Diarrhée du voyageur : traitement

Réhydratation

La pierre angulaire du traitement de la DV est l’hydratation avec des solutions de réhydratation orale (SRO). Dans bien des cas, seule l’hydratation suffit. Il existe des SRO commerciales (par exemple : Pédialyte®) expressément conçues pour la réhydratation en cas de gastro-entérite. Il convient de suivre attentivement les instructions pour la préparation de la SRO. Il est important d’utiliser de l’eau embouteillée, bouillie ou traitée. Une fois préparée, la SRO doit être consommée dans les 12 heures si elle est conservée à la température ambiante. Pour les solutions réfrigérées, se référer aux recommandations du fabricant. Les sachets de sels de réhydratation orale sont offerts dans les pharmacies de la plupart des pays, bien qu’il soit recommandé de les acheter avant de quitter le Canada et de les ajouter à la trousse des produits de santé pour le voyage.

Les préparations avec des recettes maison ne sont pas recommandées en raison de la difficulté à obtenir des concentrations adéquates de sels minéraux et de glucose. Elles ne doivent être utilisées que lorsqu’il est impossible de se procurer des SRO du commerce.

Diète

L’absorption des nutriments peut être perturbée lors d’un épisode de DV mais contrairement à la croyance populaire, le jeûne complet n’est pas l’option recommandée. La réintroduction précoce des aliments ne semble pas avoir d’effets nuisibles et semble être au contraire bénéfique sur le plan nutritionnel. Le régime alimentaire doit être adapté à l’âge et devrait inclure tous les types de lait (lait maternel, lait complet, lait animal, lait avec ou sans lactose, etc.) ainsi que la plupart des aliments.

Malgré l’absence de données à l’appui, il est cependant suggéré d’éviter les aliments riches en gras qui ont tendance à retarder la vidange gastrique et les sucres simples qui peuvent exacerber la diarrhée par leur effet osmotique.

Médicaments

Agents antisécrétoires

Le subsalicylate de bismuth, lorsqu’utilisé en traitement de la DV, réduit la quantité de diarrhées d’environ 40 %. C’est la portion « salicylate » du produit qui est antisécrétoire. Le subsalicylate de bismuth peut être utilisé en monothérapie dans la diarrhée légère.

Voir la section Prévention pour les renseignements concernant les effets secondaires et les contre-indications pour le subsalicylate de bismuth.

Agents antipéristaltiques

Les agents antipéristaltiques tels le lopéramide (Imodium®) soulagent rapidement les symptômes de la diarrhée. Ils peuvent être administrés dès le début de la diarrhée si celle-ci nuit à des activités importantes (surtout lors des déplacements). Ils sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 2 ans et doivent être utilisés avec prudence chez les enfants de 2 à 11 ans.

La durée maximale d’utilisation des agents antipéristaltiques est de 48 heures.

L’effet secondaire le plus fréquent est la constipation (durée et intensité variable).

Le lopéramide peut être utilisé en monothérapie dans la diarrhée légère à modérée, et en combinaison avec les antibiotiques dans la diarrhée modérée à sévère. La prise de lopéramide avec un antibiotique est sécuritaire en cas de diarrhée sévère.

Des études ont démontré que la DV augmente le risque de colonisation par une bactérie multirésistante. De plus, ce risque est augmenté par la prise d’antibiotiques pour traiter cette DV. Le risque est également augmenté avec l’ajout de lopéramide aux antibiotiques. Cependant, le lopéramide en monothérapie n’augmente pas le risque de colonisation associé à la DV.

Le chlorhydrate de diphénoxylate (Lomotil®) est aussi un médicament antipéristaltique, mais son efficacité serait légèrement inférieure à celle du lopéramide. De plus, il semble occasionner davantage de somnolence et de sécheresse buccale. Du fait de son appartenance à la classe des narcotiques, il peut également poser des problèmes aux voyageurs lors du passage aux douanes dans certains pays. Son usage n’est donc pas recommandé.

Antibiotiques

La prise d’antibiotiques pour traiter la DV devrait être limitée aux indications mentionnées dans le tableau 1 Autotraitement de la DV.

Quinolones

Les quinolones sont des antibiotiques souvent utilisés dans l’autotraitement de la DV chez l’adulte. Un traitement d’une seule journée avec une quinolone a été reconnu efficace tant au niveau des recherches cliniques que sur le terrain. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu’à une durée de trois jours si la diarrhée persiste.

En cas de dysenterie, le risque que la diarrhée soit causée par une bactérie résistante aux quinolones augmente.

Effets secondaires

Les effets secondaires principaux des quinolones sont les malaises gastro-intestinaux (nausées, dyspepsie, etc.), les étourdissements et la photosensibilité.

