Diarrhée des voyageurs
Traitement

Réhydratation

La pierre angulaire du traitement est la réhydratation et cela peut suffire dans plusieurs cas au traitement de la diarrhée du voyageur. Les préparations maison ne sont pas recommandées et ne doivent être utilisées quelorsqu'il est impossible de se procurer des sels de réhydratation orale du commerce. Une fois préparée, la solution de réhydratation orale (SRO) doit être consommée ou jetée dans les 12 heures si elle est conservée à la température ambiante ou dans les 24 heures si elle est réfrigérée.

Il convient de suivre attentivement les instructions pour la préparation de la SRO et de respecter la dose recommandée. Il faut utiliser de l’eau bouillie ou traitée. Les sachets de sels de réhydratation orale sont offerts dans les pharmacies de la plupart des pays, bien qu’il soit recommandé de les acheter avant de quitter le Canada et de les ajouter à la trousse des produits de santé pour le voyage.

Diète

L’absorption des nutriments peut être perturbée lors d’un épisode de diarrhée du voyageur mais contrairement à la croyance populaire, le jeûne complet n’est pas l’option recommandée. La réintroduction précoce des aliments ne semble pas avoir d’effets nuisibles et semble être au contraire bénéfique sur le plan nutritionnel. Le régime alimentaire doit être adapté à l’âge et devrait inclure tous les types de lait (lait maternel, lait complet, lait animal, lait avec ou sans lactose, etc.) ainsi que la plupart des aliments.

Malgré l’absence de données à l’appui, il est cependant suggéré d’éviter les aliments riches en gras qui ont tendance à retarder la vidange gastrique et les sucres simples qui peuvent exacerber la diarrhée par leurs effets osmotiques. 

Médicaments antipéristaltiques

Les médicaments antipéristaltiques soulagent rapidement les symptômes de la diarrhée. Ils sont utiles en présence d’une diarrhée persistante après quelques heures de diète liquide et de repos.

Ils peuvent être administrés dès le début de la diarrhée si celle-ci nuit à des activités importantes (surtout lors des déplacements). Ils sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 2 ans et doivent être utilisés avec prudence chez les enfants de 2 à 12 ans.

En présence de diarrhée sévère se manifestant avec de la fièvre et du sang dans les selles, il existe une certaine controverse quant à leur utilisation : on craint de retarder l’excrétion des agents infectieux (et ainsi retarder la guérison) ou même d’aggraver la situation en entrainant un mégacôlon toxique. La durée maximale d’utilisation des antipéristaltiques est de 48 heures. L’effet secondaire le plus fréquent est la constipation (durée et intensité variable).

Étant donné la nature relativement bénigne de la plupart des épisodes de diarrhée du voyageur, de l’efficacité acceptable du lopéramide, et du risque d’allongement du QT en présence de facteurs de risque (p. ex : prise excessive, excédant la dose recommandée, déshydratation sévère, hypokaliémie ou autres désordres électrolytiques, interaction médicamenteuse, syndrome du QT long congénital, etc.), il est raisonnable de réserver la combinaison de médicaments « lopéramide-antibiotiques » chez les patients avec une diarrhée sévère ou chez qui le traitement par des antipéristaltiques ou des antibiotiques seuls est inefficace.

Le chlorhydrate de diphénoxylate (Lomotil®) est aussi un médicament antipéristaltique mais son efficacité serait légèrement inférieure à celle du lopéramide. De plus, il semble occasionner davantage de somnolence et de sécheresse buccale. Du fait de son appartenance à la classe des narcotiques, il peut également poser des problèmes aux voyageurs lors du passage aux douanes dans certains pays.

Posologie

Le lopéramide (Imodium®) est l’antipéristaltique de choix. La posologie est de 4 mg au début puis 2 mg après chaque selle (maximum 16 mg/24 h) chez l'adulte.

La durée maximale d'utilisation des antipéristaltiques est de 48 heures.

