Lorsque le soutien reçu et l’utilisation de méthodes non pharmacologiques ne suffisent plus à la femme pour gérer les sensations et la douleur, l’utilisation des méthodes pharmacologiques peut être indiquée. Le recours à de telles méthodes ne doit toutefois pas viser à éliminer totalement la douleur, mais plutôt à la rendre tolérable.
Rappelons que la douleur joue un rôle important dans le processus physiologique de l’accouchement : elle stimule la sécrétion des endorphines et envoie des messages sur la progression du travail, ce qui peut amener la femme à se mouvoir de façon à favoriser le bon déroulement de celui-ci et de l’accouchement. Les méthodes pharmacologiques doivent donc être utilisées dans le but de diminuer la douleur de façon à pouvoir « travailler » avec elle, tout en laissant la place à un certain inconfort nécessaire à la progression de l’accouchement.
Les méthodes pharmacologiques agissent sur la composante physiologique de la douleur; elles contribuent à en réduire l’intensité. Puisqu’elles n’influent pas sur la composante psychologique, il est important de maintenir le soutien apporté à la femme ainsi que l’utilisation des méthodes non pharmacologiques.
Il existe différentes méthodes pharmacologiques de soulagement de la douleur durant le travail. La présente section en présente quatre :
- l’analgésie péridurale;
- l’utilisation de narcotiques (opioïdes);
- l’utilisation de protoxyde d’azote (oxyde nitreux);
- le bloc du nerf pudendal (ou nerf honteux).
Chacune des méthodes comporte des avantages et des inconvénients. L’ordre de présentation des méthodes dans le texte ne correspond pas à la préférence qui devrait leur être accordée pendant le travail et l’accouchement. Toutefois, il faut donner de l’information aux femmes sur les méthodes pharmacologiques disponibles et discuter des autres moyens à leur disposition permet d’établir avec elles des objectifs réalistes et de favoriser le bon déroulement de l’accouchement33,118.
Il est aussi important de souligner l’importance du soutien continu de la patiente, quelle que soit la méthode de gestion de la douleur utilisée puisqu’il est désormais reconnu et démontré qu’un soutien inadéquat est associé à une cascade d’interventions obstétricales119 qui ne sont pas sans conséquence pour la mère et l’enfant à naître.
L’analgésie péridurale
Une péridurale (communément appelée épidurale) est un mode d’analgésie qui diminue l’intensité de la douleur du travail et de l’accouchement. L’analgésie péridurale peut procurer un soulagement efficace de la douleur pendant tous les stades du travail et de l’accouchement. Elle est administrée exclusivement par les anesthésistes, dans les centres hospitaliers. L’analgésie péridurale fait partie des techniques dites neuraxiales utilisées pour le soulagement de la douleur liée à l’accouchement, au même titre que la rachianalgésie et la technique combinée. Cette section traitera plus particulièrement de la péridurale, qui est la technique la plus souvent utilisée.
La procédure
Afin de prévenir la déshydratation et l’hypotension, une perfusion de soluté est installée avant le début de l’intervention. L’anesthésiologiste révise le dossier médical, recueille les renseignements pertinents et obtient le consentement de la femme en travail après lui avoir expliqué la technique et les risques qui y sont associés.
Pour la pose du cathéter et l’administration de la péridurale, la femme doit se positionner afin d’arrondir ou de courber son dos de manière à faire ressortir les vertèbres de la région lombaire situées dans le bas du dos (dos rond de chat). La femme peut s’asseoir sur le bord du lit ou se coucher sur le côté avec les jambes fléchies et le dos voûté. Pendant une courte période, au moment de l’insertion de l’aiguille, elle ne doit pas bouger. L’infirmière peut la soutenir et l’informer au fur et à mesure du déroulement de l’intervention.
