Foire aux questions

La motivation première des autorités de santé publique ayant implanté l’ordonnance collective de contraception hormonale au Québec était d’offrir à des professionnels non médecins une formation scientifiquement complète et rigoureuse sur les différentes méthodes contraceptives. Les infirmières et les pharmaciens communautaires étaient considérés comme les plus aptes à développer ces habiletés dans le but de permettre aux femmes en bonne santé d’avoir rapidement accès à la méthode de leur choix sans devoir attendre une visite médicale souvent trop tardive.

Il est vite apparu nécessaire d’ajouter à cette formation des considérations d’ordre éthique et culturel pour faire en sorte que les femmes et les couples fassent des choix qui s’accordent à leurs valeurs et à leurs modes de vie. La société québécoise est de plus en plus diversifiée, de plus en plus renseignée aussi, de sorte qu’il n’est plus possible d’imposer une seule «vérité», même si elle est scientifiquement valable. À plus forte raison, quand on s’adresse à des femmes en bonne santé qui refusent les «traitements médicaux», à des femmes qui vivent dans des communautés culturelles très rigides, à des femmes qui ne peuvent pas toujours exercer leurs propres choix; il faut savoir adapter le counseling pour les aider à trouver la bonne solution.

Dans certaines cultures, les femmes sont encore très fortement assujetties à leur physiologie. Les menstruations, la fécondité, leur rôle dans le couple, la famille et la communauté sont soumis à des impératifs religieux dont elles ne peuvent s’affranchir. Il y a là souvent une explication à leurs difficultés et à leur incapacité, à nos yeux, de prendre une décision éclairée. Ces femmes peuvent être heurtées par notre aisance à parler de sexualité, de contrôle des naissances, de cycles menstruels. Le module 3 de la formation en contraception hormonale présente des exemples de religions dans lesquelles le rôle de la femme est défini et permet peu d’ajustements aux valeurs véhiculées dans notre société laïque.

C’est pourquoi, la formation consacre des modules à la diversité culturelle, au respect du choix et présente comme éléments essentiels du développement de la compétence, le non-jugement, le sens de l’écoute, la compréhension. Au-delà du savoir, les dimensions du savoir-faire et du savoir-être sont développées à chaque étape de la formation.

Dans l’évaluation de l’infirmière, au module 8, la méthode B.E.R.C.E.R. qui intègre ces trois dimensions est proposée. Cette méthode permet à l’infirmière d’adapter son entrevue en planning familial aux circonstances que vit la personne qu’elle rencontre, sans que le formulaire d’évaluation de l’infirmière n’ait à contenir toutes les questions pertinentes.

Le dispositif intra-utérin Mirena® constitue une alternative intéressante pour la clientèle de femmes handicapées intellectuelles. L'utilisation du Mirena® est associée à une réduction du flux menstruel de 74 à 97 %. Selon la monographie, <1 % des femmes en bonne santé prendront du poids après 3 mois d'utilisation et environ 1,4 % en prendront après 5 ans.1 Une étude de cohortes auprès de femmes brésiliennes2 appariées pour l'âge (âge moyen = 27 ans) et le poids, utilisant soit le DMPA®, le Mirena® ou le stérilet TCu 380A®, a montré une prise de poids respective au bout de 5 ans de: + 8,2kg, + 3,1kg, et + 4,9kg). Pour ce qui est de l'insertion du Mirena® chez cette clientèle, il est préférable de l'insérer en période menstruelle ou lorsqu'on a l'assurance que la femme n'est pas enceinte. Un dépistage du chlamydia et de la gonorrhée, le jour de l’insertion, est conseillé.3 Pour ce qui est de la technique d'insertion, cela dépend du degré de collaboration possible de la femme; l'insertion pourra être faite lors d'une visite chez le médecin dans le cas d'une femme faiblement handicapée qui a déjà eu des relations sexuelles. Dans d'autres cas, l'insertion devra être faite sous sédation-analgésie en consultation externe ou au bloc opératoire.

1. http://www.mirena.ch/pages/index.cfm?dom=4
2. Yela DA, Monteiro IM, Bahamondes LG et al. Weight variation in users of the levonorgestre-releasing intrauterine system, of the copper IUD and of medoxyprogesterone acetate in Brazil. Rev Assoc Med Bras 2006 Jan-Feb;52(1):32-6.
3. Sufrin CB, Postlethwaite D, Armstrong MA, Merchant M, Moro Wendt M, Steinauer JE. Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis screening at intrauterine device insertion and pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2012;120:1314-21.

L’Association canadienne de protection médicale (ACPM) a émis un avis à ce sujet à la demande d’un médecin d’une région du Québec. Les points saillants de cet avis sont les suivants :

• Étant conforme à la Loi 90 et agréée par l'OIIQ, l'OPQ, le CMQ et l'INSPQ, il ne semble pas que l'indication et le contenu scientifique de l'ordonnance collective de contraception hormonale soient susceptibles d'être remis en question par les tribunaux.
• Le fait que les ordonnances collectives reçoivent l'aval du CMDP et du conseil d'administration de l'établissement est un élément rassurant quant au bien-fondé d'une telle ordonnance. En conséquence, pour le médecin prescripteur ou signataire qui signe une telle ordonnance collective, les risques d'engager sa responsabilité professionnelle demeurent relativement limités.
• Concernant le médecin répondant : avant que l'infirmière ou le pharmacien ne communique avec lui, le médecin répondant n'encoure évidemment aucune responsabilité eu égard à l'ordonnance collective. Toutefois, en cas de communication, le médecin répondant doit agir en conformité avec le standard du médecin prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances. Une telle situation est analogue à celle du médecin de garde dans un hôpital qui reçoit des appels téléphoniques d'infirmières au sujet de patients hospitalisés qu'il peut ne jamais avoir vus.
• Considérant le mécanisme du médecin répondant : il faudrait éviter que ce dernier soit répondant sans être signataire de l'ordonnance collective.
• Tant les médecins signataires que les médecins répondants qui œuvrent dans des établissements de santé au sens de la Loi sur les services de santé et des services sociaux ne peuvent être tenus responsables des actes posés par le personnel infirmier.

Pour plus d’information, vous adresser à l’ACPM : 1-800-267-6522.

Le comité d'experts de l'INSPQ ne connaît pas d'étude montrant que les sportives absorbent plus rapidement le Depo-Provera®. Utiliser les mêmes sites d'injection que pour les autres patientes. Dans certains pays, un produit semblable auto-administré par voie sous-cutanée existe.

Non, une infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPS-SPL) NE PEUT PAS devenir signataire d’une ordonnance collective de contraception hormonale.

Par contre, si des médecins d’un établissement ont adopté une ordonnance collective de contraception hormonale, l’IPS-SPL PEUT être désignée comme répondante et PEUT assurer le suivi après 1 an. Il est cependant important que dans la section de l’ordonnance collective sur le mécanisme de médecin répondant, les médecins signataires inscrivent que l'IPS-SPL fera partie du groupe de prescripteurs répondants selon des modalités X, Y ou Z. Également, dans les conditions d’application, il faudra indiquer que l’IPS-SPL peut assurer le suivi des femmes et ainsi, leur faire des prescriptions individuelles.

La pratique des IPS-SPL est régie par deux règlements :

• Le Règlement sur les activités visées à l'article 31 de la Loi médicale qui peuvent être exercées par des classes de personnes autres que des médecins.
• Le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin.

On appelle chaîne du froid ou chaîne frigorifique l'ensemble des opérations logistiques et domestiques (transport, manutention, stockage) visant à maintenir un ou des produits alimentaires ou pharmaceutiques à une température donnée pour assurer le maintien de sa salubrité ou ses qualités gustatives. Selon les produits, les normes fixent les températures limites et les tolérances de dépassement (0/+2°C pour le poisson frais, +2/+8°C pour de nombreux produits alimentaires frais, -18°C pour les surgelés, etc.).

Dans le cas de l’anneau contraceptif, il est livré à la pharmacie habituellement réfrigéré dans une glacière avec des « ice pack ». Il est gardé par la suite au réfrigérateur (et non congélateur) entre 2 et 8°C. Lorsque la pharmacienne le donne à la patiente ou lorsque le représentant pharmaceutique vous livre un échantillon, il doit sortir l’anneau du réfrigérateur et brise donc la chaîne de froid. L’anneau peut alors être utilisé dans les 4 mois qui suivent en étant gardé entre 2 et 30°C selon la monographie du produit (idéal : température de la pièce). La date que le pharmacien ou le représentant inscrit sur l’enveloppe cartonnée est la date limite d’insertion de l’anneau par la patiente (4 mois après le bris de la chaîne de froid).

Les médecins hors établissement dont les noms apparaissent sur une ordonnance collective comme médecins signataires et ceux en établissement de santé qui y ont souscrit (représentés par le président du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens) s’engagent à voir les patientes qui n’ont pas de médecin traitant dans un délai inférieur à 1 an suivant la délivrance du premier mois de médication. La femmeest d’emblée informée par l’infirmière de la démarche à entreprendre et il est donc de sa responsabilité de prendre son rendez-vous; l’infirmière peut l’assister dans sa prise de rendez-vous, le cas échéant. Par contre, si la femme fait sa demande de rendez-vous au 11e mois après avoir initié la contraception hormonale et compte tenu des pénuries d’effectifs médicaux, il ne faudra pas s’étonner que les médecins signataires ne puissent pas lui accorder un rendez-vous dans le mois suivant. Les femmes sont donc avisées qu’il est difficile d’avoir un rendez-vous médical et qu’elles doivent s’y prendre tôt.

Les progestatifs utilisés dans les contraceptifs ont été classifiés en différentes catégories, certaines avec une activité androgénique plus importante que d’autres. Par ailleurs, même dans leur catégorie respective, les progestatifs varient beaucoup dans leurs propriétés. De plus, la quantité de progestatif absorbée varie selon les propriétés de chacun et selon les individus à qui on les administre. Pour toutes ces raisons, il n’est pas possible de prédire si le progestatif causera un effet androgénique ou antiandrogénique chez une certaine personne.

