Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec : résultats 2020-2021

Entre le 1^er avril 2020 et le 31 mars 2021, 2 684 déclarations en lien avec le RDM ont été complétés (par le biais du formulaire AH-223-1 avec section 4-D cochée)¹ . De ce nombre, 2 402 (89 %) ont fait l’objet d’une analyse détaillée RARDM (par le biais du formulaire AH-223-2-RDM) (Figure 1).

Par comparaison à l’année précédente, le nombre d’événements indésirables rapportés en 2020-21 a été réduit de 40 %. Ceci pourrait être principalement expliqué par le délestage massif des activités régulières aux blocs opératoires en lien avec la pandémie de la COVID-19.

Figure 1 - Nombre d’incidents et accidents liés au RDM au Québec, 2018-2019 à 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Parmi les événements rapportés, 90 % étaient des incidents de gravité A ou B, 10 % étaient des accidents sans conséquences sur les usagers de gravité C ou D et un accident dont le niveau de gravité n’a pas été déterminé² (Figure 2).

Figure 2 - Nombre d’incidents et accidents liés au RDM selon l’échelle de gravité, Québec, 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Le nombre d’événements indésirables a fluctué d’un mois à l’autre (Figure 3). L’augmentation observée entre septembre et novembre 2020 reflète la reprise des activités aux blocs opératoires à la fin de l’été. Tandis que le retour au délestage en décembre 2020, suite à la monté des hospitalisations dues à la COVID-19, explique la baisse du nombre d’événements rapportés entre décembre 2020 et février 2021.

Figure 3 - Nombre d’incidents et accidents liés au RDM selon le mois de la survenue de l’événement, Québec, 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

En 2020-21, un peu plus de 32 % des événements indésirables déclarés provenaient du même établissement (Centre hospitalier universitaire de Québec-Université Laval (CHU de Québec - Université Laval) (Tableau 1). À noter que la variation interétablissement du nombre d’événements rapportés pourrait entre autre refléter la variation dans le volume d’activité d’un établissement à l’autre.

Cause principale

La cause principale est la cause directement impliquée dans la survenue de l’événement indésirable. Des bris au niveau des étapes d’emballage et d’assemblage ont été à l’origine de la majorité des événements. Plus précisément, en cas d’incident, la non-conformité au niveau de l’assemblage du plateau, l’absence d’indicateur chimique interne, la non-conformité au niveau de l’étape de nettoyage et un problème d’intégrité du DM étaient à l’origine de 1 379 (64 %) incidents (Figure 4a). Alors que 79 (33 %) accidents étaient dû au recours à la stérilisation rapide (Figure 4b). La proportion d’accidents dus à l’utilisation de ce procédé de stérilisation n’a cessé d’augmenter au fil du temps, passant de 19 % en 2016-2017 à 41 % en 2019-2020 (Figure 5). Bien que la réduction observée au cours de cette année pourrait être le reflet du délestage des activités aux blocs opératoires, elle pourrait aussi être le résultat des efforts entrepris par l’un des établissements les plus affectés par cette pratique, qui a limité la survenue de ces événements par l’achat de nouveaux instruments.

Figure 4a - Nombre d’incidents,  selon la cause principale, Québec, 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Figure 4b - Nombre d’accidents, selon la cause principale, Québec, 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Figure 5 - Nombre et proportion¹ d’accidents dus à la stérilisation rapide, 2016-2017 à 2020-2021

¹la proportion est le nombre d’accidents dus au recours à la stérilisation rapide par rapport au nombre total d’accidents.
Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Causes associées à la survenue des incidents et accidents liés au RDM

Les causes associées sont les facteurs à l’origine de la cause principale des événements indésirables. Elles peuvent découler de l’organisation du travail, de facteurs humains ou de lacunes liées à l’environnement. Il s’agit des causes concomitantes à l’événement indésirable.

En 2020-21, des causes associées ont été rapportées dans plus de 90 % des événements. La grande majorité des événements indésirables rapportés ont été liés à des facteurs d’organisation de travail. Parmi elles, des lacunes de procédure, de politiques ou de protocoles et une distraction du personnel ont été notées dans le cas de près de 60 % des incidents (Figure 6). Alors qu’en cas d’accident, des lacunes de procédures, de politiques et de protocoles et la non disponibilité de DM ont été rapportés dans le cas de 47 % des événements (Figure 6). Les événements indésirables ont moins souvent été associés au manque de connaissance ou à un défaut de compétence des professionnels, à un manque d’encadrement, ou de communication au sein des équipes.

Figure 6 - Nombre d’incidents et d'accidents liés au RDM selon les causes associées, Québec, 2020-2021

Conséquences sur les usagers

En 2020-2021, l’ensemble des accidents rapportés étaient de gravité C ou D, n’impliquant pas de conséquences sur les usagers.

Conséquences sur l’établissement

Une bonne proportion des événements indésirables (16 %) ont eu un impact sur l’établissement, en particulier d’ordre financier (Figure 7a). La démotivation des employés et dans certains cas, l’absentéisme ont également été rapportés (Figure 7b).

Figure 7a - Impact des incidents et accidents sur l’établissement, Québec, 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Figure 7b - Impact des incidents et accidents sur le personnel, Québec, 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Des mesures pour prévenir la récidive des événements indésirables ont été rapportées suite à 84 % des événements. Comme pour les années précédentes, la formation du personnel demeure la principale mesure rapportée, particulièrement en cas d’incident (72 %) (Figure 8). Alors qu’en cas d’accident, la formation du personnel, suivie par l’achat de nouveaux instruments étaient les principales mesures considérées par les établissements (Figure 8). Bien que des lacunes de procédure, de politiques ou de protocoles soient les facteurs les plus associés à la survenu des événements indésirables, peu de mesures pour élaborer ou mettre à jour une procédure, politique ou protocole ont été rapportés.

Toutefois, bien que les établissements soient tenus de mettre en place des plans d’action pour prévenir la récidive de leurs événements indésirables les plus fréquents, les informations rapportées au RARDM ne permettent pas de confirmer si ces mesures ont été appliquées ou non sur le terrain. Ainsi, il est difficile de connaitre l’impact de ces mesures sur l’évolution du nombre des événements indésirables.

Figure 8 - Principales mesures préventives rapportées en cas d’incidents et d’accidents, Québec, 2020-2021

Source : Système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS), données extraites le 17 juin 2021.

Bien que la réduction dans le nombre d’événements indésirables rapportés en 2020-21 soit principalement due au délestage des activités du bloc opératoire, une sous-déclaration des événements est fort probable et constitue un problème important qui est dû à plusieurs facteurs dont le manque de temps et une charge élevée de travail. La pandémie de la COVID-19 est venue accentuer ce problème au cours des deux dernières années.

La stérilisation rapide a occasionné 33 % des accidents. Malgré que cette proportion a baissé au cours de cette année, les efforts pour assurer un meilleur équilibre entre le volume chirurgical et la disponibilité de DM - avec un facteur de sécurité - devraient être poursuivis afin de réduire l’occurrence de ces événements.