Après avoir gelé la peau avec un anesthésique local, la lidocaïne, l’anesthésiste insère une aiguille entre les vertèbres dans l’espace péridural. Il est à noter qu’à l’endroit où l’on insère l’aiguille, il est impossible de piquer dans la moelle épinière puisque celle-ci se termine plus haut dans la colonne. Un tube souple de plastique est inséré à l’intérieur de la cavité de l’aiguille, qui sera retirée une fois le tube en place. Ce tube (cathéter) est relié à une pompe qui infuse de façon continue la solution médicamenteuse tout au long du travail. Le tube est solidement fixé au dos jusqu’à l’épaule à l’aide d’un diachylon.
L’administration d’une analgésie péridurale ne constitue pas une indication de monitorage fœtal électronique. Il est recommandé de poursuivre la surveillance fœtale par auscultation intermittente.
Deux méthodes d’administration
Deux méthodes d’administration sont utilisées actuellement par voie péridurale pendant le travail : l’injection en perfusion continue, avec bolus au besoin, et l’analgésie péridurale contrôlée par la patiente (APCP).
Dans le cas de l’injection en perfusion continue, l’utilisation de la pompe de perfusion permet une administration stable de la solution médicamenteuse. Si le niveau d’inconfort devient intolérable malgré la perfusion, un bolus supplémentaire de médicaments peut être administré à la patiente. Comme il peut survenir des effets secondaires, il est nécessaire d’exercer une surveillance régulière jusqu’à l’arrêt de la perfusion péridurale.
L’utilisation de l’APCP présente certains avantages. Elle permet une adaptation des doses en fonction des besoins de la femme ainsi qu’une diminution du risque de surdosage et donc des effets secondaires. Une sensation accrue d’autonomie est notée par rapport à la perfusion continue seule. De plus, il y a moins de manipulations sur la ligne de perfusion, ce qui diminue les risques d’erreur; seule la surveillance régulière reste de mise. Avec une APCP, le soulagement de la douleur et la satisfaction maternelle sont comparables aux effets obtenus par une perfusion continue120,121.
Dosage et choix des médicaments
On utilise un mélange de médicaments comprenant un anesthésique local et un opioïde, tous deux utilisés en faible concentration de manière à limiter les effets secondaires. Le choix des médicaments ainsi que les dosages peuvent varier selon les centres hospitaliers.
Mobilité lors de la péridurale
Il a été établi que lorsque les femmes continuent à se lever et à bouger pendant le travail de l’accouchement, cela entraîne une diminution de la durée du premier stade du travail, du taux d’analgésie péridurale utilisé et du taux de césariennes47. Généralement, en cas d’analgésie péridurale, la position couchée est préconisée et il est recommandé d’utiliser la technique de la roulade pour maintenir un certain degré de mobilité.
La péridurale avec minimisation du bloc moteur (dite ambulatoire) est un mode d’administration où une faible dose de médicaments est injectée permettant de conserver une mobilité relative pouvant permettre la marche. Elle est faite de manière à entraîner le moins d’impact possible sur la mobilité et le moins d’hypotension possible. Pour le moment, les données de la littérature démontrent un taux plus élevé de satisfaction des femmes par rapport à leur accouchement et une diminution de l’incidence de rétention urinaire nécessitant un cathétérisme vésical lorsque ce type d’analgésie est comparé à la péridurale conventionnelle122-125. En ce qui concerne la durée du travail et le taux de césariennes, l’influence bénéfique de l’analgésie ambulatoire n’est pas scientifiquement démontrée126.
Il convient de noter que cette technique n’est pas offerte dans tous les centres hospitaliers québécois.
Moment opportun pour offrir la péridurale
La péridurale devrait être administrée en fonction de l’évolution du travail, des conditions médicales et des préférences de la femme. Elle peut par exemple être administrée dans le cas où la femme est épuisée ou en souffrance, ou lorsque le travail n’avance pas. La péridurale est préconisée d’emblée dans certaines conditions cliniques où son utilisation fait partie du plan de traitement127.
Un soutien insuffisant durant le travail augmente le risque de recevoir une péridurale, notamment chez la femme qui avait choisi initialement de ne pas y avoir recours 33,34,128.
