Rage

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La rage est une maladie fatale, qui se transmet principalement par exposition à de la salive à la suite d'une morsure d'un mammifère domestique ou sauvage infecté. Selon le pays et la région où a eu lieu l'exposition, différents mammifères sont à risque d'être infectés par le virus de la rage. Le chien, la chauve-souris, le raton laveur, le renard, la moufette, le chat et le singe sont les animaux les plus fréquemment impliqués dans la transmission à l'humain.

Agent causal et transmission

La rage est une maladie fatale, causée par un virus du genre Lyssavirus. Sa transmission se fait principalement par exposition à de la salive à la suite d'une morsure d'un mammifère domestique ou sauvage infecté. Il existe plusieurs espèces de lyssavirus, la principale étant le virus classique de la rage (RABV). Les autres espèces de lyssavirus sont associées surtout aux chauves-souris. Seuls les mammifères peuvent transmettre la rage. Selon le pays et la région où a eu lieu l'exposition, différents mammifères sont à risque d'être infectés par le virus de la rage. Le chien, la chauve-souris, le raton laveur, le renard, la moufette, le chat et le singe sont les animaux les plus fréquemment impliqués dans la transmission du virus à l'humain.

Exposition significative

Les expositions significatives qui représentent un risque d'acquisition de la rage sont les suivantes : une morsure, une griffure, ou un contact de la salive ou du liquide céphalorachidien (LCR) d'un mammifère potentiellement rabique avec une plaie fraîche (ayant saigné ou suinté depuis moins de 24 heures) ou avec une muqueuse.

Pour la chauve-souris, la morsure ou la griffure étant beaucoup plus difficile à objectiver, il n'est pas nécessaire d'en retrouver l'évidence sur la peau de la personne exposée pour suspecter qu'une exposition significative a eu lieu. Les deux conditions suivantes doivent être respectées :

  • Qu'un contact physique ait eu lieu avec la chauve-souris;
    ET
  • Qu'une exposition significative ne puisse être exclue.

Tableau clinique

L'incubation de la rage humaine est en moyenne de 8 à 13 semaines, mais s'étend de 9 jours à 1 an. Des cas anecdotiques ont été rapportés plusieurs années après l'exposition présumée. Les soins de plaie et la prophylaxie postexposition sont les interventions qui permettent de prévenir la maladie. Ce virus neurotrope causant une encéphalite incurable, après l'apparition des symptômes il est déjà trop tard; le décès est inévitable dans 100 % des cas. Les symptômes sont la fièvre, les céphalées, l'excitabilité, les hallucinations, les spasmes musculaires, les convulsions et le délire. Le décès survient dans les quelques jours qui suivent l'apparition des symptômes. Pour plus d'information sur les symptômes de la maladie, consulter le site du Gouvernement du Canada.

Épidémiologie et risques en voyage

Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), on estime que mondialement, plus de 59 000 personnes meurent annuellement de la rage, dont 50 % sont des enfants de moins de 15 ans. Ces décès surviennent surtout dans les pays en développement.

Les morsures qui mettent le plus souvent le voyageur à risque sont celles des chiens. Selon l'OMS, plus de 90 % des morsures et 99 % des cas de rage humaine sont consécutifs à une exposition à un chien.

Définition des termes dans les Recommandations par pays

Niveaux de risque par pays

Dans la section Recommandations par pays, les niveaux de risque fournis sont basés sur les données des CDC des États-Unis.

Il est important de noter que la définition des CDC des niveaux de risque par pays s'applique dans un contexte de voyages internationaux. Elle est différente de celle utilisée par l'INSPQ pour les expositions dans les différentes régions du Québec.

Disponibilités des vaccins et des immunoglobulines pour la prophylaxie postexposition à l'étranger

Dans les Recommandations par pays, le Guide spécifie la disponibilité des vaccins et celle des immunoglobulines (RIg) antirabiques de qualité pour le voyageur qui consulte pour une prophylaxie postexposition (PPE) antirabique dans le pays en question. Le Guide utilise les critères et les données des CDC des États-Unis :

  • Disponible : disponible en moins de 48 h dans la majorité des régions du pays;
  • Disponibilité limitée : disponible en moins de 48 h dans les grands centres urbains seulement;
  • Pas facilement disponible : pas facilement disponible en moins de 48 h dans la majorité des régions du pays. 

Groupes particuliers

La notion de groupes particuliers de voyageurs susceptibles d'être exposés est définie dans le tableau suivant.  