Antibiotiques en autotraitement

En règle générale, il faudrait limiter l’usage des antibiotiques en auto-traitement en raison des effets secondaires et des profils de résistance aux antimicrobiens. Si les symptômes sont bénins, la réhydratation orale avec ou sans la prise de lopéramide devrait suffire. Cependant si ce traitement échoue ou dans les cas de diarrhées sévères, la prise d’un antibiotique en auto-traitement pourrait alors être justifiée. 

La prescription des antibiotiques en auto-traitement sera privilégié chez les voyageurs à risque de complications, soit les personnes atteintes de maladies chroniques pour qui le risque de conséquences graves dues à la diarrhée du voyageur est plus élevé (p. ex. les personnes atteintes d’une insuffisance rénale, d’une insuffisance cardiaque, de diabète, de maladies inflammatoires intestinales), les personnes souffrant d’immunosuppression incluant les personnes vivant avec le VIH dont la numération de CD4 est réduite et les personnes avec réduction de l’acidité gastrique ou de mécanismes de défense gastrique amoindris.

Quel que soit la classe d’antibiotiques utilisés, il faut informer le voyageur que toute prise d’antibiotiques peut être associée à un risque accru de diarrhée associée au Clostridium difficile. Ce risque est toutefois moins élevé dans la « communauté » que chez les personnes ayant été préalablement hospitalisés.

Quinolones

Les quinolones sont les antibiotiques les plus souvent utilisés dans l’autotraitement contre la diarrhée du voyageur chez l’adulte. Un traitement d’une seule journée avec une quinolone a été reconnu efficace tant au niveau des recherches cliniques que sur le terrain. Il est d’usage courant de recommander de poursuivre le traitement pour 3 jours consécutifs en présence de diarrhée sévère ou dysentérique (selles sanguinolentes), avec ou sans présence de fièvre.

Effets secondaires

Les effets secondaires principaux des quinolones sont les malaises gastro-intestinaux (nausées, dyspepsie, etc.), les étourdissements, l’allergie ou autres réactions d'hypersensibilité et la photosensibilité.

Très rarement, l’intervalle QT peut être allongé avec risque de torsades de pointes et conséquences graves, dont la mort subite. Les facteurs de risque de la prolongation de l’intervalle QT et de torsades de pointes incluent les facteurs liés aux médicaments (interactions médicamenteuses) et les facteurs liés à l’hôte : maladies cardiovasculaires (arythmie, bradycardie, MCAS, insuffisance cardiaque), maladies du système nerveux central (trauma crânien récent, AVC ou antécédent de syncope), maladies chroniques (diabète, hypoglycémie, hyperglycémie, insuffisance rénale ou hépatique), désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie), ou d’autres facteurs tel que l’âge avancé, sexe féminin, Syndrome du QT long congénital. L’intervenant en santé voyage doit donc s’assurer de vérifier les antécédents médicaux et les médicaments pris par le voyageur. Enfin, un état de déshydratation sévère peut également être à l’origine de désordres électrolytiques pouvant contribuer à l’allongement du QT.

Les quinolones sont contre-indiquées chez les patients atteints d’épilepsie, car elles peuvent abaisser le seuil convulsif.

Déjà connu depuis 2008, pour une augmentation des risques de tendinite et de rupture tendineuse, les tendinopathies associées à la prise de quinolones sont plus fréquentes chez les insuffisants rénaux, les patients sous corticostéroïdes, les patients âgés de plus de 60 ans, ceux atteints d’arthrite rhumatoïde, ou avec antécédent de problèmes tendineux,  ainsi que chez les sportifs et athlètes de hauts niveaux. Le tendon d’Achille semble particulièrement vulnérable, mais des cas de rupture de la coiffe des rotateurs ainsi que d’autres tendons ont été rapportés. La suspension des activités sportives jusqu’à une semaine suivant la prise d’une quinolone devrait parfois être discutée avec le voyageur et dans certains cas, l’azithromycine pourrait être envisagée chez les athlètes de hauts niveaux ou chez les voyageurs susceptibles de faire des efforts particulièrement exigeants. La surveillance se poursuit et ce phénomène devrait être mieux documenté dans les années à venir.