Début et durée d’action de la péridurale
L’effet de la péridurale peut prendre de 10 à 20 minutes avant de se manifester. En général, l’analgésie péridurale est poursuivie pendant tout le travail jusqu’à l’accouchement. En cas de césarienne, l’anesthésie peut se faire en utilisant le cathéter péridural déjà en place.
Effets secondaires et conséquences possibles pour la mère
La péridurale est une intervention généralement sécuritaire, mais elle est associée à un certain nombre d’effets secondaires et, plus rarement, à certaines complications. Ses effets secondaires possibles sont généralement transitoires et sans gravité :
- chute passagère de la tension artérielle maternelle;
- nausées, vomissements;
- démangeaisons;
- difficulté à uriner, entraînant la nécessité de vider la vessie par l’insertion, au besoin, d’un cathéter urinaire;
- étourdissements;
- hyperthermie maternelle[1] pouvant entraîner l’utilisation d’antibiotiques;
- douleurs au point de ponction dans le dos qui peuvent durer quelques jours;
- engourdissements des jambes et difficulté à les bouger;
- frissons.
[1] Hyperthermie maternelle : le lien entre la péridurale et l’hyperthermie maternelle demeure inexpliqué, mais dans cette situation il faut veiller à faire diminuer la température de la mère, chercher une source d’infection et, le cas échéant, la traiter 129.
Complications maternelles
La complication la plus fréquente de la péridurale demeure l’analgésie inadéquate. Ainsi, on note un taux d’échec de 2 à 5 % et un taux insatisfaisant d’analgésie de l’ordre de 10 à 15 %130,131. Dans le cas d’une analgésie incomplète, il est possible de remédier à la situation, mais, dans certains cas, la seule manière d’obtenir une analgésie adéquate est de répéter la technique péridurale. Il est important que les femmes soient informées de cette possibilité et préparées à y faire face, le cas échéant.
Une ponction accidentelle de la dure-mère peut compliquer la procédure dans 1 à 2 % des cas et causer une céphalée positionnelle pouvant durer quelques jours. Parmi les autres complications, il y a l’injection intraveineuse accidentelle pouvant provoquer des effets maternels (1:5000 à 1 :9000), l’injection sous-arachnoïdienne accidentelle causant une dépression respiratoire et un bloc sensitif et moteur haut (1:1400 à 1 :4500), un déficit neurologique temporaire ou permanent à la suite d’un trauma neural direct, et un hématome ou un abcès épidural (1:200 000)132-134. Il est aussi à noter que l’on observe près de 1 % de déficits neurologiques périphériques attribuables à l’étirement ou à la compression d’un nerf pendant l’accouchement et non à la péridurale 135.
Conséquences possibles sur le travail
La péridurale peut entraîner certains effets non désirés sur le déroulement du travail et de l’accouchement et augmenter les risques d’interventions136,137. L’impact de la péridurale sur la sécrétion des hormones nécessaires au déroulement de l’accouchement ainsi que l’utilisation de concentrations élevées d’anesthésique local font partie des explications proposées pour expliquer ces effets néfastes.
Les effets non désirés de la péridurale sur le déroulement du travail et de l’accouchement incluent un allongement modeste du second stade du travail ainsi qu’une hausse du taux d’accouchements instrumentalisés (ventouse et forceps), particulièrement lorsque des solutions plus concentrées d’anesthésique local sont utilisées138. L’utilisation de perfusions péridurales diluées est encouragée pour diminuer ces répercussions possibles sur le travail139.
Une plus grande utilisation d’ocytocine a été liée à l’utilisation de la péridurale, mais atteint tout juste une valeur statistiquement significative dans une méta-analyse qui combine les résultats de plusieurs études138.
Un taux plus élevé de césariennes pour détresse fœtale a aussi été rapporté lors de l‘analyse d’études sur le sujet. L’augmentation notée atteint tout juste le niveau statistiquement significatif et ne représente qu’une très faible augmentation du taux de césariennes. Il convient aussi de noter que les concentrations d’anesthésique local utilisées ne correspondent plus à la pratique moderne de l’anesthésie obstétricale134.
