 14 personnes atteintes de légionellose, cela s’inscrivant plus spécifiquement dans le mandat des coroners.

Après une description succincte de ce qu’est la légionellose, le rapport présente la chronologie détaillée des événements, en débutant par le premier avis de légionellose rapporté à la Direction régionale de la santé publique, le 18 juillet 2012, pour se terminer avec la déclaration de la fin de l’éclosion, le 10 octobre. Par la suite, une section du rapport est consacrée au descriptif de la tour de refroidissement responsable de l’épidémie. Suit la description des circonstances du décès des 14 personnes. À noter que la presque totalité de ces personnes avait divers facteurs de risque (alcoolisme ou tabagisme) et/ou plusieurs comorbidités (par exemple, AVC, diabète, infarctus, hypertension, épilepsie ou maladies pulmonaires).

La coroner rappelle qu’à la suite de l’éclosion de légionellose en 1996 à Québec, aucune mesure adéquate n’a été mise en place; elle rapporte notamment les conclusions du rapport de la direction de la santé publique de l’époque, qui comprenait notamment la recommandation de réglementer le fonctionnement des tours de refroidissement. Elle mentionne l’absence d’outils disponibles lors de l’éclosion de 2012, mais aussi l’absence d’expertise gouvernementale en la matière.

Madame Rudel-Tessier précise que des leçons doivent en être tirées, cela devant notamment se traduire par des mesures de contrôle améliorées. Elle précise que les propriétaires et les gestionnaires des tours de refroidissement doivent considérer leurs équipements comme pouvant à tout moment abriter la bactérie légionelle. Elle rappelle aussi ce qui a été fait depuis l’automne 2012, soit la mise en vigueur d’un règlement visant l’entretien des tours ainsi que le repérage de ces équipements à l’échelle du Québec (par la Régie du bâtiment).

Dans sa conclusion, la coroner mentionne qu’il est impossible de prévenir tous les cas sporadiques de légionellose et que cette maladie sera encore responsable de décès au cours des prochaines années. Toutefois, le recours à des actions appropriées devrait permettre de réduire l’ampleur du problème. À cet égard, elle propose une série de recommandations pour le gouvernement du Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi que le ministère du Travail et la Régie du Bâtiment du Québec. Dans l’ensemble, ces recommandations s’appuient sur le rapport du Directeur de la santé publique, à l’automne 2012. Plus spécifiquement pour le milieu de la santé, elle recommande d’établir des seuils de légionelles dans l’eau des tours, de prévoir des mesures d’urgence appropriées, d’examiner les stratégies de communication ainsi que de créer une équipe de soutien à l’intervention lors d’une éclosion de légionellose. [PC]

Sources : Rapport d'enquête publique de la coroner sur 14 décès causés par une éclosion de légionellose

www.coroner.gouv.qc.ca/index.php?id=59&tx_ttnews%5Btt_news%5D=87&cHash=50cff4b77b601be1a4f95a3d79864d8e

Rapport du directeur de santé publique (2012)

www.dspq.qc.ca/documents/RapportLegionellose05122012.pdf