Les quinolones sont contre-indiquées chez les patients atteints d’épilepsie, car elles peuvent abaisser le seuil convulsif.

Très rarement, l’intervalle QT peut être allongé avec risque de torsades de pointes et de conséquences graves, dont la mort subite. Ce risque semble cependant peu significatif vu la très courte durée du traitement de la DV. L’intervenant en santé voyage doit donc s’assurer de vérifier les antécédents médicaux et les médicaments pris par le voyageur. Enfin, un état de déshydratation sévère peut également être à l’origine de désordres électrolytiques pouvant contribuer à l’allongement du QT.

Depuis 2008, les quinolones sont connues pour augmenter les risques de tendinite et de rupture tendineuse. Éviter de le prescrire chez les patients avec facteurs de risque : insuffisants rénaux, sous corticostéroïdes, atteints d’arthrite rhumatoïde ou avec des antécédents de problèmes tendineux, ainsi que chez les sportifs de haut niveau.

On note une augmentation progressive de la résistance aux quinolones au cours des 20 à 25 dernières années chez divers agents pathogènes associés à la DV. La résistance du Campylobacter aux quinolones est très fréquente, allant de 33 % en Afrique jusqu’aux alentours de 80 % en Asie, en Amérique du Sud et en Europe de l’Est). Comme l’incidence du Campylobacter est élevée en Asie du Sud-Est et dans les pays de la région de l’Inde (16 à 25 % des cas de DV), les quinolones ne devraient pas être utilisées pour l’autotraitement de la DV chez un voyageur qui se rend dans ces régions. Il y a également augmentation progressive de la résistance des Shigella spp. et Salmonella spp.

Azithromycine

L’azithromycine est un antibiotique de la classe des macrolides utilisé de plus en plus dans l’autotraitement de la DV. De plus, c’est la médication de choix chez les femmes enceintes, chez les patients allergiques aux quinolones, chez les enfants et chez les voyageurs se rendant en Asie du Sud-Est et dans les pays de la région de l’Inde. Certaines études récentes notent une augmentation de la résistance à l’azithromycine de certains E. coli producteurs de beta-lactamases à large spectre.

Effets secondaires

Les effets secondaires principaux de l’azithromycine sont surtout digestifs (nausées, brûlements épigastriques, douleurs abdominales et diarrhée). Comme pour les quinolones, l’intervalle QT peut être allongé avec risque connu de torsades de pointes.

La tolérance digestive de l’azithromycine en dose unique de 1 000 mg est moins bonne que celle rapportée avec le traitement de 3 jours à raison de 500 mg DIE.

Céphalosporines de 3^e génération

Les céphalosporines de 3^e génération par voie orale, telle la céfixime (Suprax®), n’ont pas été étudiées dans le contexte du traitement de la DV. Quoiqu’ayant un spectre de couverture bactérienne qui semble adéquat pour plusieurs des germes impliqués dans la DV (sauf pour le Campylobacter), elles ne sauraient être recommandées qu’en situation de contre-indication aux autres antibiotiques reconnus efficaces. On note aussi que certaines espèces de Shigella peuvent présenter de la résistance.

Rifaximine

À titre d’information, la rifaximine est un agent antimicrobien à large spectre agissant localement au niveau du tractus gastro-intestinal. On le considère sécuritaire puisqu’il est très peu absorbé au niveau systémique. La rifaximine est indiquée en prophylaxie et en traitement de la DV.

L’utilisation de ce médicament pour l’autotraitement de la DV est cependant limitée par les trois facteurs suivants :

• La rifaximine a une efficacité réduite contre les bactéries entéro-invasives telles que Shigella, Salmonella et Campylobacter. Puisque le médicament cible davantage les diarrhées non invasives à E. coli, l’utilisation de la rifaximine en autotraitement est d’une utilité limitée. De plus, un deuxième antibiotique devra souvent être prescrit pour une approche plus efficace des diarrhées entéro-invasives et des diarrhées sévères chez le voyageur.
• La posologie recommandée pour le traitement de la DV est de 200 mg, trois fois par jour pour trois jours. Cependant, seuls les comprimés de 550 mg de rifaximine (Zaxine®) sont disponibles sur le marché canadien. Le fabricant recommande de ne pas couper les comprimés de 550 mg.
• La rifaximine n’est pas approuvée chez les enfants de moins de 12 ans.
• Grossesse: non recommandé, peu de données
• Allaitement: probablement compatible, peu de données

Antibiotiques chez les enfants de moins de 16 ans

Pour les enfants de moins de 16 ans, on prescrit généralement l’azithromycine.

En cas d’allergie aux macrolides ou autre contre-indication, le céfixime (Suprax®) représente une solution de rechange. Voir les limitations ci-haut.