Ces dernières années, des données concernant un taux d’initiation de l’allaitement et une durée de la période d’allaitement diminués chez les femmes recevant une analgésie pendant le travail ont été publiées. Cependant, des études plus rigoureuses sur l’ensemble des facteurs en jeu devront être menées afin de répondre adéquatement à cette question140.
Il a été démontré que l’utilisation de la péridurale, même tôt durant le travail actif alors que la patiente est souffrante, n’est pas associée à une prolongation de la durée du premier stade ni à une augmentation du taux de césariennes par rapport à son utilisation plus tardivement pendant le travail141,142. Enfin, la péridurale n’a pas d’effet sur le taux de césariennes141,142.
Effets secondaires et conséquences pour le fœtus
Les effets sur le fœtus et le nouveau-né sont possibles et peuvent se produire de deux façons : soit par l’absorption intraveineuse des médicaments utilisés, soit par l’effet de la péridurale sur l’état de la mère (par exemple, une baisse marquée de la tension artérielle) qui pourrait affecter le fœtus. En raison de l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles de médicaments, il n’y a que peu ou pas d’effet résultant de l’absorption intraveineuse pour le fœtus. Par contre, si la mère a des effets secondaires marqués ou une complication grave, il peut y avoir des répercussions sur le bien-être du bébé.
L’un des effets les plus souvent observés est le ralentissement de la fréquence cardiaque fœtale attribuable à une augmentation du tonus utérin. Cette bradycardie est habituellement transitoire et sans conséquence et répond aux manœuvres favorisant une augmentation de la perfusion placentaire (positionnement maternel, arrêt de l’ocytocine, traitement de l’hypotension, stimulation fœtale et tocolytique). Par contre, si elle se prolonge, on peut avoir à procéder à l’accouchement plus rapidement.
Poussées retardées sous péridurale
Les femmes sous péridurale peuvent ressentir une moins grande envie de pousser. La technique de poussée retardée consiste à retarder le moment de pousser jusqu’à ce que la tête du bébé soit à la vulve ou jusqu’à ce que la femme ressente, malgré la péridurale, un fort besoin de pousser. Cette technique est encouragée afin de raccourcir la durée des efforts expulsifs et d’augmenter leur efficacité. La technique de la poussée retardée à dilatation complète lors d’une péridurale a pour effet de favoriser l’accouchement vaginal spontané. Elle diminue aussi les risques d’utilisation de forceps de rotation143, ainsi que les risques de traumatismes au périnée.
Contre-indications à l’administration de la péridurale
Le recours à la péridurale est contre-indiqué dans les circonstances suivantes :
- troubles de la coagulation et diminution des plaquettes sanguines;
- hémorragie intrapartum avec hypovolémie non corrigée;
- infection au dos;
- hypertension intracrânienne;
- incapacité à localiser l’espace péridural;
- impossibilité pour la femme de ne pas bouger pendant la procédure d’injection;
- manque de temps pour administrer la péridurale de façon sécuritaire (accouchement imminent ou d’urgence).
À noter que le tatouage n’est pas une contre-indication pour la péridurale.
L’utilisation de narcotiques
Les narcotiques (opioïdes) sont principalement utilisés lorsque la péridurale n’est pas une option possible. Il peut aussi arriver qu’un anesthésiste ne soit pas disponible ou que la péridurale soit inefficace et ne procure pas le soulagement escompté. De plus, certaines femmes ne désirent pas recevoir de péridurale.