Source : Contraceptive Technology 19th Revised Edition, 2007, p.196-197.

Chaque établissement Centre de santé et de services sociaux (CSSS) ou groupe de médecine de famille (GMF) ou clinique est responsable de transmettre l’ordonnance collective de contraception hormonale (OC de CH) à l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) pour que celle-ci soit considérée effective à la grandeur de la province. L’OC de CH doit être signée et datée et possède une date de renouvellement.

Si des modifications y sont apportées, notamment en ce qui concerne l’ajout ou le retrait de médecins signataires ou bien en ce qui a trait au mécanisme de médecin répondant, une mise à jour datée de l’OC de CH doit être acheminée à l’OPQ.

Le pharmacien a accès aux informations contenues dans les OC de CH en consultant le site de l’Ordre des pharmaciens, site qu’il doit d’ailleurs consulter lors de l’exécution de l’ordonnance. Par contre, les coordonnées du médecin répondant n’apparaissent pas nécessairement dans l’OC de CH d’un établissement ou d’une clinique. L’OC de CH ne contient que le mécanisme de médecin répondant. En effet, dans le modèle provincial de l’OC en CH en établissement de santé (ex : CSSS), ce sont les coordonnées du président du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens qui sont inscrites. Celui-ci signe l’OC, après entente, au nom d’un ou de plusieurs médecins ou d’un groupe de médecins d’un ou de plusieurs secteurs spécifiques de son établissement. Ceux-ci sont alors considérés comme signataires - qu’ils aient apposé leurs signatures de façon manuscrite ou non.

Certains établissements inscrivent le nom de chacun des médecins signataires. Dans ce cas, les coordonnées et les signatures des médecins signataires apparaissent, mais cette procédure n’est pas constante ni obligatoire. Dans les ordonnances collectives rédigées hors établissement (cliniques médicales, groupes de médecins de famille), les coordonnées (nom, numéro de téléphone, numéro de permis d’exercice) et signatures de tous les médecins signataires doivent apparaître dans l’ordonnance collective. Il arrive souvent que les médecins répondants soient les mêmes que les médecins signataires.

Selon le modèle provincial d’ordonnance collective, l’infirmière et le pharmacien initient conjointement la contraception hormonale à des femmes en bonne santé pour une période d'un an. Cette initiation doit se faire selon des contre-indications reconnues par la communauté médicale et produite par l’Institut national de santé publique du Québec suite à la consultation d’experts et d’organisations internationales.

Cette initiation de contraceptifs doit aussi être conforme aux posologies acceptées par Santé Canada. Seuls les médecins peuvent initier un médicament pour des indications ou à des posologies différentes de celles acceptées par Santé Canada ; c’est ce qu’on appelle le « Off-label use » ou, en français, l’utilisation de médicaments en dehors des normes officielles d’acceptation. Ce « Off-label use » doit se baser sur des preuves scientifiques, des avis d’experts ou de la littérature scientifique.

L’utilisation en continu des contraceptifs hormonaux combinés est considérée comme un « Off label use » que seuls les médecins peuvent autoriser. Par contre, les femmes peuvent prendre leurs contraceptifs comme elles le jugent opportun et donc, pas nécessairement selon les recommandations médicales. Elles le prouvent d’ailleurs par les oublis fréquents qui sont la cause principale des échecs contraceptifs. Mais, cela signifie aussi que si une femme désire prendre des contraceptifs hormonaux prescrits en cyclique de façon continue, elle peut le faire.

Par ailleurs, les contraceptifs oraux Seasonale® et Seasonique® sont des produits à usage « étendu » acceptés par Santé Canada. La posologie de Seasonale®  est de: 84 comprimés d’hormones oestro-prostestatives suivis de 7 comprimés placébo. Celle de Seasonique® est de: 84 comprimés d’hormones oestro-progestatives suivis de 7 comprimés à faible dose d’œstrogène. Ce sont des produits qui s’apparentent, en eux-mêmes, à la contraception en continu. Ils font partie du modèle provincial d’ordonnance collective de contraception hormonale et du stérilet et peuvent donc être initiés conjointement par les infirmières et les pharmaciens.

En résumé, l’infirmière et le pharmacien peuvent initier les contraceptifs oraux Seasonale® et Seasonique® sans problème. Ils peuvent aussi initier, de façon cyclique, d’autres contraceptifs hormonaux qui pourront être utilisés de façon continue si les femmes désirent les utiliser ainsi.

Contrairement aux COC et à l'anneau, le timbre contraceptif prend deux jours avant de donner un taux sérique que l'on considère comme contraceptif. Lorsqu’on commence l’utilisation du timbre contraceptif, il faut donc apposer le premier timbre le premier jour des menstruations.

Les recommandations de l’OMS s’appliquent à des standards mondiaux qui ne reflètent pas uniquement la réalité nord-américaine. Pour l’Amérique du Nord, les recommandations des Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) concernant l’allaitement sont celles qui ont guidé les directives de l’OC de CH &S 2012 : plusieurs documents officiels ont été consultés lors du développement de la section des contre-indications dans l’ordonnance collective de contraception hormonale. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :

• Niveaux de recommandation :
  1. Aucune restriction pour l’utilisation de la méthode contraceptive
  2. Les avantages d’utiliser la méthode surpassent les risques théoriques ou prouvés
  3. Les risques théoriques ou prouvés d’utiliser la méthode surpassent les avantages (CONTRE-INDICATION RELATIVE
  4. Le risque d’utiliser la méthode est inacceptable (CONTRE-INDICATION ABSOLUE)
• CHEZ LES FEMMES QUI N’ALLAITENT PAS :
  < 21 jours :Contre-indication absolue (Niveau 4)
  21-42 jours :Contre-indication relative (Niveau 3) pour les femmes ayant les facteurs de risque suivant : âge  35 ans, thrombo-embolie antérieure, thrombophilie, immobilisation, transfusion lors de l’accouchement, indice de masse corporelle  30 km/m2, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme. Niveau 2 pour les femmes sans facteur de risque
  >42 jours :Niveau 1 
• CHEZ LES FEMMES QUI ALLAITENT :
  < 28 jours :Contre-indication absolue (Niveau 4)
  28-42 jours : Contre-indication relative (Niveau 3) pour les femmes ayant les facteurs de risque suivant : histoire de TEV, thrombophilie, immobilisation, transfusion lors de l’accouchement, indice de masse corporelle > 30 km/m2, hémorragie post-partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme. Niveau 2 pour les femmes sans facteur de risque
  >42 jours :Niveau 1
  Chez les femmes qui allaitent et prennent des contraceptifs hormonaux combinés (COC, timbre, anneau), il faut s’assurer que la production lactée et la croissance du nourrisson sont optimales.

L’effet de la contraception hormonale combinée sur l’allaitement est controversé. Certes, les oestrogènes exogènes peuvent altérer la composition du lait et en réduire la quantité, même après 6 semaines post-partum. Il a été démontré que la prise de contraceptifs hormonaux combinés n’affectait pas la santé et la croissance de l’enfant. La reprise des activités sexuelles post-partum est souvent rapide après l’accouchement et la pratique d’un allaitement exclusif peu fréquent, si l’on en croit les cliniciens. Un risque élevé de grossesse non planifiée peut donc justifier l’utilisation de contraception hormonale combinée selon les recommandations présentées dans l’OC de CH&S 2012.

Il est vrai qu'après 48 heures, sous Micronor, le mucus cervical est assez épais pour éviter le passage des spermatozoïdes. Cela devrait s'appliquer au « Quick Start » également, mais cela nous a échappé. Disons que cette incohérence va dans le sens de la prudence puisque la protection sera plus longue pour un début d'utilisation.

Lorsqu'on enlève un stérilet, que ce soit le stérilet en cuivre ou celui contenant du levonorgestrel (Mirena®), la fertilité se rétablit immédiatement. L’exérèse du stérilet peut être fait à n’importe quel moment du cycle en s’assurant que la femme n’a pas eu de relations sexuelles dans les 5 jours qui précèdent, si elle ne veut pas de grossesse immédiatement et qu’elle n’est pas en période menstruelle. Comme le Mirena® provoque souvent de l’aménorrhée, il est parfois difficile d’enlever le stérilet en période menstruelle. On recommande aux femmes d’éviter les relations non protégées dans les 5 jours qui précèdent l’exérèse et d’utiliser une autre méthode contraceptive si elles ne désirent pas une grossesse trop rapide. (voir dans les Liens et documents intéressants, le tableau : Comment passer d’un contraceptif à un autre).

Dans le cahier de la formation 2007, nous avions introduit cette notion "jeune fille < 14 ans non accompagnée d'un détenteur de l'autorité parentale" dans les contre-indications, alors que dans le Guide, aucune contre-indication ne figure à ce sujet. Dans le Guide, en effet, ce qui a rapport au consentement aux soins pour les mineurs est une note de bas de page, à la page 6, en lien avec le Groupe de personnes visées par l'ordonnance collective de contraception hormonale. Le Guide prévaut sur le cahier de formation. Donc, dans votre établissement, votre mode de fonctionnement est adéquat, tant que vous êtes suffisamment certain que la personne au téléphone et celle qui signe la note écrite sont bien un des deux parents. Le Code civil indique : "Le consentement aux soins requis par l'état de santé du mineur est donné par le titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur..." On ne spécifie pas comment ce consentement aux soins est donné.

L'Organisation mondiale de la santé a inclus l'HTA > 160/100 comme une contre-indication au Depo-Provera® à cause de cas exceptionnels d'AVC chez des femmes qui prenaient du Depo-Provera®. Tel qu’indiqué dans les critères d’éligibilité aux méthodes contraceptives publiées par les Centers for Disease Control en 2010, cette contre-indication est relative. Les études montrent que le Depo-Provera® n’augmente pas le risque d’HTA.

