Tuberculose

Agent causal

La tuberculose (TB) est une maladie contagieuse endémique dans plusieurs pays du monde. Elle est causée par une bactérie du complexe Mycobacterium tuberculosis. Ce dernier comprend les sous-espèces suivantes : Mycobacterium tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. microti et M. pinnipedii. 

Transmission

Une personne atteinte d’une tuberculose active peut transmettre l’infection si elle est atteinte de la forme contagieuse de la maladie, soit la TB pulmonaire ou respiratoire (inclut la TB laryngée ou des sinus). La transmission se fait par voie aérienne. Lorsqu’elle respire, parle, chante, tousse ou éternue, la personne atteinte expulse des microgouttelettes (1 à 5 mm) contenant des bactéries, lesquelles restent en suspension dans l’air pendant plusieurs minutes, voire quelques heures. Une autre personne qui respire le même air peut alors devenir infectée par la bactérie.

Généralement, la transmission de la TB nécessite des expositions prolongées ou répétées (cumul de plusieurs dizaines d’heures). Le risque de transmission dépend de la proximité physique avec la personne atteinte de TB contagieuse, et de la ventilation du milieu. La transmission survient presque toujours en raison d’expositions survenant dans un milieu intérieur.

Plus rarement, la TB peut se transmettre par voie intra-utérine (de la mère au fœtus) ou par voie digestive, par exemple via la consommation de lait de vache non pasteurisé provenant d’un animal atteint de la tuberculose. 

Évolution

La TB est une infection chronique progressive comprenant une phase de latence, laquelle peut progresser éventuellement vers une infection clinique appelée TB active. Cependant, les personnes infectées ne développeront pas nécessairement une TB active. Le système immunitaire érige un rempart autour du bacille tuberculeux qui peut rester latent pendant des années, voire toute la vie. On dit alors que la personne a une infection tuberculeuse (ITB). Elle n’est pas contagieuse.

En l’absence de condition pouvant diminuer l’immunité et en l’absence de traitement :

• 90 % des personnes infectées ne développeront jamais de TB active;
• 10 % des personnes infectées développeront une TB active. Ceci surviendra après un délai pouvant varier de quelques semaines à plusieurs années.
  • Pour la moitié de ces personnes, la TB active surviendra moins de 2 ans suivant l’exposition au bacille tuberculeux. Elle est appelée TB primaire.
  • Pour l’autre moitié, cela surviendra plus tard durant la vie, l’incidence étant répartie également sur toutes les années de vie. La TB active survenant plus de deux ans après l’exposition est appelée TB de réactivation.

La présence d’une condition pouvant diminuer l’immunité (exemples : le VIH, la prise de médicaments immunosuppresseurs, le cancer), ou la présence d’autres facteurs comme le jeune âge (enfant de moins de 5 ans), le diabète, la malnutrition, l’alcoolisme ou le tabagisme, augmentera le risque de développer une TB active. A contrario, un traitement de l’ITB diminuera ce risque de façon significative.

Lorsque la TB active survient, elle peut affecter les poumons (site le plus fréquent), mais aussi les ganglions, les os, les articulations, les reins et d’autres organes. Seules les personnes dont les voies respiratoires sont atteintes (ex. : TB pulmonaire, TB laryngée etc.) peuvent transmettre l’infection. En l’absence de traitement, une personne atteinte de TB active contagieuse peut infecter en moyenne 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année. 

Tableau clinique

L’ITB est asymptomatique. La TB active se manifeste par des symptômes généraux : fièvre, perte de poids, perte d’appétit, sudations nocturnes et fatigue. Les autres symptômes de la maladie dépendent de l’organe atteint. À titre d’exemples, la TB pulmonaire peut se manifester par de la toux, des expectorations, des hémoptysies, des douleurs thoraciques ou de la dyspnée, tandis que la TB ganglionnaire se manifeste généralement par des masses cervicales ou sus-claviculaires non douloureuses. 

Diagnostic

Le diagnostic de l’ITB se fait à l’aide de tests immunologiques : test cutané à la tuberculine (TCT) ou test de libération de l’interféron gamma (TLIG).  Le test devient positif 3 à 8 semaines après l’exposition ayant produit l’infection. Ainsi, pour exclure l’ITB après une exposition potentielle en voyage, le test doit être effectué après la fin de la période fenêtre maximale de 8 semaines.