En pédiatrie, les quinolones ne sont généralement pas recommandées en raison des risques d’arthropathie. Cependant, certains experts n’hésitent pas à prescrire une quinolone chez la population pédiatrique, car en présence de diarrhée sévère, les avantages de la médication administrée pendant une courte période de 1 à 3 jours l’emportent sur les risques. Dans les études chez une population pédiatrique, le risque d’arthropathie des grosses articulations attribuable aux quinolones est de l’ordre de 3 à 5 %. Chez les enfants allergiques aux macrolides et aux céphalosporines, ce risque devrait être soupesé par rapport aux bienfaits potentiels.

Autres considérations

Règle générale, il faut limiter le plus possible l’usage des antibiotiques aux fins de l’autotraitement de la DV, en raison des effets secondaires parfois graves et de l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens. Les deux principaux facteurs de risque de contracter une entérobactérie multirésistante en voyage sont le développement d’une DV et l’administration d’un traitement antibiotique pour ce tableau clinique, surtout en Asie.

Recommandations générales

Pour l’autotraitement de la DV légère, les antibiotiques ne sont pas recommandés. Le subsalicylate de bismuth et le lopéramide peuvent être considérés.

Pour l’autotraitement de la DV modérée, le lopéramide devrait être considéré en monothérapie. Les antibiotiques ne sont généralement pas recommandés. Cependant, certaines conditions médicales préexistantes (exemples : insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque) peuvent mettre la personne atteinte à risque de complications en cas de déshydratation. Des antibiotiques pourraient alors être recommandés pour traiter une diarrhée modérée.

Pour l’autotraitement de la DV sévère, les antibiotiques sont recommandés. Le lopéramide devrait être considéré en thérapie adjuvante aux antibiotiques.

Consulter le tableau 1 Autotraitement de la DV.

Situations d’urgence

On recommande une consultation médicale rapide dans les situations suivantes :

• Une diarrhée sévère ne s’améliore pas après 24-48 heures de traitement antibiotique;
• Détérioration de l’état général pendant le traitement;
• L’hydratation n’est pas adéquate (ex. : vomissements importants) ou la personne présente des signes de déshydratation importante (ex. : sécheresse buccale, diminution des urines);
  Porter attention aux nourrissons, enfants ou voyageurs à la santé fragile (ex. : personnes présentant une insuffisance cardiaque).
• Un enfant de moins de 10 ans qui présente une dysenterie;
• En présence de fièvre, dans les régions endémiques pour le paludisme, une consultation médicale urgente est recommandée pour éliminer la maladie.

Tableau 1 - Autotraitement de la DV

1. Trois selles liquides en 24 h.
2. Pour les doses de médicaments, se référer au tableau « Traitement de la DV ».
3. Quinolones : ciprofloxacine ou lévofloxacine.
4. La résistance aux quinolones est plus fréquente en cas de dysenterie. C’est pourquoi l’azithromycine est devenue l’antibiotique de choix dans cette situation. Lorsque l’azithromycine n’est pas disponible ou non recommandée (allergie, interactions médicamenteuses), l’utilisation d’une quinolone pendant 3 jours est une alternative à envisager.
5. Les quinolones ne sont pas les antibiotiques de choix pour la DV acquise en Asie du Sud-Est (Cambodge, Chine, Indonésie, Laos, Malaisie, Myanmar, Philippines, Thaïlande et Viêt Nam) et dans les pays de la région de l’Inde (Bangladesh, Bhoutan, Inde, Maldives, Népal et Sri Lanka), et ce en raison de la fréquence élevée de la résistance aux quinolones.
6. Pour les diarrhées non dysentériques, l’antibiotique peut être cessé s’il y a absence de diarrhée depuis 24 heures et si le voyageur n’est pas immunosupprimé.

Tableau 2 - Médicaments dans le traitement de la DV

1. Pour les diarrhées non dysentériques, l’antibiotique peut être cessé s’il y a absence de diarrhée depuis 24 heures et si le voyageur n’est pas immunosupprimé. En présence de dysenterie (diarrhées sanglantes), le traitement de trois jours doit être complété.
2. Quinolones : ciprofloxacin (Cipro®, gatifloxaxin (Téquin®), lévofloxacin (Lévaquin®), moxifloxacin (Avelox®), norfloxacin (Noroxin®).
3. Macrolides : azithromycine (Zithromax®), clarithromycine (Biaxin®), érythromycine (Erythromid®, E-Mycine®, Ilosone®, EES®), Pédiazole®.
4. Interactions médicamenteuses : Étant donné la multitude d’interactions pour chaque médicament lié au traitement de la DV, se référer à un logiciel d’analyse d’interactions ou à un pharmacien.