Le comité d'experts de l'INSPQ estime que le terme « AVC actuel » fait référence à un AVC récent, survenu dans les 3-6 derniers mois. Cependant, le comité est d'avis que dans un cas où il existerait une histoire d'AVC antérieur, l'infirmière aurait intérêt à référer la patiente au médecin, même si cela fait plus de 6 mois.

On suggère dans ce cas qu'il y ait une ordonnance collective différente pour chaque établissement : une pour le CSSS et une pour le GMF. Pour faciliter les choses, l’INSPQ recommande d’ailleurs que le plus récent modèle proposé soit adopté intégralement. Ces ordonnances collectives seront semblables à cela près que celle du CSSS sera signée par le président du CMDP tandis que celle du GMF sera signée par tous les médecins signataires intéressés. Dans chacune des ordonnances collectives, à la section « Médecin répondant », il faudra inscrire le mécanisme choisi. Comme les médecins du CSSS feront appel aux médecins du GMF, il pourra être spécifié qu'en l'absence des médecins A et B du CSSS, les médecins répondants du GMF X dans lequel une ordonnance collective de contraception hormonale a été adoptée, prendront la relève de cette responsabilité.

Selon le modèle provincial d'ordonnance collective, « Le ou les médecins signataires de l'ordonnance collective établissent un calendrier comprenant des plages horaires réservées, de façon à satisfaire à l'exigence concernant l'évaluation par un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée en soins de premières lignes (IPS) requise dans un délai inférieur à 1 an » (voir page 7 du Guide de rédaction d'une ordonnance collective de contraception hormonale). Cette condition en est une de disponibilité à voir les femmes et non d'obligation à les voir, soit une condition de moyen, et non de résultat. Par ailleurs, à la page 16 du Guide, il est stipulé que l'infirmière doit « informer la personne de la nécessité de voir un médecin ou une IPS dans un délai de 1 an ; si elle n’a pas accès à un médecin de son choix ou à une IPS, lui offrir un rendez-vous avec l'un des médecins signataires de l'ordonnance collective et l'orienter pour la prise de rendez-vous », le cas échéant. Là encore, si la femme n'a pas de médecin de famille ou d’IPS, on lui offre de prendre un rendez-vous avec le ou les médecins signataires; mais c'est à la femme de se prévaloir de cette possibilité. C'est une offre de moyen et non de résultat. La probabilité est que les femmes se prévalant de l'ordonnance collective dans cette région alors qu'elles sont des résidentes épisodiques ou temporaires de cette région n'y retourneront pas durant la prochaine année pour rencontrer un médecin ou une IPS de ladite région. Elles consulteront plutôt dans leur région de résidence permanente.

La durée de vie fertilisable d’un ovule humain nous est inconnue, mais la plupart des estimations se situent entre 12 et 24 heures. En fécondation in vitro, il est possible de féconder un ovule immature jusqu’à 36 heures après son prélèvement.

Pour ce qui est des spermatozoïdes, on estime que leur survie est de 48 - 72 heures ; mais ils pourraient survivre jusqu’à 6 jours.

Les intervalles les plus extrêmes de fertilisation après une relation sexuelle unique se situent entre 6 jours avant et 3 jours après l’ovulation. Mais la majorité des grossesses surviennent quand la relation sexuelle a lieu dans les 3 jours qui précèdent l’ovulation.

Source :
Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005. 1334 p.

Les effets de la marijuana sur le cycle menstruel ont été assez peu étudiés. On sait que le tétrahydrocannabinol réduit la production de gonadotrophines hypophysaires, si bien que les femmes exposées présentent des irrégularités menstruelles. Cependant, la fumée de marijuana contient plusieurs composantes qui ont des effets tant œstrogéniques qu'anti-œstrogéniques. Par contre, il faut se souvenir que les femmes qui fument de la marijuana fument aussi souvent la cigarette qui augmente le catabolisme des œstrogènes et donc les saignements intermenstruels.

Le « Quick start » est une approche à prioriser car elle permet d'éviter les grossesses non planifiées survenant avant le début d'une contraception efficace.

La monographie rapporte que le NuvaRing® peut être accidentellement expulsé, lorsqu’il est inséré inadéquatement, lorsqu’un tampon est enlevé, durant une relation sexuelle vaginale, ou lors d’efforts de défécation: 6% des femmes ont cessé l’utilisation du produit pour cette raison. De plus, chez des femmes qui ont une anomalie structurelle du vagin, l'anneau est plus susceptible de sortir. On peut conseiller aux femmes de vérifier la présence de l’anneau dans leur vagin après la relation si elles sont inquiètes.

Il n'existe aucune étude ayant comparé la prise en continu des COC comparativement au timbre ou à l’anneau. On ne peut pas dire si l'un ou l'autre est meilleur en continu. Par contre, en prise cyclique, l'anneau provoque significativement moins de saignotements irréguliers que les COCs.

Ce tableau a été copié du site de Santé Canada : www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/weights-poids/guide-ld-adult/bmi_chart_java-graph_imc_java_f.html
Il s'applique aux hommes et aux femmes. Il ne s'applique pas aux moins de 18 ans, ni aux femmes enceintes ou qui allaitent. Vous pouvez vous procurer des instruments de calculs de l'IMC pour les moins de 18 ans aux sites du Center for Disease Control and Prevention des USA : www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/index.htm et www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/childrens_BMI/about_childrens_BMI.htm#How%20is%20BMI%20calculated

On peut les écraser (pas les croquer) et les mettre dans du yogourt, etc.

Absolument. C'est pour cette raison que ce sujet fait partie de la formation. Par contre, les infirmières ne peuvent pas initier la contraception en continu. Elles peuvent informer les patientes qui feront ensuite le choix de prendre leur contraceptif de façon cyclique ou continue.

Les stérilets peuvent être insérés à n’importe quel jour du cycle. Le stérilet au cuivre est efficace dès l’insertion. Le stérilet Mirena est efficace 7 jours après l’insertion si inséré en dehors de la période menstruelle; il faut donc que la femme utilise les condoms durant les 7 jours suivant l’insertion.

Il n’existe pas, à notre connaissance, de statistiques sur les préférences menstruelles des québécoises.

Les chapitres 2 et 3 du document Directive clinique canadienne de consensus sur la contraception hormonale continue et de longue durée, 2007 vous renseigneront sur l’aspect culturel lié aux menstruations et à l’utilisation des contraceptifs en continu.

Le retour de la fertilité et le temps pour concevoir une grossesse suite à l’arrêt des contraceptifs oraux combinés sont comparables à ce qui est observé suite à l’arrêt de plusieurs autres méthodes de contraception. De plus, il n’y a pas de corrélation entre le délai pour concevoir et la durée d’utilisation des contraceptifs oraux combinés. Certaines études suggèrent même qu’une durée d’utilisation plus longue des COC pourrait avoir un effet favorable sur la fertilité future.

Par contre, il faut se souvenir que la fertilité diminue avec l’âge. On est moins fertile à 30 ans qu’à 20 ans, quelle que soit la méthode utilisée pendant les dix ans qui séparent ces deux âges.

Source : Barnhart KT, Schreiber CA. Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives. Fert Steril 2009;91 : 659-63.

Tout d’abord, on considère comme normal, un cycle menstruel variant de 21 à 35 jours, soit en moyenne un mois. Par ailleurs, on sait que les grossesses multiples se produisent dans un cas sur 80 grossesses. Or ces grossesses multiples proviennent de la production d’un seul ovule (jumeaux homozygotes) ou, plus fréquemment, de la production de plusieurs ovules (jumeaux hétérozygotes) dans le même cycle menstruel. À partir de ces données, les scientifiques pensent que la plupart des femmes ne produisent qu’un seul ovule par mois.

Sources :
Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005. 1334 p.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21st Edition. McGraw-Hill, New York, 2001. 1668 p.

L'avertissement de Santé Canada concernant le Micronor (http://hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/carn-bcei_v17n3_f.html#4) est basé sur 13 « case reports » depuis 1972. L'utilisation du Micronor en post-partum n'est pas considéré comme une contre-indication absolue en post-partum quelle que soit la source consultée (OMS, Consensus canadien sur la contraception, Contraceptive Technology, 20^th revised edition).

Pour toutes les questions concernant l’assurance médicaments, veuillez vous référer au site de l'assurance médicaments de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ). Ce site est bien fait et devrait vous informer adéquatement.
www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/assurancemedicaments/index.shtml

L'ordonnance collective accorde une possibilité de 11 répétitions pour les contraceptifs oraux dans un contexte de prise cyclique. L'infirmière et le pharmacien, dans le cadre du modèle provincial, ne sont pas autorisés à initier la contraception sur un mode continu. La patiente peut, toutefois, faire ce choix délibéré. Dans ce cas, il est vrai que 11 répétitions ne seront pas suffisantes pour combler l’année de prise en continu. Elle devra soit rencontrer son médecin plus rapidement, soit se procurer un échantillon de son contraceptif oral. Il y a une exception à cela, soit l’initiation des contraceptifs Seasonale® ou Seasonique® qui permettent dans un cas, la prise de 84 comprimés d’hormones suivis de 7 comprimés de placebo et dans l’autre la prise de 84 comprimés d’hormones suivis de 7 comprimés d’une dose faible d’œstrogène. Ces deux produits font partie de l’ordonnance collective de contraception hormonale et du stérilet.