Le diagnostic de la TB active se fait à l’aide de prélèvements de spécimens respiratoires (expectorations, liquide de lavage broncho-alvéolaire ou de lavage gastrique) ou d’autres organes (exemples : biopsies tissulaires, aspiration de liquide pleural, ponction lombaire), qui sont analysés en microbiologie par frottis, TAAN¹ et culture. Les examens d’imagerie (ex : RX pulmonaire) font également partie de l’investigation. 

Traitement

L’ITB peut être traitée à l’aide d’un ou deux types d’antibiotiques pris simultanément pendant quelques mois, afin de prévenir l’apparition de la maladie active. La décision de traiter est prise par le médecin après l’évaluation individuelle des risques d’activation de l’ITB en TB active, et des risques de toxicité médicamenteuse.

La TB active se traite avec une combinaison de ≥ 3 antibiotiques. Ceux-ci seront prescrits pour une durée de plusieurs mois. La TB active doit être traitée. Cette maladie est à déclaration et à traitement obligatoires au Québec et dans plusieurs pays du monde. Le taux de succès du traitement de la TB sensible (exclut la TBMR/RR²) est d’environ 85 %³. Sans traitement, la létalité de la TB pulmonaire à frottis positif est de 33 % à 1 an et de 70 % à 10 ans^3,4. 

Prévention

Dans le contexte de voyage, la transmission de la TB survient généralement de façon occulte (sans possibilité de s’en apercevoir). Les moyens de prévention primaire sont limités. La prévention secondaire est donc de mise. Elle consiste à faire du dépistage au retour de voyage. Voir la section Risques en voyage. 

Épidémiologie

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que le quart de la population mondiale est infecté par le Mycobacterium tuberculosis. Depuis 1993, l’OMS maintient que la tuberculose est une urgence mondiale de santé publique.

En 2023, l’OMS estimait à 10,8 millions l'incidence de nouveaux cas de TB active, soit une augmentation de 2 à 3 % par année depuis l’année 2020. Environ 400 000 personnes ont développé une TB multirésistante (TBMR/RR) en 2023, soit un nombre similaire aux deux années antérieures.

Le taux d’incidence globale de la TB active dans le monde était de 134 cas/100 000 habitants/année en 2023. Ceci représente une légère augmentation du taux d’incidence globale par rapport à 2022.

Le taux d’incidence de la TB active varie de façon importante d’un pays à l’autre. Les pays à faible incidence de TB ont un taux de < 50 cas/100 000 habitants/année. À titre comparatif, les trois pays avec le plus haut taux d’incidence de TB, soit les Îles Marshall, le Lesotho et les Philippines, ont des taux respectifs de 692, 664 et 643 cas/100 000 habitants/année. Au Canada, le taux d’incidence est d’environ 6 cas/100 000 habitants par année.

Huit pays représentaient les deux tiers des nouveaux cas déclarés en 2023 : l’Inde, l’Indonésie, la Chine, les Philippines, le Pakistan, le Nigéria, le Bangladesh et la République démocratique du Congo.

En 2023, la tuberculose était la maladie infectieuse responsable du plus grand nombre de décès dans le monde. On estime le nombre de décès dus à la TB à 1,25 million en 2023, comparativement à 1,4 million de décès en 2020 et 2021. 

Distribution géographique

Risques en voyage

La TB représente un risque pour le voyageur qui aura une exposition prolongée (plusieurs mois) avec la population locale dans un pays à incidence élevée de tuberculose, ou qui travaillera dans un milieu à risque accru de transmission.

Une évaluation prévoyage du risque d’acquisition de l’infection tuberculeuse devrait être faite pour le voyageur qui répond à certains critères d’exposition (voir la section Dépistage ). Si le voyageur s’avère à risque d’exposition lors du voyage à venir, le professionnel en santé-voyage proposera un test de dépistage de l’ITB au retour de voyage. 

Définition des niveaux d’incidence des pays

Un pays à incidence élevée de TB est un pays où l’incidence de TB est de ≥ 50 cas/100 000 habitants/année. Pour les voyageurs, le risque d’acquisition de la TB à l’étranger devient significatif lorsque le pays de destination a une incidence de TB de ≥ 100 cas/100 000 habitants/année.

Voir ci-dessous la liste des pays à incidence élevée de TB (mise à jour annuellement par l'OMS⁵ et reproduite ici dans le Guide).