S’ajoutent au tableau des effets secondaires des fluroquinolones, la possibilité d’aggravation des symptômes chez les patients avec myasthénie grave, des cas d’hépatotoxicité, de confusion et d’hallucination, ainsi qu’un risque potentiel de neuropathie périphérique irréversible. Concernant le risque de neuropathie périphérique, l’arrêt de la médication doit être recommandé en présence de paresthésies aux bras ou aux jambes ou en présence de tout nouveau symptôme neurologique inhabituel.

Ces derniers éléments ayant récemment fait l’objet d’une alerte au sein de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, et de MedEffect de Santé Canada, les risques par rapport aux bénéfices doivent être discutés avec le voyageur.

Posologie

Premier choix:

Ciprofloxacin (Cipro®)

  • 1 000 mg DIE pour 1 à 3 jours1
  • XL 500 mg, 2 comprimés DIE pour 1 à 3 jours1
  • XL 1 000 mg DIE pour 1 à 3 jours1
  • 500 mg BID pour 1 à 3 jours1

Alternative

  • Levofloxacin (Levaquin®) 1 000 mg  en dose unique ou 500 mg DIE pour 1 à 3 jours1

On note une augmentation progressive de la résistance aux quinolones au cours des 20 à 25 dernières années chez divers agents pathogènes associés à la diarrhée du voyageur. La résistance varie de de 1 % à 10 % pour le E. Coli (ETEC et EAEC) mais le pourcentage de résistance est beaucoup plus élevé allant jusqu’à 71 % à 84 % pour les souches de  Campylobacter chez le personnel militaire en poste en Thaïlande et chez des voyageurs de retour du Népal.

1 Nul besoin de compléter le traitement si les symptômes se résorbent. Un traitement en dose unique est généralement suffisant avec les quinolones et l’azithromycine mais il peut être nécessaire de compléter les trois jours de traitement selon l’intensité et la durée des symptômes de la diarrhée du voyageur.

Azithromycine

L’azithromycine est la médication de choix chez les femmes enceintes, chez les patients allergiques aux quinolones, chez les enfants (contre-indication aux quinolones) et chez les voyageurs se rendant en Asie du Sud-Est et en Inde, où le Campylobacter jejuni est une cause fréquente de diarrhée du voyageur dont la prévalence de la résistance aux quinolones est élevée.

Effets secondaires

Les effets secondaires principaux de l’azithromycine sont surtout digestifs (nausées, brûlements épigastriques, douleurs abdominales et diarrhée). Comme pour les quinolones, l'intervale QT peut être allongé avec risque connue de torsades de pointes. Ce risque apparaît même plus élevé pour les macrolides en général que pour les quinolones (se référer à la section Quinolones pour les mises en garde et l'évaluation des facteurs de risque de l'allongement de l'intervalle QT).

Posologie

  • Azithromycine (Zithromax®) 500 mg DIE pour 1 à 3 jours2
  • Azithromycine (Zithromax®) 1 000 mg PO en dose unique (nausées à surveiller) 

2 Nul besoin de compléter le traitement si les symptômes se résorbent. Un traitement en dose unique est généralement suffisant avec les quinolones et l'azithromycine, mais il peut être nécessaire de compléter les trois jours de traitement selon l'intensité et la durée des symptômes de la diarrhée du voyageur.

Enfants de < 16 ans

Pour les enfants de < 16 ans, les quinolones ne sont généralement pas recommandées. On prescrit généralement l’azithromycine 10 mg/kg PO DIE (maximum 500 mg/jour) pour 1 à 3 jours (disponible en comprimés de 250 mg et en poudre pour suspension orale de 100 mg/5 ml ou 200 mg/5 ml).

En cas d’allergie aux macrolides (Pédiazole® érythromycine, azithromycine, clarithromycine),le céfixime (Suprax® à 8 mg/kg/jour; maximum 400 mg/jour) représente une alternative (disponible en comprimés de 400 mg et en poudre pour suspension orale de 100 mg/5 ml).