Ce cas est délicat. D'une part, les médecins du planning du CSSS X seraient prêts à être médecins signataires pour des infirmières qui ne pratiquent pas dans leur établissement. D'autre part, les médecins du CSSS du secteur A ne veulent pas être signataires pour les infirmières de leur propre établissement. Les médecins du planning du CSSS X peuvent être médecins signataires pour les infirmières du CSSS X si le président de leur CMDP signe cette ordonnance collective. Cette ordonnance collective doit inclure les professionnelles visées, y compris les secteurs dans lesquels elles travaillent. Par contre, comme les infirmières du CSSS du secteur A ne travaillant pas au CSSS X, il semble incohérent que ce soit une ordonnance collective du CSSS X qui couvre le travail des infirmières du CSSS du secteur A. Il faut certainement faire une entente entre les deux établissements pour que les médecins d'un établissement couvrent les infirmières de l'autre établissement. Pour que cette entente puisse prendre forme, une lettre d'entente régionale serait un élément important pour favoriser ce corridor de service. Par ailleurs, sur le plan légal, les infirmières du CSSS du secteur A ont absolument besoin d'avoir une ordonnance collective de leur propre établissement. Elles doivent utiliser le formulaire de liaison propre à leur établissement. Pour faire le lien entre les deux établissements sur le plan des médecins signataires, il est suggéré que les médecins du planning du CSSS X fassent une demande de privilèges au CSSS du secteur A, spécifiques à l'ordonnance collective de contraception hormonale. Ainsi, ils seront membres du CMDP du CSSS du secteur A et le président du CMDP de cet hôpital pourra les nommer comme signataires.

Oublis répétés : reprendre un comprimé par jour, utiliser les condoms x 7 jours et COU si relation sexuelle non protégée dans les 5 derniers jours. Si oublis répétés, songer à une autre méthode contraceptive. Un test de grossesse peut être nécessaire.

Des oublis répétés non consécutifs indiquent que la personne qui a des oublis répétés a des problèmes d’observance. Une autre méthode contraceptive pourrait être plus appropriée pour elle.

La méthode du « Quick start » peut être utilisée dans le contexte de la remise d'échantillon ou dans celle de remise du formulaire de liaison avec prise du produit le jour-même où la femme obtient son contraceptif. Cette pratique est possible à condition que la femme respecte les consignes relatives à la prévention des grossesses non planifiées (utilisation du condom pendant les 7 premiers jours d’utilisation de la méthode) et au dépistage d'une grossesse non planifiée.

C'est possible, en effet. Mais, il faut bien l'aviser de ne pas avoir de relation sexuelle non protégée d'ici au début de la méthode... sinon il faudra qu'elle utilise la CO. De plus, elle devra utiliser une méthode barrière pendant les 7 premiers jours de l'utilisation de son contraceptif oral. Par mesure de prudence, il peut être pertinent qu'elle fasse un test de grossesse 3 semaines après le début de son contraceptif oral.

Le Comité d’experts en planning familial de l’INSPQ ainsi que deux experts en maladies lipidiques, Docteur Claude Gagné, interniste au Centre de recherche en maladies lipidique du Centre hospitalier universitaire de Québec et Docteur Ruth McPherson, directrice de la Heart Institute Lipid Clinic et du Lipid Research Laboratory de l’Université d’Ottawa ont été consultés.

Il est recommandé d’utiliser la valeur seuil de 4,0 mmol/L comme valeur au-dessus de laquelle les infirmières de la Baie James NE pourraient PAS initier la contraception hormonale combinée dans le cadre d’une ordonnance collective de contraception hormonale.

Il est mentionné que pour les femmes ayant une triglycéridémie supérieure à 1,7 mmol/L et en l’absence de problème d’observance connu ou suspecté, un contraceptif hormonal combiné contenant 20 mcg d’éthinylestradiol ou moins pourrait être suggéré.

Il est mentionné que pour les femmes ayant une triglycéridémie supérieure à 3,0 mmol/L et selon l’accessibilité, un contrôle de la triglycéridémie pourrait être demandé environ un mois après l’initiation de la contraception hormonale combinée.

De l’avis de tous les experts consultés, une grossesse non planifiée chez une femme ayant une hypertriglycéridémie pourrait avoir des effets beaucoup plus délétères que la prise de contraception hormonale combinée.

La survenue d’une grossesse chez les utilisatrices d’injection de médroxyprogestérone en dépot est rare. Il est recommandé de l’initier en période menstruelle lorsqu’on peut éliminer la possibilité de grossesse. L’initiation en début rapide (« Depo-Now »), après la prise de contraception orale d’urgence ou non, requiert un test de grossesse initial négatif et un autre test de grossesse 3 semaines après l’injection. Si toutefois, une grossesse survenait durant l’utilisation de l’injection de médroxyprogestérone en dépot, les évidences scientifiques actuelles ne rapportent pas que le risque de malformations congénitales soit plus élevé que le risque habituel de telles malformations. Il ne constitue pas une indication d’interrompre la grossesse. Face à une femme qui prendrait la contraception orale d’urgence et émettrait l’idée de continuer sa grossesse en cas de grossesse imprévue, il faudrait sous-peser les avantages et les inconvénients de retarder ou d’omettre le début rapide de l’utilisation de l’injection de médroxyprogestérone en dépôt ou d’une autre méthode contraceptive hormonale. 

Le lupus érythémateux fait maintenant partie de la liste des contre-indications dans le modèle provincial d’ordonnance collective de contraception hormonale. Si vous êtes l'infirmière et que l’une de vos clientes présente ce problème de santé, vous devez la référer à l’un des médecins qui travaillent avec vous. Le médecin vérifiera si le lupus érythémateux de votre cliente constitue une contre-indication absolue ou relative à la contraception hormonale combinée.

En avril 2000, Santé Canada a émis une mise en garde concernant le millepertuis commun (Hypericum perforatum).1 En effet, il semble que le millepertuis entre en interaction avec des médicaments, dont les contraceptifs oraux, en augmentant la production d’enzymes hépatiques qui les métabolisent. Selon les études citées par Santé Canada, la survenue de métrorragie chez certaines patientes qui prendraient du millepertuis en même temps que des contraceptifs oraux donne à penser que ces patientes pourraient faire l’objet de grossesses indésirables.

On a recensé trois études cliniques sur l’interaction du millepertuis avec les contraceptifs oraux combinés (COC) :

• Un essai randomisé ouvert2 a comparé l’activité ovarienne, les épisodes de métrorragie et les dosages sériques d’éthinylestradiol (EE) et de 3-ketodesogestrel (DSG) chez 18 femmes réparties en 2 groupes : A) COC seuls (EE 20 mcg, DSG 150 mcg) pendant un cycle suivi de deux cycles de COC plus extrait de millepertuis deux fois par jour et B) COC seuls pendant un cycle suivi de deux cycles de COC plus extrait de millepertuis trois fois par jour. Durant les cycles avec COC plus millepertuis, il n’y a pas eu de changement significatif au niveau de l’activité ovarienne ou de changement du dosage d’EE comparativement aux cycles avec COC seuls. Par contre, 77% des femmes du groupe A et 88% du groupe B ont présenté des métrorragies comparativement à 35% des femmes durant le cycle de COC seuls. De plus, le dosage (AUC) de DSG s’est réduit de 44% et 42% dans les groupes A et B, respectivement, durant la prise de millepertuis comparativement au cycle de COC seuls.
• Une étude descriptive3 a examiné les dosages sériques d’EE et de norethindrone (NE) chez 12 femmes prenant des COC (EE 35 mcg et NE 1mg) pendant 3 cycles + 300 mg de millepertuis trois fois par jour durant les cycles 2 et 3. On a observé une élimination significativement plus rapide de la NE dans le sang et une réduction significative de la demi-vie de EE durant les cycles avec millepertuis comparativement au cycle avec COC seuls. Par contre, on n’a pas noté de signes d’ovulation. Des métrorragies sont survenues chez 2/12 femmes durant le cycle avec COC seuls et chez 7/12 femmes durant les cycles avec millepertuis.
• Une étude descriptive, 4 en partie à l’aveugle, a comparé l’activité ovarienne, les épisodes de métrorragie et les dosages sériques d’EE et de NE chez 16 femmes qui prenaient un COC (EE 20 mcg et NE 1 mg) avec un placébo durant les cycles 1 et 2 et un COC plus du millepertuis 300 mg trois fois par jour pendant les cycles 3 et 4. Le millepertuis a réduit significativement de 13 à 15 % les dosages d’EE et de NE durant les cycles 3 et 4. On a aussi noté des métrorragies significativement plus fréquentes durant le cycle 3 (56%) comparativement au cycle 2 (31%), une croissance folliculaire plus importante durant le cycle 4 (diamètre folliculaire moyen : 25 mm) comparativement au cycle 2 (diamètre folliculaire moyen : 17 mm), de même que des ovulations plus fréquentes durant les cycles 3 et 4.

Presque toutes les études pharmacocynétiques ont montré que le millepertuis accélérait l’élimination de plusieurs médicaments. 4-9 Selon ces études4-8 et plusieurs revues de littérature, 10-12 les interactions médicamenteuses dues au millepertuis induiraient l’activité de plusieurs enzymes hépatiques (isoenzymes CYP3A4, CYP2C9, CYP1A2, CYP2D6, CYP2C19 du cytochrome P450, MDR1) et la glycoproteine-P. Ces inductions enzymatiques et protéiniques provoqueraient une métabolisation plus rapide de certains médicaments et donc, la concentration plasmatique de ces médicaments seraient diminuées. Les médicaments dont l’effet peut être réduit par la consommation de millepertuis sont les suivants : amitriptyline, cyclosporine, digoxine, fexofenadine, amprenavir, indonavir, lopinavir, ritonavir, saquinavir, benzodiazepines, theophylline, irinotecan, warfarine, contraceptifs oraux, anticonvulsivants, inhibiteurs de la recaptation de la sérotonine et triptans.

Une petite étude descriptive sur le retour à une activité enzymatique normale après l’arrêt du millepertuis a été effectuée chez 12 hommes. 13Ces hommes ont reçu une dose de midazolam 5 mg au jour 1, puis du millepertuis 300 mg trois fois par jour quotidiennement du jour 2 au jour 15, puis du midazolam 5 mg aux jours 16, 19 et 22. On a observé une augmentation significative de l’élimination du midazolam aux jours 16 et 19 comparativement à la mesure contrôle du jour 1 ; au jour 22, soit 7 jours après l’arrêt du millepertuis, l’élimination du midazolam était redevenue semblable à la mesure de contrôle.

