L’importance de la maturité du col
Normalement, le col commence à s’amincir, à se dilater et à devenir mou avant le début du travail. Avant de déclencher le travail avec l’ocytocine et la rupture artificielle des membranes, il faut s’assurer que le col est suffisamment mature. Lorsque le col n’est pas mature, il faut recourir à la maturation du col4,11.
La maturation du col consiste à utiliser des méthodes pharmacologiques ou mécaniques pour le ramollir, l’effacer et/ou le dilater, de façon à accroître les chances de réussite d’un accouchement vaginal1. Le processus de maturation peut durer de un à deux jours.
L’évaluation de la maturité du col
Le score de Bishop permet d’évaluer la maturité du col; il est le meilleur indicateur de la réussite du déclenchement. Il se base sur les changements survenus au niveau du col et sur la position du fœtus; il nécessite un examen gynécologique12.
Un col favorable signifie que des changements sont amorcés au niveau du col : dilatation, effacement (amincissement) et consistance, ainsi qu’au niveau du fœtus : position et station (hauteur du bébé dans le bassin). Un score de Bishop élevé (égal ou supérieur à 6) est associé à un col favorable pour un déclenchement, un score bas (inférieur à 6) est associé à un col défavorable13.
Les femmes avec un col défavorable sont de trois à quatre fois plus susceptibles d’avoir une césarienne après un déclenchement du travail. Ce risque est accru chez les femmes qui donnent naissance pour la première fois.
Les méthodes mécaniques de maturation du col4
Décollement par balayage circulaire des membranes (stripping)
Le balayage des membranes (stripping) est un procédé simple qui peut être utilisé lorsque le col de l’utérus est ouvert. Lors d’un examen vaginal, le clinicien passe son doigt servant à l’examen par l’orifice interne et balaie le col en un mouvement circulaire de manière à séparer la membrane amniotique du segment utérin amniotique.
Le décollement des membranes par balayage circulaire peut se faire à partir de la 38e semaine. Le fait de décoller les membranes du col permet de stimuler le début du travail, donc de diminuer les risques de déclenchement. L’intervention peut toutefois se révéler douloureuse14. Le décollement des membranes entraîne la libération d’hormones, les prostaglandines, lesquelles amollissent le col et accentuent les contractions utérines déclenchées par l’ocytocine15.
Les femmes peuvent se voir offrir un décollement des membranes après une discussion sur les risques et les avantages d’une telle intervention. La femme doit être informée de l’inconfort et des effets indésirables transitoires (faibles contractions et légers saignements). Procéder au décollement des membranes juste avant d’effectuer un déclenchement augmente les chances d’accouchement vaginal spontané, diminue le délai entre le déclenchement et l’accouchement et accroît la satisfaction de la mère16. Aucune hausse de la colonisation aux streptocoques de groupe B n’a été associée au décollement des membranes.
Sonde de Foley (ballonnet)11
L’emploi de la sonde de Foley peut contribuer au ramollissement, à l’effacement et à la dilatation du col sans provoquer d’inconfort généralisé, tout en stimulant une production locale de prostaglandines.
L’intervention consiste à insérer par le vagin une sonde au-delà de l’orifice interne du col de l’utérus, puis de la gonfler avec de l’eau. La sonde est laissée en place et tombera probablement d’elle-même lorsque le col atteindra une dilatation d’environ 2 ou 3 cm.
La maturation par l’administration de prostaglandines sur col défavorable
Si le col est toujours défavorable après utilisation des méthodes mécaniques ou en présence de contre-indications à leur utilisation, le recours à la maturation du col par l’administration de prostaglandines doit être envisagé avant de procéder au déclenchement du travail. Les prostaglandines provoquent un ramollissement et un amincissement du col. L’administration de prostaglandines peut se faire par voie endocervicale ou vaginale. L’administration de préparations ou de gels vaginaux de prostaglandines (Prostin et Cervidil) est facile, plus efficace que l’ocytocine et les femmes la tolèrent bien8,11,17. Seules les préparations vaginales peuvent être utilisées en cas de rupture prématurée des membranes.
L’utilisation des prostaglandines est associée à certaines réactions indésirables11 :
- Hyperstimulation utérine;
- Effets secondaires gastro-intestinaux;
- Irritation vaginale;
- Hypoxie fœtale (diminution du taux d’oxygène dans les tissus du fœtus).
Avantages de l’utilisation des prostaglandines :
- Facilement acceptable par la femme;
- Taux plus faible d’accouchements instrumentaux (ventouse, forceps) qu’avec l’ocytocine;
- Moins grande nécessité de déclenchement à l’ocytocine.
Inconvénients de l’utilisation des prostaglandines :
- À cause du risque de rupture utérine, l’utilisation des prostaglandines n’est pas recommandée chez les femmes ayant déjà subi une césarienne;
- Nausées, vomissements, diarrhée.