Diarrhée des voyageurs
Prévention

Le principal facteur qui détermine le risque d’être atteint d’une diarrhée du voyageur lors d’un voyage est la destination. La classification actuelle divise le niveau de risque par pays en trois catégories : élevé, modéré ou faible. La distribution varie légèrement selon les sources. Selon le CDC des États-Unis[1], la classification des destinations selon leur risque d’apparition de la diarrhée du voyageur (lors d’un séjour de deux semaines ou plus), est la suivante :

  • Risque élevé (> 20 %) – la plupart de l’Asie, Moyen-Orient, Afrique, Mexique, Amérique Centrale, Amérique du Sud.
  • Risque modéré (10 à 20 %) – Europe de l’Est, Afrique du Sud, certaines iles des Caraïbes.
  • Risque faible (< 10 %) – États-Unis, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande, Japon, Europe du Nord, Europe de l’Ouest.

Les mesures de précautions à l’égard des aliments, de l’eau et des boissons, ainsi que la prescription de médicaments en prophylaxie et en autotraitement de la diarrhée du voyageur devraient être considérées pour les voyages dans les destinations à risque élevé ou modéré.

Pour réduire au minimum le risque de contracter une infection entérique, le lavage des mains à l’eau et au savon ou avec une solution hydroalcoolique demeure la pierre angulaire de la prévention. Cette mesure est relativement simple, mais souvent peu respectée par inadvertance ou par excès de confiance.

Aucun groupe d’aliments ne peut être considéré comme sécuritaire et les sources de toxi-infections alimentaires peuvent être nombreuses, y compris la viande mal cuite, les légumes crus contaminés ou les produits laitiers non pasteurisés. À titre d’exemple, les aliments sont parfois laissés à la température ambiante pendant plusieurs heures, favorisant la prolifération bactérienne, ou peuvent être contaminés par la manutention des aliments ou par l’environnement avant leur consommation.

[1]https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea#4954 

Vaccin

Vaccin contre V. cholerae et contre la diarrhée causée par Escherichia coli entérotoxinogène (ECET-TL)

Le vaccin Dukoral® se présente sous forme de suspension orale. Il est constitué de V. cholerae inactivé et d’une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique non toxique. La protection contre le choléra est spécifique tant pour le biotype que pour le sérotype (V. cholerae O1). Certaines souches d’ECET produisent une entérotoxine thermolabile TL qui est semblable à la sous-unité B de la toxine produite par V. cholerae, ce qui explique la protection croisée conférée par le vaccin. Au Canada, le vaccin Dukoral® est homologué pour la prévention contre le choléra et contre la diarrhée à ETEC produisant l’entérotoxine thermolabile TL  chez les personnes âgées de 2 ans et plus. Le vaccin est sécuritaire et bien toléré.

Une revue de la littérature effectuée entre 1973 et 2008 a montré que lorsqu’un pathogène a pu être identifié, ECET était le pathogène isolé dans environ 30% des cas de diarrhée dans les Caraïbes, l’Amérique latine, l’Afrique et le sous-continent indien, comparé à 7,2 % des isolats en Asie du sud-est, région où le Campylobacter représentait 32,4 % des isolats. Dans d’autres études, la proportion des ECET produisant la toxine TL variait de 5% à 20% des isolats.

Les avantages de ce vaccin pour le voyageur sont limités. La diarrhée du voyageur est en partie évitable par des mesures d’hygiène et des précautions alimentaires. Les épisodes sont, dans la très grande majorité des cas, autolimités et se traitent par réhydratation orale. Puisque la protection conférée par le vaccin contre la diarrhée du voyageur est limitée, la vaccination ne peut remplacer la prescription médicale d’antibiotiques en autotraitement, lorsqu'indiquée. De plus, les voyageurs qui choisiront de recevoir le vaccin ne devront en aucun cas, négliger l’application des mesures d’hygiène et des précautions alimentaires strictes.

Selon les résultats regroupés de trois essais comparatifs randomisés analysés par le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) et selon la revue systématique de Cochrane, la prise du vaccin oral contre le choléra n’a démontré aucun avantage pour prévenir la diarrhée des voyageurs comparé au placebo. Certaines études ayant démontré un bénéfice ont été exclues des analyses parce qu’elles ont été effectuées chez des populations endémiques et non pas chez des voyageurs, d’autres parce que le profil de risque du groupe contrôle (non-vaccinés) était différent de celui du groupe des vaccinés.

Le CCMTMV suggère que le vaccin Dukoral® ne soit pas administré systématiquement aux voyageurs canadiens pour prévenir la diarrhée des voyageurs. Le CCQSV entérine cette position et ne recommande pas l’utilisation systématique du vaccin comme moyen de prévenir la diarrhée du voyageur chez les voyageurs québécois. Si l’on décide d’utiliser ce vaccin chez les personnes à risque élevé de complications de la diarrhée des voyageurs ou chez les personnes qui ne peuvent pas tolérer une indisposition même brève causée par la diarrhée (p. ex. : diplomates, athlètes de haut niveau, gens d’affaires), les limites de la protection offerte par le vaccin devraient leur être expliquées.