Il faut noter que toutes ces études ont été réalisées chez de petits nombres de sujets, avec des marques et des doses variables de millepertuis, à des moments variés de la journée (sujets à jeun, 30 minutes ou une heure avant le repas), selon des voies d’administration du médicament testé (intraveineuse versus par voie orale) et des durées d’utilisation du médicament testé ou du millepertuis différentes. De plus, il existe une grande variabilité inter-individuelle dans les résultats observés. Pour toutes ces raisons, les recommandations émises dans cet avis présentent des limites.

L’interaction entre les COC et les médicaments, y compris le millepertuis, a fait l’objet d’une revue de la littérature scientifique et de recommandations par le Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (FFPRHC) du Royaume Uni. 14 Le FFPRHC est le seul organisme de planification familiale à avoir émis des recommandations détaillées sur ce sujet.

Le FFPRHC reconnaît que les données probantes relatives à l’utilisation concomitante du millepertuis et des COC ne sont pas nombreuses. Il recommande cependant que les utilisatrices de COC qui consomment du millepertuis cessent d’en consommer. De plus, pour toutes les femmes utilisant un médicament ou un produit qui augmentent l’activité enzymatique hépatique et utilisent des COC, une protection contraceptive additionnelle, comme l’usage du condom, devrait être utilisée jusqu’à 4 semaines après l’arrêt du médicament ou du produit. Ces recommandations concernant le millepertuis et les COC s’étendent également au timbre contraceptif, à l’anneau vaginal contraceptif et au contraceptif oral à progestatif seul.

À la question préalablement posée et selon les recommandations du FFPRHC, l’infirmière devra expliquer à la femme l’interaction entre le millepertuis et les COC. Elle pourra initier la contraception hormonale combinée tout en recommandant à la femme de cesser le millepertuis et d’utiliser des condoms à toutes ses relations sexuelles jusqu’à 4 semaines après l’arrêt du millepertuis. Comme le millepertuis est souvent utilisé pour des raisons de santé mentale, des questions sur ce sujet et une référence médicale éventuelle pourront être considérées. Tous les éléments de counseling préalablement mentionnés devront être notés au dossier.

Le Comité d’experts en planning familial de l’Institut national de santé publique du Québec estime que les recommandations du FFPRHC sont très prudentes. Toutes proportions gardées, il est probable que, lors de consommation du millepertuis, l’utilisation des COC et du condom est plus efficace que l’utilisation du condom seul. Il est probable également que la recommandation d’utiliser le condom pendant 4 semaines après l’arrêt de la consommation du millepertuis soit très conservatrice. Quoiqu’aucune méthode contraceptive ne soit efficace à 100%, il faut rappeler que les méthodes hormonales combinées sont parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces qui existent.

1. www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/_2000/hypericum_perforatum_hpc-cps-fra.php
2. Pfrunder A, Schiesser M, Gerber S, Haschke M, Bitzer J, Drewe J. Interaction of St John’s wort with low-dose oral contraceptive therapy: a randomized controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2003;56:683-90.
3. Hall SD, Wang Z, Huang SM, Hamman MA, Vasavada N, Adigun AQ, Hilligoss JK, Miller M, Gorski JC. The interaction between St John’s wort and oral contraceptive. Clin Pharmacol Ther 2003;74:525-35.
4. Murphy PA, Kern SE, Stanczyk FZ, Westhoff CL. Interaction of St. John’s Wort with oral contraceptives: effects on pharmacokinetics of norethindrone and ethinyl estradiol, ovarian activity and breakthrough bleeding. Contraception 2005;71:402-8.
5. Markovitz JS, Donovan JL, DeVane CL, Taylor RM, Ruan Y, Wang JS, Chavin KD. Effect of St John’s wort on drug metabolisme by induction of cytochrome P450 3A4 enzyme. JAMA 2003;290:1500-4.
6. Dresser GK, Schwarz UI, Wilkinson GR, Kim RB. Coordinate induction of both cytochrome P4503A and MDR1 by St John’s wort in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther 2003;73:41-50.
7. Wang Z. Gorski JC, Hamman MA, Huang SM, Lesko JL, Hall SD. Clin Pharmacol Ther 2001 ;70 :316-26.
8. Wang LS, Zhou G, Zhu B, Wu J, Wang JG, Abd El-Aty AM, Li T, Liu J, Yang TL, Wang D, Zhong XY, Zhou HH. St John’s wort induced both cytochrome P450 3A4-catalyzed sulfoxidation and 2C19-dependent hydroxylation of omeprazole. Clin Pharmacol Ther 2004;75:191-7.
9. Markowitz JS, DeVane CL, Boulton DW, Carson SW, Nahas Z, Risch SC. Effect of St. John’s wort (Hypericum perforatum) on cytochrome P-450 2D6 and 3A4 activity in healthy volonteers. Life Sci 2000;66:PL133-9.
10. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD. St John’s wort (Hypericum perforatum L.) : a review of its chemistry, pharmacology and clinical properties. J Pharm Pharmcol 2001;53:583-600.
11. Henderson L, Yue QY, Bergquist C, Gerden B, Arlett P. St John’s wort (Hypericum perforatum) : drug interactions and clinical outcomes. Br J Clin Pharmacol 2002 ;54 :349-56.
12. Pal D, Mitra AK. MDR- and CYP3A4 mediated drug–herbal interactions.Life Sci 2006 ;78 :2131-45.
13. Imai H, Kotegawa T, Tsutsumi K, Morimoto T, Exhima N, Nakano S, Ohashi K. The recovery time-course of CYP3A after induction by St John’s wort administration. Br J Clin Pharmacol 2008;65:701-7.
14. FFPRHC Guidance (April 2005). Drug interactions with hormonal contraception. J Fam Plan & Reprod Health Care 2005;31:139-51.

La pratique de remise d’échantillons est variable d’un milieu à l’autre. Elle ne peut pas être indiquée sur le formulaire de liaison. L’OC de CH a été implantée dans le but de favoriser l’accessibilité à la contraception hormonale et pallier à la pénurie d’effectifs médicaux. En conséquence, il est difficile d’émettre une règle stricte sur ce sujet.

Tout d’abord, il faut distinguer l’allergie au lactose de l’intolérance au lactose :

• Allergie au lactose : est liée à une réaction immunitaire; dans le cas d’allergie immédiate, la personne peut présenter un urticaire, de la dyspnée asthmatiforme, des vomissements. Dans le cas d’allergie retardée, la personne peut présenter des diarrhées, de la rectorragie, des crampes abdominales, de la dyspnée asthmatiforme, une rhinite ou/et une conjonctivite allergique, un rash cutané souvent autour de la bouche. Les produits laitiers causent rarement une réaction anaphylactique.
• Intolérance au lactose : est liée à l’absence de lactase dans l’intestin; lors d’ingestion de produits lactés, présence de ballonnements, flatulence, diarrhées, crampes abdominales et parfois constipation ou vomissements, survenant 15 à 20 minutes après l’ingestion. Elle est nettement plus fréquente que l’allergie au lactose.

Donc, lors d’allergie au lactose, il est important d’éviter tout produit qui pourrait en contenir, surtout si les réactions préalables étaient sévères.
Les pilules contraceptives contiennent non seulement des hormones, mais également des substances non médicinales qui permettent de stabiliser les hormones ou de constituer la base des comprimés. Dans les pilules contraceptives, ces substances non médicinales sont souvent les suivantes :

• Lactose^1,5,7,8,11
• Lactose anhydre²
• Monohydrate de lactose^{3,4,6,9,10,11}
• Amidon (maïs, pomme de terre, blé)^{1,3,4,5,6,7,8,9,10,11}
• Stéarate de magnésium^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11}
• Hydroxypropylméthyl cellulose^2,6,7,9,11
• Cellulose microcristalline^2,5,7,8,11
• Éthylcellulose¹¹
• Méthylcellulose¹⁰
• Gélatine⁴
• Talc^4,9,10
• Polysorbate 80²
• Polyethylene glycol^6,7,9
• Silice anhydre colloidale^3,9
• Dioxide de titane^{2,6,7,9,10,11}
• Oxyde ferrique^6,7,10
• Polacriline-potassium^7,8
• β-cyclodextrin¹⁰
• Phosphate monosodique¹¹
• Phosphate disodique anhydre¹¹
• Polyvinylpyrrolidone¹
• Polyvidone¹¹
• Povidone^3,6,9
• Acide stéarique⁹
• Cire E⁷
• Vitamine E⁹
• Colorants^1,2,5,11

Après révision des monographies de 8 contraceptifs oraux combinés, du Micronor et des contraceptifs oraux d’urgence Plan B et NorLevo, on peut conclure que les contraceptifs oraux contiennent une forme ou l’autre de lactose et sont donc contre-indiqués dans les cas d’allergie au lactose.
Par contre, tant le timbre contraceptif¹², que l’anneau contraceptif¹³, le Depo-Provera¹⁴, le Mirena¹⁵, et les stérilets au cuivre ne contiennent pas de lactose et sont donc des alternatives contraceptives pour ce type de femme.

Références :

• Micronor. Monographie du produit. Janssen-Ortho Inc. 2002
• Seasonale. Monographie du produit. Duramed Pharmaceuticals, Inc. 2009.
• NorLevo. Monographie du produit. Laboratoire HRA Pharma. 2009.
• Plan B. Monographie du produit. Paladin Labs Inc. 2009.
• Tri-Cyclen. Monographie du produit. Janssen Inc. 2012.
• Yasmin. Monographie du produit. Bayer Inc. 2007.
• PrAlesse^MD 21 et ^PrAlesse^MD 28. Monographie de produit. Pfizer Canada inc., licencié, 2010.
• Minovral. Monographie du produit. M.D. de Wyeth. Pfizer Canada inc., licencié, 2010.
• Marvelon. Monographie du produit. Merck Canada Inc. 2011.
• ^PrYaz^®. Monographie du produit. Bayer Inc. 2011.
• Demulen*30. Monographie du produit. Pfizer Canada Inc. 2003.
• ^PrEvra*. Monographie du produit. Janssen-Ortho Inc. 2007.
• Nuvaring. Monographie du produit. Organon Canada Ltd.\Ltée, 2006.
• ^PrDepo-Provera*. Monographie du produit. Pfizer Canada Inc. 2006.
• ^PrMirena*. Monographie du produit. Bayer Inc. 2012.