Tableau – Définitions des groupes particuliers selon l’exposition animale potentielle

 Exposition animale potentielleGroupes particuliers
AChauves-souris
  • Visite de grottes, spéléologie;
  • Travail à l’étranger à titre de vétérinaire, animalier, agent de conservation de la faune.
BMammifères sauvages
  • Travail à l’étranger à titre de vétérinaire, animalier, agent de conservation de la faune;
  • Activités prévues se déroulant en bonne partie à l’extérieur (ex. : cyclisme, randonnée pédestre, camping, travail à l’extérieur ou auprès des animaux, etc.);
  • Séjour prolongé (plusieurs mois) ou à répétition;
  • Enfants qui sont trop jeunes pour comprendre qu’ils doivent éviter le contact avec des animaux ou pour signaler qu’ils ont été mordus.
CMammifères domestiques (chiens errants surtout)

Éléments mentionnés dans la ligne précédente (B), auxquels s’ajoute :

  • Promenades extérieures dans les villes, les villages ou à la campagne.

Prévention et immunisation

Pour trouver les conseils préventifs en lien avec la rage, veuillez consulter le site d'information du Gouvernement du Québec.

Vaccination préexposition

Décision de vaccination préexposition en lien avec le voyage :

  1. Vérifier le statut vaccinal du voyageur :
    1. Si le voyageur a reçu une vaccination complète en pré ou en postexposition selon le Protocole d'immunisation du Québec (PIQ) :
      • S'il court un risque persistant d'exposition occulte (non détectable) (par exemple : spéléologue, vétérinaire) : effectuer une recherche d'anticorps et si le titre d'anticorps est inférieur à 0,5 Ul/mL, administrer 1 dose additionnelle de vaccin. Voir le PIQ pour les détails sur la recherche d'anticorps antirabiques et la vaccination.
      • S'il ne court pas de risque persistant d'exposition occulte : pas de vaccination préexposition.
    2. Si le voyageur n'est pas vacciné :
      • Vérifier la catégorie de risque de rage animale selon le pays visité, dans les Recommandations par pays – section rage;
      • S'enquérir des activités prévues en voyage pour établir le niveau de risque d'exposition à des mammifères potentiellement rabiques;
      • Vérifier la disponibilité des RIg et des vaccins dans le pays visité, en consultant les Recommandations par pays – section rage;
      • Proposer la vaccination préexposition au besoin.
  2. Faire l'enseignement sur les étapes à suivre pour le voyageur en cas de morsure ou d'égratignure. 

Recommandations de vaccination préexposition selon la catégorie de risque du pays visité

  • Risque très faible : Aucune recommandation de vaccination préexposition.
  • Risque faible : La vaccination préexposition peut être envisagée pour les groupes particuliers de voyageurs qui seront probablement exposés à des chauves-souris (voir ligne A du tableau).
  • Risque modéré : La vaccination préexposition peut être envisagée pour les groupes particuliers de voyageurs qui seront probablement exposés à des chauves-souris ou à des mammifères sauvages (voir lignes A et B du tableau).
  • Risque élevé : La vaccination préexposition peut être envisagée pour les groupes particuliers de voyageurs susceptibles d'être exposés à des chauves-souris, à des mammifères sauvages ou à des mammifères domestiques, en particulier les chiens errants (voir lignes A, B et C du tableau).

Certains pays ont un risque indéterminé. Cela indique que plusieurs données sont manquantes. Une recommandation ne peut être émise.

La vaccination en préexposition n'élimine pas la nécessité d'une vaccination en postexposition mais la simplifie, car on réduit le nombre de doses de vaccin nécessaires et on évite l'administration d'immunoglobulines qui sont souvent plus difficiles à obtenir. Noter l'exception chez la personne immunosupprimée qui aura besoin d'immunoglobulines en postexposition même si elle a reçu une vaccination en préexposition. 

Prophylaxie postexposition

Étapes à suivre par le voyageur en cas de morsure ou d'égratignure :

  1. Nettoyer la plaie à l'eau et au savon pendant 10 à 15 minutes.
  2. Appliquer un agent virucide (exemples : proviodine iodée 10 %, iode en teinture ou en solution aqueuse, éthanol 70 %, gluconate de chlorhexidine 2 %), et ce, même si l'incident est survenu depuis quelques heures. L'application du virucide ne doit pas remplacer le savonnage, étape la plus efficace pour éliminer le virus.
  3. Consulter un professionnel de la santé le plus rapidement possible, idéalement dans un délai de moins de 24 heures.
  4. Recevoir l'immunisation (immunoglobulines et/ou vaccins) contre la rage selon l'évaluation du professionnel de la santé.
  5. Au retour de voyage, faire l'objet d'une consultation auprès d'un professionnel de la santé qualifié pour faire l'évaluation, même si l'exposition s'est produite il y a plusieurs mois. 

Immunisation postexposition

La prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage comprend l'immunisation de la personne exposée à l'aide de vaccins contre la rage, associés ou non à des immunoglobulines antirabiques.