Dans le passé, l’emploi des fluoroquinolones chez les patients de moins de 16 ans était déconseillé. Cependant, certains experts n’hésitent pas à prescrire une quinolone chez la population pédiatrique, car en présence de diarrhée sévère, les avantages de la médication administrée pendant une courte période de 1-3 jours l’emportent sur les risques. Bien qu’on note un risque accru d’effets indésirables, ce risque devrait être soupesé par rapport aux bienfaits potentiels spécifiquement chez les enfants allergiques aux macrolides et aux céphalosporines. La posologie pédiatrique de la cipro est de 20 à 30 mg/kg/jour, divisé en 2 doses pour 3 jours (dose maximale de 1 000 mg par 24h).

Rifaximine

La rifaximine est un agent antimicrobien à large spectre agissant localement au niveau du tractus gastro-intestinal. On le considère sécuritaire puisqu’il est très peu absorbé au niveau systémique. Son efficacité est cependant réduite contre les bactéries entéro-invasives telles que Shighella, Salmonella, et Campylobacter. La rifaximine est indiquée en traitement et en prophylaxie de la diarrhée des voyageurs. L’indication officielle de la rifaximine au Canada demeure l’encéphalopathie hépatique. Aux États-Unis par contre, ce médicament est parfois utilisé hors homologation pour traiter des patients atteints du syndrome du côlon irritable, de diverticulites à répétition, des maladies inflammatoires intestinales et en prophylaxie de chirurgies intestinales.

Puisque le médicament cible davantage les diarrhées non-invasives à E. Coli, l’utilisation de la rifaximine en auto-traitement est un second choix. De plus, un deuxième antibiotique devra souvent être prescrit pour une approche plus efficace des diarrhées entéro-invasives et des diarrhées sévères chez le voyageur.

Posologie

En traitement de la diarrhée des voyageurs, la posologie est de 200 mg TID pour 3 jours. La rifaximine n’est pas approuvée chez les enfants de moins de 12 ans.

Seuls les comprimés de 550 mg de rifaximine (Zaxine) sont disponibles sur le marché canadien. Les comprimés de 200 mg sont approuvés et disponibles dans d’autres pays mais en raison de la contrefaçon de médicaments dans plusieurs pays en voie de développement, il faut être prudent face à la recommandation de s’en procurer ailleurs. Le fabricant recommande de ne pas couper les comprimés de 550 mg.

Conclusions et autres considérations

Règle générale, il faut limiter le plus possible l’usage des antibiotiques aux fins de l’autotraitement, en raison des effets secondaires parfois sévères et de l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens. Par ailleurs, les deux principaux facteurs de risque de contracter une entérobactérie multirésistante en post-voyage sont le développement d’une diarrhée du voyageur lors d’un séjour en Asie et l’administration d’un traitement antibiotique pour ce tableau clinique. Si les symptômes de la diarrhée du voyageur sont bénins, la réhydratation orale et la prise de lopéramide devraient suffire. Ce n’est que lorsque ces premières interventions échouent ou lorsque les symptômes du voyageur s’aggravent, que la prise d’antibiotiques pourrait alors être justifiée. Dans les cas plus graves de diarrhée du voyageur et lorsque cela est possible, il est recommandé de faire une culture et un antibiogramme pour dépister les agents pathogènes en cause, afin de faciliter le choix du schéma thérapeutique optimal.

Traitement de la diarrhée du voyageur
Agent Posologie - traitement Contre-indications et précautions Commentaires
Antipéristaltiques

Lopéramide (Imodium md)

Adultes :

Première dose de 4 mg, puis 2 mg après chaque selle molle (dose maximale de 16 mg par 24 heures)

Enfants :

  • Posologie pendant les 24 premières heures :
    • 2 à 6 ans (13 à 20 kg) : 1 mg, 3 fois par jour
    • 6 à 8 ans (20 à 30 kg) : 2 mg, 2 fois par jour
    • 8 à 12 ans (>30 kg) : 2 mg, 3 fois par jour
  • Posologie entre 24 à 48 heures, après chaque selle molle : 0,1 mg/kg (sans dépasser la première dose)

Contre-indiqué chez les moins de 2 ans

N’administrer à des enfants de 2 à 12 ans que sur avis médical.

Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les personnes âgées.

La durée du traitement ne devrait pas dépasser 48 heures.

Antibiotiques

Ciprofloxacine (Cipro md)

Adultes :

  • 1 000 mg, 1 fois par jour pendant 1 à 3 jours1
  • XL 500 mc, 2 comprimés par jour pendant 1 à 3 jours1
  • XL 1 000 mg 1 fois par jour pendant 1 à 3 jours1
  • 500 mg, 2 fois par jour pendant 1 à 3 jours1

Le traitement est contre-indiqué chez les femmes enceintes et chez les patients atteints d'épilepsie.

Allergies aux quinolones :

Ciprofloxacin (Cipro md)
Gatifloxaxin (Téquin md)
Léflofloxacine (Lévaquin md)
Moxifloxacin (Avelox md)
Norfloxacin (Noroxin md)

Interactions (liste non exhaustive):

Aluminium, fer, magnésium, zinc, carbonate de calcium
Clozapine (Clozaril md)
Duloxétine (Cymbalta md)
Méthadone (Métadol md)
Méthotrexate
Olanzapine (Zyprexa md)
Procaïnamide (Pronostyl md)
Ropinirole (Requip md)
Sildénafil (Viagra md)
Théophylline (Uniphyl, Théolair, Théodur md)
Tizanidine (Zanaflex md)
Warfarin (Coumadin md)

Fluoroquinolones :

À moins de d’allergie aux macrolides et aux céphalosporines, les quinolones sont généralement non-recommandées chez les enfants de moins de 16 ans.

Résistance connue aux quinolones du Campylobacter jejuni dans le sous-continent indien et en Asie du Sud-Est.

Ajustements posologiques pour les patients atteints d’insuffisance rénale.

   

Lévofloxacine (Levaquin md)

Adultes :

  • 1 000 mg en dose unique
  • 500 mg, 1 fois par jour pendant 1 à 3 jours1

Azithromycine (Zithromax md)

Adultes :

  • 1 000 mg en dose unique
  • 500 mg, 1 fois par jour pendant 1 à 3 jours1  

Enfants :

  • 10 mg/kg, 1 fois par jour pendant 1 à 3 jours1 (dose maximale de 500 mg par 24 h)

Allergie à l’azithromycine ou aux antibiotiques de la classe des macrolides :

Clarithromycine (Biaxin md)
Erythromycine (Erythromid, E-Mycine, Ilosone, EES md)
Télithromycine (Ketek md)

Interactions (liste non exhaustive):

Amiodarone (Cordarone md)
Cyclosporine (Néoral md,  Sandimmune md)
Digoxine (Lanoxin md)
Disopyramide (Rythmodan md)
Dompéridone (Motilium md)
Dronedarone (Multaq md)
Lovastatine (Mévacor md)
Propafénone (Rythmol md)
Quinine, Quinidine
Sotalol (Sotacor md)
Warfarin (Coumadin md)

Traitement de substitution pour les personnes qui voyagent dans les régions où il existe une résistance élevée aux quinolones.

Sécuritaire chez l’enfant et la femme enceinte et qui allaite.

Sécuritaire chez les patients épileptiques.

Rifaximine (Zaxine md)

Adultes :

  • 200 mg, 3 fois par jour pendant 3 jours

Enfants :

La rifaximine n’a pas fait l’objet d’études et n’est pas approuvée pour les enfants âgés de moins de 12 ans.  De plus, les doses pour les enfants n’ont pas été établies.