Dans la section Recommandations par pays, les taux d’incidence de chaque pays (tirés des données de l’OMS⁵) sont fournis par niveaux d’incidence. Voici les cinq niveaux d’incidence dans lesquels chaque pays est classifié :

• Pays où l’incidence de la TB est de ≥ 400 cas/100 000 habitants/année;
• Pays où l’incidence de la TB est de 200 à 399 cas/100 000 habitants/année;
• Pays où l’incidence de la TB est de 100 à 199 cas/100 000 habitants/année;
• Pays où l’incidence de la TB est de 50 à 99 cas/100 000 habitants/année;
• Pays où l’incidence de la TB est de < 50 cas/100 000 habitants/année.

Lorsque d’incidence de la TB dans le pays visité est de ≥ 100 cas/100 000 habitants/année, un dépistage (TCT) post-voyage pourrait être recommandé. Le lecteur trouvera, pour chaque pays, les critères pour la recommandation de procéder à un TCT post-voyage.

Si le niveau d’incidence de la TB dans le pays est de ≥ 100 cas/100 000 habitants/année, le lecteur trouvera également la mention « pays à incidence élevée de TB multirésistante » lorsque c’est le cas. Dans le cas contraire, aucune mention ne s’y retrouvera.

Lorsqu’un TCT post-voyage est recommandé, l’utilisateur sera référé au texte sur la tuberculose afin de pouvoir déterminer s’il est indiqué de procéder à un TCT prévoyage.

Lorsqu’un TCT post-voyage n’est pas recommandé, le TCT prévoyage n’est jamais indiqué. 

Dépistage de l’infection tuberculeuse

Le dépistage de l’infection tuberculeuse (ITB) peut être recommandé au voyageur qui revient d’un pays où l’incidence de TB est de ≥ 100 cas/100 000 habitants/année. Ce dépistage doit s’effectuer au moins 8 semaines après le voyage.

A – Test de dépistage post-voyage

Le test cutané à la tuberculine (TCT) est le test de choix pour le dépistage de l’ITB en post-voyage. Si le TCT s’avère significatif, le voyageur sera référé pour une évaluation médicale. Le médecin s’assurera d’éliminer une TB active, et, le cas échéant, la traitera. En absence de TB active, un traitement de l’ITB pourra être proposé au voyageur afin de réduire au minimum le risque de développer une TB active dans le futur.

Indications

Le test de dépistage au retour d'un voyage est recommandé pour la personne dont le voyage présente une des 4 caractéristiques suivantes :

1. Un voyage d’une durée de 3 mois ou plus dans un pays où l’incidence de la TB est de ≥ 400 cas/100 000 habitants/année;
2. Un voyage d’une durée de 6 mois ou plus dans un pays où l’incidence de la TB est de 200 à 399 cas/100 000 habitants/année;
3. Un voyage d’une durée de 12 mois ou plus dans un pays où l’incidence de la TB est de 100 à 199 cas/100 000 habitants/année;
4. Un travail d’une durée d’environ 1 mois ou plus dans un pays ou l’incidence de la TB est de ≥ 100 cas/100 000 habitants/année ET travail à risque élevé d’exposition à un cas de TB contagieuse :
   • Travailleur de la santé;
   • Travailleur dans une prison, un refuge pour sans-abri, un camp de réfugiés ou un bidonville.

Il est de la responsabilité de l’intervenant en santé-voyage d’informer le voyageur qu’il devra consulter au moins 8 semaines après son retour de voyage pour effectuer le test de dépistage post-voyage. 

B – TCT prévoyage

Chez le voyageur qui aura un TCT en post-voyage, un TCT prévoyage pourrait être recommandé. Ce dépistage en prévoyage permet de déterminer si le voyageur a déjà été exposé à la TB dans le passé.

Le seul test recommandé en prévoyage est le TCT.

Indications

S’il est prévu de faire un TCT post-voyage, le TCT prévoyage est indiqué chez le voyageur qui répond à au moins un des 2 critères suivants :

1. Le voyageur prévoit effectuer un travail à risque élevé d’exposition à un cas de TB contagieuse, pendant environ 1 mois ou plus, dans un pays où l’incidence de la TB multirésistante (TBMR) est élevée.
   Travail à risque élevé d’exposition à un cas de TB contagieuse :
   • Travailleur de la santé;
   • Travailleur dans une prison, un refuge pour sans-abri, un camp de réfugiés ou un bidonville.
   • OU
2. Le voyageur a un facteur de risque d’avoir été exposé à la tuberculose antérieurement. 
   Facteurs de risque d’exposition antérieure à la TB :
   • Être né ou avoir résidé dans un pays à incidence élevée de TB (≥ 50 cas/100 000 habitants/année);
   • Avoir séjourné pendant une durée de 3 mois ou plus dans un pays à incidence élevée de tuberculose;
   • Travailler ou avoir travaillé dans le milieu de la santé;
   • Avoir eu une exposition antérieure significative avec un cas de TB contagieuse;
   • Être un sans-abri;
   • Travailler ou avoir travaillé dans le milieu carcéral;
   • Avoir été incarcéré.