Tout d’abord, pour qu'une OC de CH faite AVANT L’AUTOMNE 2009 soit adoptée par l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) et donc être disponible à tous les pharmaciens du Québec, il fallait qu'elle respecte le modèle de base (celui de 2007) et soit acheminée à l’Ordre des pharmaciens du Québec ([email protected]).
Pour qu’une OC de CH faite À PARTIR DE L’AUTOMNE 2009 soit adoptée par l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) et donc être disponible à tous les pharmaciens du Québec, il fallait que le modèle de base SOIT MIS À JOUR et contienne :

• la nouvelle liste des contre-indications de 2009 recommandée par l’INSPQ (voir les sections MISE À JOUR SUR LES CONTRE-INDICATIONS dans le site Internet);
• tous les contraceptifs hormonaux contenant moins de 50 mcg d’éthynil estradiol approuvés par Santé Canada à ce jour (voir la section MISE À JOUR SUR LES NOUVEAUX CONTRACEPTIFS) ;

Cette mise à jour devait être envoyée à l’OPQ.

Depuis l’implantation en 2007 du modèle de base de l’OC de CH, ainsi que du Formulaire d’évaluation de l’infirmière, une première mise à jour a été faite en 2009 et la nouvelle version 2012 à laquelle s’ajoutent les stérilets doit maintenant être adoptée. Soulignons que des documents sont disponibles dans la section DOCUMENTS OFFICIELS.

En l’absence de dispositions claires dans le règlement1 concernant la mise à jour des ordonnances collectives, il est de la responsabilité des médecins de chaque établissement et de chaque clinique :

• d'adopter ou non la nouvelle liste de contre-indications et/ou les nouveaux contraceptifs en modifiant leur OC de CH;
• d'aviser l'OPQ de la mise à jour de leur OC de CH.

En adoptant une interprétation plus restrictive du règlement1, la mise à jour d’une ordonnance collective devrait faire en sorte qu’une nouvelle ordonnance collective soit adoptée et suive les modalités requises¹. Certains médecins feront face à des Conseils des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) qui exigeront donc que les amendements soient écrits au complet à chaque nouveauté qui sortira, avec soumission aux médecins signataires, au Comité de pharmacologie, et obtention ultérieure de l’approbation du Comité exécutif du CMDP avec la signature du président du CMDP. L’OPQ, pour sa part, acceptera de recevoir tous ces nouveaux documents en remplacement des anciens.

Certains médecins proposent, pour leur part, de faire la mise à jour en ajoutant les deux phrases suivantes au modèle de base de 2007 :

• pour les médicaments admissibles : « tous les nouveaux contraceptifs qui contiennent moins de 50mcg d'éthinyl estradiol qui seront mis en marché dans le futur seront automatiquement ajoutés à la liste »;
• pour les contre-indications : « toutes les mises à jour de l'INSPQ concernant la liste des contre-indications aux contraceptifs hormonaux remplaceront automatiquement la liste actuelle des contre-indications.»

Chaque milieu devra trouver son mode de fonctionnement tout en s'assurant que chaque nouveauté soit bien connue des médecins et infirmières sur le terrain.

Lors de l’approbation de nouveaux médicaments par Santé Canada et lors de la mise à jour de votre OC de CH, il ne faut pas oublier de faire la mise à jour du Formulaire de liaison en y incluant le nom des nouveaux contraceptifs

¹ Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin (2005). 137 G.O. II, 902. (En ligne : www.cmq.org).

La prise en continu n'est pas une solution pour réduire la mastalgie. La prise des contraceptifs hormonaux combinés en continu permet de réduire les symptômes liés aux menstruations (menstruations abondantes, dysménorrhée, migraines menstruelles, autres symptômes survenant en période menstruelle, comme le syndrome dysphorique prémenstruel) et à la périménopause. Je vous réfère aux publications suivantes pour en savoir plus: Consensus Canadien sur la contraception hormonale continue et de longue durée, 2007, J Obstet Gynaecol Can Juillet 2007;29(7) S2:S1-S32 et Mastalgie – Directive clinique de la SOGC, J Obstet Gynaecol Can 2006 ;28(1) :61-74 (ces deux publications sont disponibles en ligne sur le site : www.sogc.org).

Le même anneau peut être réinséré jusqu’à la date prévue de changement. Il peut rester dans le vagin jusqu’à concurrence de 35 jours après qu’il ait été sorti du sachet de protection. Dans les cas de retrait pendant plus de trois heures, veuillez vous référer aux consignes d’oubli.

La mention « ne pas substituer » doit être manuscrite sur chaque ordonnance individuelle car elle ne peut pas être utilisée d’emblée pour l’ensemble des patients. Elle devrait être utilisée de façon exceptionnelle lorsque le médecin a des raisons de croire qu’un produit de substitution peut causer préjudice au patient (allergie à un colorant, produit à index thérapeutique étroit, etc.).

Cette mention de « ne pas substituer » ne peut donc pas apparaître dans l’OC de CH car il ne s’agit pas d’une ordonnance individuelle. Dans le cas du formulaire de liaison de l’OC de CH, cette mention ne s’applique donc pas.

Si, pour des raisons particulières, le médecin désire que seule la marque de commerce prescrite soit dispensée, il doit en faire mention de façon particulière sur chaque ordonnance individuelle visée. Il n’est pas du ressort de l’infirmière d’inclure cette mention dans le formulaire de liaison.

Il y a très peu de contre-indications chez les femmes qui veulent utiliser l'injection contraceptive: l'âge n'en est pas une, l'HTA n'en est pas une (même si nous avons écrit TA > ou = à 160/100) car le Depo-Provera® n’augmente pas le risque d’HTA, le diabète non compliqué de moins de 20 ans n'en est pas une, le tabagisme n'en est pas une. Par ailleurs, chez les femmes qui présentent ces 4 facteurs (avec ou sans Depo-Provera®), le risque de problème cardio-vasculaire est plus élevé que dans la population générale. Ces femmes ne pouvant pas utiliser les méthodes contraceptives combinées, l'utilisation des progestatifs seuls s'avèrent une solution beaucoup moins dangereuse que la grossesse! Le comité d'experts de l'INSPQ estime que ces situations doivent être évaluées au cas par cas et au besoin, être référées au médecin.

Le premier formulaire de liaison (version 2007) proposé conjointement par les ordres professionnels incluant l’Ordre des pharmaciens (paraissant dans le Guide de rédaction d’une ordonnance collective de contraception hormonale 2007) identifiait le nom commercial du moyen contraceptif pour des raisons pratiques. Dans les versions subséquentes, 2009 et maintenant 2012, tous les contraceptifs hormonaux approuvés par Santé Canada, qu’ils soient originaux ou génériques, apparaissent sur le formulaire de liaison. Soulignons que les stérilets ont été ajoutés à la liste de 2012.

Il est possible pour le pharmacien de proposer à la patiente un substitut du produit même si l’ordonnance mentionne un produit d’origine, tout comme de choisir le produit le plus à propos si le nom générique n’est pas textuellement écrit (application de la loi sur la pharmacie (article 21) et de la norme sur la substitution dans le modèle provincial d’OC de CH). Bien entendu, il faut que la patiente accepte la substitution du produit.

Dans le modèle provincial d’OC de CH, le numéro de téléphone du médecin répondant doit être inscrit par l’infirmière au bas du formulaire de liaison.

Il est préférable de garder le tout le plus simple possible. L’INSPQ recommande que le plus récent modèle d’ordonnance collective soit adopté intégralement.

Ne pas faire une ordonnance collective pour chaque cas de figure de contraception dans un même établissement. Il faut se rappeler que c'est le président du CMDP qui est le médecin signataire du formulaire global d'ordonnance collective. À la section « Professionnels visés par l'ordonnance et secteurs d'activité », on inscrit les secteurs où les infirmières travaillent (éviter de nommer les infirmières visées par leur nom). Une annexe peut être ajoutée dans laquelle le président du CMDP stipule que les médecins du secteur X seront ceux auxquels les infirmières du secteur X dirigeront les patientes pour une prise de rendez-vous dans un délai inférieur à 1 an, tandis que les médecins du secteur Y seront ceux auxquels les infirmières du secteur Y dirigeront les patientes pour une prise de rendez-vous dans un délai inférieur à 1 an. Pour ce qui est de la section « Médecin répondant » : on peut inscrire deux mécanismes différents, un pour le secteur X et un pour le secteur Y.

L’oubli de comprimés dans la 3^e semaine de contraceptifs oraux représente un risque d’ovulation puisqu’il survient juste avant la PSH (période sans hormone) et s’apparente ainsi à un allongement de cette PSH. On sait que la PSH est une période critique pour le risque de grossesse puisqu’il s’y produit une reprise de l’activité hormonale et folliculaire. Un prolongement de la PSH au-delà de 7 jours pourrait ainsi permettre une ovulation et par conséquent, une grossesse non désirée. C’est la raison pour laquelle les recommandations en cas d’oubli durant la 3^e semaine de COC indiquent qu’il ne faut pas faire la PSH et commencer une nouvelle boîte de COC immédiatement après la fin des pilules d’hormone de la précédente.