Subsalicylate de bismuth

Le subsalicylate de bismuth (Pepto-Bismol®), médicament connu pour être un antisécrétoire efficace dans le traitement de la diarrhée du voyageur, est indiqué également pour la prévenir. C'est la portion «bismuth» du produit qui possède une activité antibactérienne et antivirale.

La prophylaxie de la diarrhée du voyageur à l’aide du subsalicylate de bismuth peut être considérée chez les voyageurs qui acceptent les inconvénients de cette médication (coloration noire de la langue et des selles et posologie en plusieurs doses quotidiennes).

Posologie

La prise de 524 mg (30 mL ou 2 comprimés de 262 mg) quatre fois par jour confère une protection pouvant aller jusqu’à 50 à 65 % (dans une étude contrôlée réalisée au Mexique, l’efficacité diminuait à 40 % lorsque les voyageurs ne prenaient qu’un seul comprimé quatre fois par jour). La chimioprophylaxie n’est pas recommandée au-delà de 3 semaines.

Effets secondaires

Les sels de bismuth peuvent entraîner une « décoloration noirâtre » de la langue et des selles très foncées (ce qui peut entraîner de la confusion avec l'aspect du méléna).

Les autres effets secondaires possibles du subsalicylate de bismuth sont les nausées, la constipation et l’acouphène.

Certaines formulations contiennent des cations bivalents qui peuvent diminuer l’absorption de la doxycycline (prise par certains voyageurs comme prophylaxie contre la malaria). Des interactions sont possibles avec la ciprofloxaxine et la lévofloxaxine.

Contre-indications

Le subsalicylate de bismuth est contre-indiqué durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse, pendant l’allaitement, en présence d’allergie à l’aspirine, chez les personnes souffrant d’insuffisance rénale, de goutte ou chez les personnes qui prennent des anticoagulants, du méthotrexate, du probenecid ou des salicylates pour d’autres raisons.

Le subsalicylate de bismuth n’est pas approuvé chez les nourrissons < 2 ans et est généralement non-recommandé chez les enfants < 12 ans en lien avec un risque accru du syndrome de Reye. En pratique, l’utilisation du subsalicylate de bismuth est efficace mais demeure limitée en raison de la quantité importante de comprimés ou de liquide que le voyageur devra apporter avec lui, de la posologie à quatre fois par jour et du risque de toxicité si la prise excède 3 semaines.

Prophylaxie antibiotique

Les antibiotiques ne sont pas recommandés en prophylaxie de la diarrhée du voyageur.

En règle générale, la diarrhée du voyageur étant une affection spontanément résolutive, une antibioprophylaxie (prise d’antibiotiques continue en prévention) n’est pas recommandée, car elle pourrait exposer le voyageur à des risques supérieurs à la maladie elle-même, soit :

  • un risque accru d’apparition d’effets secondaires lorsque les antibiotiques sont utilisés pour des périodes prolongées (réaction allergique, syndrome de Stevens-Johnson, photosensibilité, candidose vaginale);
  • la contribution au développement de la résistance bactérienne envers l’antibiotique utilisé et l’augmentation du risque d’acquisition de bactéries multirésistantes;
  • le risque de développer une colite à C. difficile;
  • le faux sentiment de sécurité créé chez le voyageur;
  • la non-protection contre des agents pathogènes autres que les bactéries;
  • la perte d’une option thérapeutique en cas de diarrhée aigüe si l’antibiotique le plus efficace est déjà utilisé.

Pour toutes ces raisons, l’utilisation de l’antibioprophylaxie doit demeurer exceptionnelle.

Probiotiques et autres produits naturels

Plusieurs méta-analyses ont évalué l’efficacité clinique des probiotiques dans la prévention ou le traitement de maladies gastro-intestinales, dont le côlon irritable, la diarrhée consécutive à un traitement antibiotique, l’intolérance au lactose, les infections à Clostridium difficile, etc. Cependant, seules quelques études contrôlées randomisées ont vraiment examiné l’utilisation des probiotiques dans la prévention de la diarrhée du voyageur. Parmi les différentes espèces de probiotiques étudiées, plusieurs études démontrent que Saccharomyces boulardii et Lactobacillus rhamnosus GG, semblent les plus prometteuses en ce qui a trait à la prévention de la diarrhée du voyageur et à l’absence d’effets secondaires importants.

Plusieurs de ces études portaient sur un petit nombre de voyageurs. En raison de la variabilité et de la rigueur des devis d’étude, de l’hétérogénéité des voyageurs (origine, destination, type de voyage, comportements), des différents probiotiques utilisés, des doses et de la durée du traitement, il a été impossible d’établir des comparaisons et les données probantes sur les effets prophylactiques des probiotiques sur la diarrhée du voyageur sont limitées (Cumming, Virk). On ne peut donc actuellement recommander l’utilisation à large échelle des probiotiques en prévention.

Dernière modification: 

12 octobre 2018