Si le TCT prévoyage est indiqué, il se fera en 2 étapes^6,7, soit un premier TCT fait au temps 0 et un second TCT fait 1 à 4 semaines plus tard. Ce test servira de valeur de base pour la comparaison avec le TCT au retour du voyage. Noter que si un TCT de base en 2 étapes a déjà été effectué dans le passé et que sa mesure était inférieure au seuil significatif, le TCT de base prévoyage se fera en une seule étape. 

Interprétation du TCT en 2 étapes

Si la mesure du TCT est au-dessus du seuil significatif à la 1^re étape, il est inutile de procéder à la 2^e étape. Si sa mesure est inférieure au seuil significatif à la 1^re étape, il faut procéder à la 2^e étape. Un test au-dessus du seuil significatif à la 1^re ou à la 2^e étape démontre que la personne a pu être exposée à la TB. Une référence médicale est alors nécessaire. De plus, un TCT post-voyage devient inutile. 

Immunisation

Il existe un vaccin vivant atténué contre la tuberculose au Canada, le BCG, qui est distribué avec le Programme d'accès spécial de Santé Canada. Au Québec, les doses du vaccin BCG sont réservées pour les programmes publics de vaccination et sont actuellement disponibles uniquement pour la région du Nunavik.

Selon une revue systématique de la littérature³, parmi les enfants ayant reçu le vaccin BCG, l’efficacité de ce dernier est de 19 % contre l’infection. Parmi les personnes infectées, la protection contre la progression vers la TB active est de 58 % comparativement aux enfants non vaccinés. La protection contre la TB méningée et miliaire chez les nourrissons et les jeunes enfants est de 85 à 92 % et la protection contre la TB pulmonaire chez les enfants est de 74 %⁷. L’efficacité du BCG chez les adultes n’est pas certaine. L’effet protecteur du BCG contre la TB pulmonaire et extrapulmonaire dure au moins 10 ans, et il existe des données selon lesquelles l’efficacité à plus long terme diminue au fil du temps³.

Recommandation

Le vaccin BCG peut être envisagé chez les enfants de moins de 5 ans qui prévoient séjourner durant une longue période (≥ 3 mois) dans des régions où l’incidence de la tuberculose est de ≥ 100 cas/100 000 habitants/année. Le BCG n’est pas recommandé chez les voyageurs de 5 ans ou plus.

La non-disponibilité du vaccin BCG dans la plupart des régions du Québec peut être une limitation à l’application de cette recommandation. La vaccination pourrait alors être effectuée dans le pays de destination.

Les sites suivants peuvent être consultés pour trouver une ressource en vaccination à l'étranger : International Society of Travel Medicine, Pasteur Network, ou encore les consulats/ambassades des pays de destination. 

¹TAAN : Test d’amplification des acides nucléiques 

²TBMR/RR : tuberculose multirésistante (résistante à l’Isoniazide et à la Rifampicine) et tuberculose résistante à la Rifampicine. 

³Diagnosis and Treatment of Latent TB – Dick Menzies; Clinical TB Course; McGill Summer Institute in infectious diseases and global health; McGill International TB Center. June 2019.

⁴Global TB Report 2023; annex 1; Basic facts about tuberculosis

⁵Organisation mondiale de la Santé. Global Tuberculosis Report 2024. 2024.

⁶Ministère de la Santé et des Services sociaux. TCT : test à la tuberculine.

⁷Canadian Thoracic Society. Chapter 9: Pediatric tuberculosis dans Canadian Tuberculosis Standards - 8^th Edition. 2022;6(supp1).

⁸Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, Rodrigues LC, Sridhar S, Habermann S, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;349:g4643.

Auteurs
Comité consultatif québécois sur la santé des voyageurs

Collaborateurs
Karl Forest-Bérard, Secrétariat général
Louise Valiquette, Direction des risques biologiques