Le risque relatif d'AVC est assez élevé chez les migraineuses avec aura (risque relatif (RR) variant de 2,26 à 8,8 et presque toujours statistiquement significatif). Chez les migraineuses sans aura, le RR d'AVC varie de 0,82 à 3 et est la plupart du temps non significatif. Le risque absolu d'AVC < 45 ans est d'environ 5 à 10 pour 100 000. L'incidence d'AVC est plus élevée chez les femmes dans les 6 semaines post-partum, mais le risque absolu demeure faible (<0,01%). Quant au cumul de risque, on se fie à de rares publications qui évaluent le RR de 34 à 45 (migraine, tabagisme et COC) en multipliant les risques dans leurs études. Référez-vous à la publication suivante pour en savoir plus long: MacGregor AE. Migraine and use of combined hormonal contraceptives: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care 2007;33(3):159-69. Pour le comité d’experts, la situation d’une jeune fumeuse qui a des migraines sans aura ne constitue pas, une contre-indication aux COCs. Par contre, il est recommandé de l’aviser de cesser de fumer et de l’avertir des signes de danger des céphalées.

Le pharmacien doit gérer le formulaire de liaison comme il gère une ordonnance individuelle.

Au Canada, les contraceptifs oraux contenant 50 mcg d’EE ne sont plus vendus.

Aucune étude n'a démontré que l'utilisation des antibiotiques réduisait l'efficacité des contraceptifs hormonaux, sauf pour la rifampicine et la rifabutine. Donc, hormis pour la rifampicine et la rifabutine, aucun message particulier n'est à donner. Il faut juste faire attention à l’intolérance digestive qui peut accompagner l’utilisation des antibiotiques. En cas de vomissement ou de diarrhée, il est possible que les contraceptifs oraux soient moins efficaces.

Nous ne disposons pas des taux d’ovulation, mais des taux de grossesse survenus après l’arrêt du Dépo-Provéra®. Dix-huit mois après l’arrêt du Dépo-Provéra®, 90% des femmes désirant une grossesse sont devenues enceintes. Il s’agit du taux normal de fertilité. Cependant, six mois après l’arrêt du Dépo-Provéra®, environ 20% de ces femmes sont enceintes, tandis que le taux normal de grossesse après 6 mois de relations sexuelles sans contraception est d’environ 40%. Après 1 an d’essai, le taux de grossesse chez celles qui ont arrêté le Dépo-Provéra® est d’environ 60%. Il est d’environ 80% chez les femmes ne prenant pas de contraception et n’ayant pas eu de Dépo-Provéra® antérieurement.

Le délai moyen avant d’obtenir une grossesse après l’arrêt du Dépo-Provéra® est de 9 mois. Ce qui veut dire que 50% des utilisatrices de Dépo-Provéra® désirant une grossesse sont enceintes 9 mois après l’arrêt de cette méthode de contraception. Il est aussi important de mentionner que le délai de retour à la fécondité n’est pas affecté par la durée d’utilisation du DMPA.

Sources : Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Seventh Edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005. 1334 p.
Zieman M, Hatcher RA, Managing contraception.Tiger, Georgia: Bridging the Gap Foundation, 2012.

Les contraceptifs hormonaux combinés (COC) augmentent de 2 à 3 fois le risque de TEV 1,2,3. Pour une mise en perspective, notons le risque absolu de TEV dans diverses situations :

• 4-5/10,000 femmes-années chez les NON utilisatrices de COC, NON enceintes
• 9-10/10,000 femmes-années chez les utilisatrices de COC
• 29/10,000 femmes années chez les femmes enceintes
• 300-400/10,000 femmes-années chez les femmes en période post-partum immédiate
• Le taux de mortalité par TEV est de 1-2 %1,3.

Le risque de TEV chez les utilisatrices de COC est plus élevé durant les 6 premiers mois d’utilisation. C’est la raison pour laquelle il est déconseillé de les arrêter, même pour 1 mois, quand cela n’est pas nécessaire.4 Le risque de TEV est lié à l’hormone estrogène dans le COC.1,3

Le risque de TEV chez les utilisatrices du timbre Evra varie selon les études, mais est sensiblement comparable à celui noté avec les COC.5-7 Santé Canada a, cependant, recommandé d’être prudent quant à son utilisation chez les femmes obèses.8 On sait qu’un indice de masse corporelle élevée est un facteur de risque connu de TEV.1,3,9 Dans le cadre de l’ordonnance collective de contraception hormonale et du stérilet, l’utilisation du timbre contraceptif est contre-indiqué chez les femmes ayant un indice de masse corporelle plus grand que 30 (le timbre Evra est moins efficace chez les femmes ayant un IMC > 30).

Le tabagisme augmente légèrement le risque de TEV.9,10 Le facteur V de Leiden hétérozygote augmente le risque de TEV de cinq à quinze fois, tandis que la mutation du gène de la prothrombine l’augmente de deux à sept fois1,3,10.Black, A., Francoeur, D., Rowe, T. Consensus canadien sur la contraception (partie 2). Journal d’obstétrique et de gynécologie du Canada 2004 26(3) :255-296. 

1. Black, A., Francoeur, D., Rowe, T. Consensus canadien sur la contraception (partie 2). Journal d’obstétrique et de gynécologie du Canada 2004 26(3) :255-296. 
2. Farley, T.M., Collins, J., Schlesselman, J.J. Hormonal contraception and risk of cardiovascular disease. An international perspective. Contraception, 1998 Mar;57(3):211-30. 
3. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Déclaration de principe – La contraception hormonale et le risque de thromboembolie veineuse. 20 février 2013.
4. Dinger J, Do Minh T, Moehner S. The risk of venous thromboembolism in OC users: time patterns after initiation of treatment. Pharmacoemidemiol Drug Saf 2010;19:S214-5.
5. Cole JA, Norman H, Doherty M, Walker AM. Venous thromboembolism, myocardial infarction, and stroke among transdermal contraceptive system users. Obstet Gynecol 2007;109(2):339-46. 
6. Jick S, Kaye JA, Russman S, Jick J. Risk of nonfatal venous thromboembolism in women using a contraceptive transdermal patch and oral contraceptives containing norgestimate and 35 μg of ethinyl estradiol. Contraception 2006;73:223-8. 
7. Jick S, Kaye JA, Li L, Jick H. Further results on the risk of non fatal venous thromboembolism in users of the contraceptive transdermal patch compared to non users of oral contraceptives containing norgestimate and 35 of ethinyl estradiol. Contraception 2007;76:4-7. 
8. http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2006/1…
9. Holst AG, Jensen G, Prescott E. Risk factors for venous thromboembolism – Results from the Copenhagen City Heart Study. Circulation 2010;121:1896-1903.
10. Sweetland S, Parkin L, Balkwill A, Green J, Reeves G, Beral V; for the Million Women Study Collaborators. Smoking, surgery, and venous thromboembolism risk in women UK Cohort Study. Circulation 2013;Mar 12. Ahead of print.
11. Wu, O., Robertson, L., Langhorne, P., et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy, thrombophilias and risk of venous thromboembolism: a systematic review. The Trombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thromb Haemost 2005 Jul;94(1):17-25.

Toute infirmière, technicienne ou bachelière, qui a complété la formation peut exécuter l’ordonnance collective de contraception hormonale si elle exerce dans un milieu où les médecins l’adoptent. Ces infirmières peuvent travailler en établissement (secteur jeunesse, clinique de planning, périnatalité, etc.) ou hors établissement (GMF, clinique réseau, clinique privée).

Le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec vise une implantation dans toutes les régions du Québec et désire étendre la formation à toutes les étudiantes en sciences infirmières. Cette formation qui s’adresse actuellement aussi aux pharmaciens communautaires devrait idéalement être accessible aux étudiants en pharmacie, en médecine, aux médecins et même aux sages-femmes et aux sexologues. Pour les médecins, la liste de contre-indications qui s’adresse aux infirmières peut être moins restrictive.

L’évolution de notre société fait en sorte que la grande majorité des femmes et des couples sont confrontés, à un moment ou à un autre dans leur vie, à des choix de nature contraceptive et il est important qu’ils aient accès à une information juste et constructive.

Les femmes sont majoritairement en bonne santé et n’ont pas besoin d’attendre une visite médicale souvent trop tardive pour les accompagner dans cette démarche. En effet, on constate que 80% des femmes qui consultent pour une IVG ont eu un échec contraceptif et près d’une IVG sur trois est une IVG répétée. On observe aussi que plus de 40% des femmes qui cessent «la pilule» n’en parlent pas à leur médecin et 68% d’entre elles adoptent des méthodes moins efficaces alors que 19% n’utilisent plus aucune méthode. Au Québec, on effectue près de 30 000 IVG par année, le 2e taux le plus élevé au Canada.

Les femmes ont donc besoin d’être bien renseignées et de recevoir des services adéquats de la part de personnes compétentes et empathiques, ce qui répond aux objectifs de la formation.

Un grand nombre de médecins réagissent très positivement à l’implantation du modèle provincial d’ordonnance collective de contraception hormonale dans leur établissement ou clinique. Ils désirent participer à cette stratégie qui permet d’augmenter l’accessibilité à la contraception hormonale et pallie la pénurie d’effectifs médicaux. Ils trouvent intéressant le travail interdisciplinaire avec les infirmières et les pharmaciens et ont à cœur de soutenir ces professionnels dans leur travail. Certains médecins sont plus réticents. Ces réticences sont de deux ordres : soit qu’ils n’aient pas de problème de disponibilité et désirent conserver la clientèle des femmes consultant pour contraception, soit qu’ils aient de sérieux problèmes de disponibilité et craignent que cette clientèle n’alourdisse celle qu’ils ont déjà. Dans les deux cas, il faut comprendre que le modèle provincial d’ordonnance collective de contraception hormonale :

• vise les femmes qui sont en bonne santé, donc il s’agit d’une clientèle plutôt « légère »;
• fait en sorte que les femmes qui rencontrent l’infirmière reçoivent une évaluation et un counseling souvent plus longs et détaillés que ceux fournis par le médecin;
• si la femme y consent, une copie du formulaire d’évaluation de l’infirmière peut être envoyée au médecin traitant pour faciliter son travail lors de la visite d’obtention d’une ordonnance individuelle;
• la femme doit absolument rencontrer son médecin traitant (ou un médecin signataire) dans l’année qui suit l’initiation de la contraception hormonale ou du stérilet. Il n’y aura donc pas de perte de clientèle pour les médecins
• lors de la visite chez le médecin pour l’obtention de l’ordonnance individuelle, cette visite sera plus rapide qu’une consultation habituelle pour contraception puisque l’infirmière aura déjà évalué la femme. Il est possible que l’examen gynécologiquesoit déjà fait et que des prélèvements pour les ITSS soient déjà au dossier.