Allergie connue à la Rifaxamine (Zaxine md) ou allergies croisées avec la Rifampine (Rifampin md) et la Rifabutine (Mycobutin md)

Aucune interaction cliniquement significative n’est signalée mais possible hyperkaliémie et ses conséquences dont des troubles musculaires, des arythmies et des anomalies à l’ECG peuvent survenir.

Au Canada, seuls les comprimés de 550 mg de rifaximine (Zaxine md) sont disponibles. Les comprimés de 200 mg ne sont pas en vente mais sont disponibles et approuvés aux fins d’utilisation dans d’autres pays.  Le fabricant recommande de ne pas couper les comprimés de 550 mg. 

Céfixime (Suprax md)

Adultes

  • 400 mg en dose unique

Enfants :

  • 8 mg/kg, une fois par jour pendant 3 jours1 (dose maximale de 400 mg par 24h)

Allergies croisées aux bêta-lactames, céphalosporines et aux pénicillines.

Interactions :

Probenecide (Benemid md) augmentation des concentrations de l’antibiotique.

Traitement de rechange pour les enfants et adultes chez qui les macrolides et les quinolones sont contre-indiqués. 

Le Cefixime ne couvre pas les infections à Campylobacter. Des cas de résistance au Shigella ont été rapportés.

Agents anti-sécrétoires

Sous-salicylates de bismuth (Pepto Bismol md)

(disponible en comprimés et en comprimés à croquer de 262 mg ou en suspension de 88 mg/5ml et de 176 mg/5 ml)

Adultes

  • 2 à 4 co (524 à 1 048 mg) toutes les 30 à 60 min au besoin (dose maximale de 16 comprimés ou 4,2 g par 24 h)

Enfants

Administrer 1 dose toutes les 30 à 60 min au besoin

  • 2 à 4 ans : 88 à 176 mg (max 700 mg par 24 h)
  • 5 à 9 ans : ­½ co à 1 co (131 à 262 mg) (dose maximale de 4 comprimés ou 1, 05 g par 24 h)
  • 10 à 14 ans : 1 à 2 co (262 à 524 mg) (dose maximale de 8 comprimés ou 2, 1 g par 24 h)

Le traitement est contre-indiqué en cas d’allergie à l’AAS, certains AINS ou produits apparentés.

Interactions (liste non exhaustive) :

Acide valproique (Divalproex md)
Acétalozolamide (Diamox md)
Carbonate de calcium
Dexaméthasone et Prednisone
Doxycycline et autres tétracyclines
Insuline
Méthotrexate
Probenecide (Benemid md)
Sulfonylurés
Warfarin (Coumadin md)

La formulation avec carbonate de calcium pouvant interagir avec d'autres médicaments.

Le traitement n’est pas recommandé chez les nourrissons âgés de moins de 2 ans, durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse et durant l’allaitement.

Utiliser avec prudence en gériatrie et chez les insuffisants rénaux et les patients atteint de goutte

Acouphène, décoloration noirâtre de la langue et des selles pouvant apporter de la confusion avec l’aspect du méléna.

1 Nul besoin de compléter le traitement si les symptômes se résorbent. Un traitement en dose unique est généralement suffisant avec les quinolones et l’azithromycine mais il peut être nécessaire de compléter les trois jours de traitement selon l’intensité et la durée des symptômes de la diarrhée du voyageur.
Adapté de : Déclaration sur la diarrhée du voyageur. Comité Consultatif de la Médecine Tropicale et de la Médecine des Voyages  (CCMTMV) Avril 2015.

Situations d'urgence

On recommande une consultation médicale lorsqu’une diarrhée sévère ne s’améliore pas après 24-48 heures de traitement antibiotique ou lorsque la déshydratation est sévère. Il faut être particulièrement vigilant en présence de vomissements chez les jeunes enfants qui ont de la diarrhée et chez qui la déshydratation peut survenir plus rapidement. 

En présence de fièvre, dans les régions endémiques pour la malaria (paludisme), une consultation médicale est également recommandée pour éliminer la maladie. L’investigation devra inclure le frottis sanguin (goutte mince et goutte épaisse).

Dernière modification: 

25 avril 2017