Différentes options sont offertes, comme la morphine ou le fentanyl, et sont préférables à d’autres narcotiques comme la mépéridine (Demerol), qui est susceptible de se retrouver chez le nouveau-né jusqu’à 90 heures après l’administration à la mère. Les narcotiques sont injectés par voie intramusculaire ou sous-cutanée. On peut aussi avoir recours à des bolus intraveineux répétitifs ayant un effet plus rapide. Les bolus peuvent être autoadministrés par la femme à l’aide d’une pompe qu’elle commande (analgésie contrôlée par la patiente, ACP) ou par le personnel jusqu’à l’accouchement. Dans ces cas, le rémifentanil et le fentanyl sont les narcotiques les plus souvent utilisés. Le recours à l’ACP doit se faire en utilisant un protocole d’administration hospitalier spécifiant les modalités de l’administration ainsi que le niveau de surveillance maternelle. Dans le cas d’administration d’un opioïde à la mère, un suivi pour le nouveau-né doit aussi être prévu selon son état à la naissance et le moment de l’administration de l’analgésique à la mère.
L’administration de narcotiques comporte plusieurs désavantages.
Chez la mère :
- nausées et vomissements;
- prurit;
- hypoventilation;
- soulagement incomplet de la douleur;
- étourdissements, somnolence;
- dysphorie, sentiment de perte de contrôle.
Chez le nouveau-né :
- dépression respiratoire à la naissance;
- effets sur le comportement, telle la diminution de la réactivité et du réflexe de tétée132,134;
- initiation de l’allaitement retardée et durée de l’allaitement raccourcie.
Ces effets chez le bébé sont particulièrement à surveiller en cas d’administration d’un opioïde à la mère dans les deux heures précédant la naissance.
L’utilisation de protoxyde d’azote (oxyde nitreux)
Le protoxyde d’azote est un gaz volatil appelé gaz hilarant qui procure des effets analgésiques légers. Il est utilisé en association avec de l’oxygène, le mélange le plus populaire étant le Nitronox (50 % de protoxyde d’azote et 50 % d’oxygène). C’est une forme d’analgésique qui agit très rapidement et qui s’élimine tout aussi rapidement. Le protoxyde d’azote est autoadministré à l’aide d’un masque facial. Afin de s’assurer d’un effet optimal, la femme doit commencer à respirer dans le masque dès le début de la contraction et enlever le masque à la fin de la contraction.
Le protoxyde d’azote est utile dans le cas où la femme a réussi à gérer la douleur jusqu’à la phase de transition (7 ou 8 cm) et qu’elle a ensuite besoin d’une certaine forme d’analgésie pendant une brève période. Le gaz réduit généralement la douleur après deux ou trois inspirations profondes. L’effet disparaît au bout de quelques minutes.
Le protoxyde d’azote ne devrait être utilisé que pour de courtes périodes. Parmi les effets secondaires rapportés, on compte des nausées, des vomissements et des étourdissements128.
Le protoxyde d’azote est sécuritaire et ne cause pas de somnolence chez le bébé127. Si un bébé présente une dépression respiratoire à la naissance pour d’autres raisons, il faut stimuler sa respiration et lui procurer une assistance respiratoire au besoin, de façon à s’assurer de l’élimination rapide du protoxyde d’azote. Il faut noter qu’il existe certaines préoccupations concernant l’exposition du personnel à de faibles concentrations du gaz expiré par la femme en travail bien qu’aucun effet néfaste n’ait été rapporté dans ce contexte144.
Le bloc du nerf pudendal (ou nerf honteux)
Le bloc du nerf pudendal sert à l’analgésie du périnée durant le deuxième stade du travail. Il s’agit d’une injection locale d’un produit anesthésiant dans le vagin, près du plan médian de l’épine ischiatique de chaque côté du bassin. L’effet se fait généralement sentir en trois ou quatre minutes. Le taux de succès de ce bloc est de 50 à 80 %145,146. Les complications maternelles comprennent la toxicité à l’anesthésique local utilisé par injection intravasculaire accidentelle, un hématome, une lacération vaginale et l’infection. Cette technique est contre-indiquée s’il y a présence d’un trouble de la coagulation en raison d’un risque d’hématome.
Cette forme d’analgésie peut être envisagée quand d’autres types d’analgésie régionale n’ont pu être utilisés ou ont été inefficaces. Elle peut être particulièrement indiquée dans le cas d’accouchements instrumentalisés ou d’une réparation extensive du périnée.