Si la durée totale de retrait de l’anneau est supérieure à trois heures, il y a un risque de baisse d’efficacité. Si l’anneau est enlevé à plusieurs reprises dans une même journée, on ne sait pas comment cela affecte l’efficacité de l’anneau. Par ailleurs, si l’anneau est enlevé moins de trois heures, à plusieurs reprises durant un même mois, on ne sait pas non plus comment cela affecte l’efficacité de l’anneau. En définitive, il est préférable de ne jamais retirer l’anneau durant le mois d’utilisation.

Il y a plusieurs facteurs qui peuvent aider à faire le choix entre une contraception hormonale combinée et une contraception à progestatif seul. Bien sûr il faut considérer les contre-indications des différentes méthodes, mais il y a aussi les avantages ainsi que les inconvénients.

Parmi les principaux avantages des contraceptions hormonales combinées, on retrouve: la régularisation du cycle menstruel, la diminution du flux et des crampes menstruels, la diminution de l’acné et de l’hirsutisme et la diminution des cancers de l’endomètre et de l’ovaire. Les inconvénients sont l’obligation de prise quotidienne (dans le cas des comprimés), les interactions médicamenteuses possibles ainsi que les effets secondaires (e.g. saignements irréguliers, mastalgie, céphalées).

Les avantages des méthodes contraceptives à progestatif seul sont : une efficacité théorique identique à celle des méthodes combinées et parfois supérieure, sur le plan pratique, pour l’injection contraceptive, une utilisation possible pendant l’allaitement ainsi que chez les femmes qui ont une intolérance ou des contre-indications aux estrogènes et l’absence d’effet secondaire lié aux estrogènes. Les inconvénients sont l’obligation d’une prise très régulière (comprimé de progestatif seul) ou d’une injection intra-musculaire (injection contraceptive) et les effets secondaires, particulièrement la perturbation du cycle menstruel. Pour l’injection contraceptive, un autre inconvénient peut être celui de l’arrêt total des menstruations et le délai possible de la fertilité après l’arrêt de la méthode.

Ces avantages et ces inconvénients doivent être discutés avec la cliente lors du choix d’une méthode contraceptive.

Si un oubli de moins de 3 comprimés survient dans la deuxième ou la troisième semaine de contraceptif oral, il faut se rappeler qu’il survient après que l’ovulation soit inhibée efficacement par la prise d’au moins 7 comprimés consécutifs durant la première semaine. Dans ce contexte, l’oubli de 2 comprimés se compare à la survenue d’une très courte PSH (période sans hormone) et ne devrait pas compromettre l’efficacité, même s’il occasionne un léger saignement. Il n’est donc pas nécessaire de proposer une contraception supplémentaire ni d’envisager la prise d’une contraception d’urgence. Il est cependant préférable de supprimer la PSH suivante, surtout si l’oubli est survenu pendant la troisième semaine, de façon à réduire les risques d’ovulation et, par conséquent, de grossesse non planifiée. (voir question précédente)

Elle doit continuer l'utilisation de l'anneau jusqu'à la fin du traitement de son infection à Chlamydia et jusqu'à la fin de la période d'efficacité de son anneau. Le traitement habituel d'une chlamydiose est la prise d'antibiotique en une seule dose (4 comprimés d'un coup) pour la personne atteinte (cas index) et son partenaire, suivi d’une semaine d’abstinence ou de relations sexuelles avec condom.

Prenons un exemple pour illustrer la diapo 33 : admettez qu'une femme se présente 18 semaines après sa dernière injection. Elle est aménorrhéique, comme c'est souvent le cas chez les utilisatrices de DMPA. Elle n'a eu aucune relation sexuelle non protégée durant les 14 jours précédant cette consultation. Par contre, elle ne se souvient pas si elle en a eu entre la 14^e et la 16^e semaine après la dernière injection. Considérant le délai d'efficacité du DMPA (13 semaines complétées), il est possible qu'une ovulation survienne dans les semaines qui suivent. Il est donc possible qu'elle soit devenue enceinte entre la 14^e etla 16^e semaine. Le fait qu'elle n'ait pas eu de relations sexuelles non protégées durant les 14 jours précédant la consultation, nous permet d'estimer qu'un test de grossesse fait le jour de la consultation dépistera une grossesse débuté entre la 14e et la 16e semaine. Dépendamment du résultat de celui-ci, on donnera ou non la prochaine injection. Si le test est négatif et qu'on donne l'injection, il faudra attendre 7 jours pour estimer que le DMPA est efficace, d'où la nécessité d'une protection contraceptive supplémentaire durant les 7 jours qui suivent l'injection, et il faudra répéter le test de grossesse 3 semaines après l’injection.

Après vérification de la monographie et vérification avec le bureau-chef de la compagnie pharmaceutique qui met en marché l’anneau vaginal contraceptif il faut savoir que : quand l’anneau est manufacturé, il est mis en milieu réfrigéré (2-8 degré Celsius). Il est ensuite transféré en pharmacie en milieu réfrigéré. Une fois en pharmacie, il est conservé en milieu réfrigéré. Lorsqu’il est vendu, il est sorti de la chaîne de froid. Ce n’est que lorsqu’il est sorti de la chaîne de froid que son efficacité n’est plus que de 4 mois. Il doit être inséré avant l'expiration de cette période de 4 mois pour être efficace. La date d'expiration inscrite sur l'anneau correspond à la date de péremption du médicament s'il n'est pas sorti de la chaîne de froid. Si cette date est dépassée, même si le produit est conservé au froid, il n'est plus efficace. Il s'avérerait important d'inscrire la date où l'anneau est sorti de la chaîne de froid afin de respecter l'efficacité de 4 mois qui existe à partir de cette date. Cette date doit être inscrite par le pharmacien ou le représentant pharmaceutique qui livre les échantillons. Les anneaux ne doivent être gardés au réfrigérateur que par les pharmaciens et les représentants pharmaceutiques.

Non, pas du tout. Le Chlamydia est une bactérie intracellulaire qui ne peut survivre sur l'anneau. Par contre, la jeune femme a un risque de réinfection si son partenaire, porteur de la bactérie, n'est pas traité en même temps qu'elle. On recommande une semaine d'abstinence ou d'utilisation du condom après le traitement simultané des deux partenaires. Si les deux partenaires ne sont pas traités le même jour, Il faudra utiliser le condom ou pratiquer l'abstinence à partir du jour du traitement du cas index jusqu'à une semaine après le jour du traitement du partenaire.

La quantité d’hormone libérée quotidiennement par l’anneau est très faible. L’anneau est tout le temps en contact avec la muqueuse vaginale, permettant ainsi l’absorption des hormones contraceptives. La durée de contact du pénis avec l’anneau lors d’une relation sexuelle n’est pas suffisante pour permettre une absorption d’hormones significative chez le partenaire masculin et n’a donc pas d’effet chez ce dernier (même pour une relation qui se prolonge !).

Non, les études sont claires à ce sujet. Il y a de l'irrégularité menstruelle chez 10-30% des femmes dans les 3 premiers mois de la méthode hormonale, quel que soit le type de début.

Source :
Westhoff C, Morroni C, Kerns J, Murphy PA. Bleeding patterns after immediate vs. conventional oral contraceptive initiation: a randomized, controlled trial. Fertil Steril 2003 Feb;79(2):322-9.
Lara-Torre E, Schroeder B. Adolescent compliance and side effects with Quick Start initiation of oral contraceptive pills. Contraception 2002 Aug;66(2):81-5.

La formation en ligne sur la contraception hormonale  contient plusieurs diapositives et commentaires dans la section: Contraceptifs oraux combinés - Mode d'utilisation.

Dans l’optique où un résultat de génotypage LGV négatif est disponible au moment de prescrire le TAP, le clinicien peut toujours exercer son jugement. Cependant, le traitement recommandé et privilégié d’un partenaire asymptomatique ayant eu une exposition avec une personne atteinte d’une infection à Chlamydia trachomatis est la doxycycline 100 mg bid pour 7 jours, particulièrement pour une exposition rectale. Le TAP, qui est un traitement unidose (azithromycine 1 g), devrait être utilisé seulement si un problème d’observance au traitement est anticipé.

Les exclusions du TAP pour l’infection à Chlamydia trachomatis comprennent les situations où le traitement de premier choix n’est pas oral et à dose unique. Le traitement recommandé et privilégié d’un partenaire asymptomatique ayant eu une exposition rectale avec une personne infectée par Chlamydia trachomatis est la doxycycline 100 mg bid pour 7 jours. Le TAP, qui est un traitement unidose (azithromycine 1 g), devrait être utilisé seulement si un problème d’observance au traitement est anticipé. 
De plus, le TAP est une mesure qui devrait être utilisée en dernier recours pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), car des études démontrent que les inconvénients surpassent les bénéfices et que d’offrir le TAP est une occasion manquée quant au dépistage du VIH et d’autres ITSS dans une population chez laquelle la prévalence est élevée. Le jugement clinique doit primer.

Les infections rectales sont une exclusion au TAP, car dans la majorité du temps, il n’est pas possible de déterminer s’il y a présence d’une lymphogranulomatose vénérienne (LGV) au moment de prescrire le traitement. En clinique, il y a un délai entre la réception du résultat positif à Chlamydia trachomatis au niveau anal et le génotypage LGV, généralement environ une semaine. Puisque le traitement recommandé des infections causées par un génotype de Chlamydia trachomatis associé à la LGV n’est pas unidose, il ne répond pas aux principes d’application du TAP.