La PPE est recommandée à la suite d'une exposition significative à un mammifère, survenue à l'étranger, sauf pour les situations suivantes :

  • Exposition à un petit rongeur (comme les écureuils, hamsters, cobayes, gerbilles, tamias, rats, souris ou autres rongeurs de même taille) ou à un lagomorphe (lapins, lièvres et pikas). Ces mammifères ne sont presque jamais infectés par la rage. Jusqu'à ce jour, aucun cas de rage humaine dû à une morsure de rongeur n'a été signalé[2]. Par conséquent, une PPE est rarement indiquée à la suite d'une exposition significative à ces mammifères. On doit envisager la PPE uniquement si, au moment de l'exposition, l'animal s'est comporté de façon inhabituelle ou présentait des signes de rage[3].
    • Comportement inhabituel : Par exemple, l'animal attaque la personne sans avoir été provoqué. Notons qu'une morsure n'est pas considérée comme un comportement inhabituel lorsque l'animal mange, se fait toucher ou pendant toute autre interaction initiée par la personne[4].
    • Signes de rage : Par exemple, l'animal présente de la léthargie, de l'hypersalivation, une démarche chancelante ou une paralysie.
      Au besoin, une opinion sur la situation peut être obtenue en communiquant avec le vétérinaire du Ministère de l'Environnement, de la Lutte contre les changements climatiques, de la Faune et des Parcs (MELCCFP)[5], au 1-877-346-6763.
  • Exposition à un animal domestique de compagnie (chien, chat ou furet), dans un pays à risque faible ou très faible, qui ne présente pas de symptômes de rage et qui est dans l'impossibilité d'avoir été exposé à un animal rabique. Par exemple, l'animal n'a jamais été laissé à l'extérieur sans surveillance durant les six derniers mois et aucune blessure n'a été notée chez l'animal durant les six derniers mois. L'intervenant peut ne pas proposer de PPE si le risque de rage chez l'animal est jugé nul ou minime; 

Se référer au Protocole d'Immunisation du Québec (PIQ) concernant l'administration des immunoglobulines et des vaccins contre la rage.  

Considérations particulières pour les morsures de singes

Outre la rage, la morsure d'un singe macaque est susceptible de transmettre le virus herpès B (herpès simien). Une PPE contre cette infection virale est disponible. Ce risque serait moindre à la suite d'une morsure par d'autres types de primates non humains. Néanmoins, une exposition significative (morsure, griffure, etc.) par un primate non humain doit faire rapidement l'objet d'une consultation en infectiologie, car dans la plupart des cas l'espèce de primate ne peut pas être identifiée. Pour plus d'informations sur le sujet, vous référer au document Situation, orientation et guide d'intervention à la suite d'une exposition à risque avec un primate non humain. 

Références

Mise à jour 2024

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Destinations.
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Global Rabies: What You Should Know. 2023.
  3. Ma X, Monroe BP, Cleaton JM, Orciari LA, Gigante CM, Kirby JD, et al. Public Veterinary Medicine: Public Health: Rabies surveillance in the United States during 2018. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2020;256(2).
  4. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Protocole d'immunisation du Québec (PIQ).
  5. Organisation mondiale de la Santé. Epidemiology and burden of disease - Rabies.
  6. Organisation mondiale de la Santé. Rabies.
  7. Organisation mondiale de la Santé. Frequently asked questions about rabies for Clinicians. 2018.
  8. Organisation mondiale de la Santé. WHO expert consultation on rabies: third report. 2018. 183 p.
  9. Organisation mondiale de la santé animale. Rage.
  10. Organisation mondiale de la santé animale. Situation de la maladie.
  11. Organisation mondiale de la santé animale. Rabies - Technical disease card. 2014.
  12. Rao AK, Briggs D, Moore SM, Whitehill F, Campos-Outcalt D, Morgan RL, et al. Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(18):619‑27. 

Mises à jour antérieures

  1. Agence de la santé publique du Canada. Déclaration relative aux voyageurs et au vaccin contre la rage. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2002;28(DCC-4).
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies. Dans: CDC Yellow Book 2014. 2013.
  3. Children's Hospital Boston. HealthMap.
  4. Keystone JS, Kozarsky PE, Connor BA, Nothdurft HD, Mendelson M, Leder K. Travel Medicine. 4e édition. 2018.
  5. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Guide d'intervention visant la prévention de la rage humaine. 2012.
  6. Orenstein WA, Offit PA, Plotkin SA. Vaccines. 5e édition. 2008.
  7. Organisation mondiale de la Santé. WHO Recommended Strategies for the Prevention and Control of Communicable Diseases. 2001.
  8. Organisation mondiale de la Santé. Vaccins antirabiques : note d'information de l'OMS. Relevé épidémiologique hebdomadaire. 2010;85(32):309‑20.
  9. WHO Collaborating Centre for Rabies Surveillance & Research. Rabies - Bulletin - Europe. 

Auteurs
Comité consultatif québécois sur la santé des voyageurs

Collaborateurs
Karl Forest-Bérard, Secrétariat général
Alejandra Irace-Cima, Direction des risques biologiques

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