Définir le tabagisme

Le tabagisme pendant la période périnatale réfère à la consommation de produits du tabac durant la grossesse et la période post-partum. L’exposition à la fumée de tabac dans l’environnement au cours de cette période est également abordée dans cette fiche.

Quelques chiffres

Selon l’Enquête canadienne sur l’expérience de la maternité menée en 2006-2007¹ :

• une femme québécoise sur dix aurait fumé lors des trois derniers mois de sa grossesse;
• une femme sur cinq aurait fumé avant la grossesse ou avant d’apprendre qu’elle était enceinte;
• une femme sur cinq aurait vécu avec un fumeur pendant sa grossesse, ce qui l’a possiblement exposée à la fumée de tabac;
• près d'une femme sur deux qui ne fumait plus au cours du troisième trimestre aurait recommencé à fumer après l’accouchement.

L’usage réel du tabac pourrait être plus grand que ce qu’indiquent ces données. En effet, selon plusieurs auteurs, la stigmatisation sociale entourant le tabagisme durant la grossesse inciterait plusieurs femmes à ne pas parler de leur usage de tabac^1-4.

Enfin, une étude américaine menée en 2010 indique que parmi différentes substances consommées avant la grossesse comme l’alcool, le tabac ou les drogues, le tabac est celle qui risque le plus d’être encore consommée durant la grossesse⁵.

Certaines femmes sont plus susceptibles de fumer lors de leur grossesse. Les facteurs ci-dessous seraient associés à une plus grande prévalence du tabagisme chez les femmes enceintes^1,2,4,6-10 :

• le jeune âge, particulièrement entre 15 et 24 ans;
• la multiparité : les femmes sont plus susceptibles de fumer durant leurs grossesses subséquentes que pendant leur première grossesse;
• un bas niveau de scolarité;
• un faible niveau de revenu;
• un haut niveau de dépendance au tabac : les femmes qui fument plus de 20 cigarettes par jour sont beaucoup plus susceptibles de continuer à fumer que celles qui en fument moins de 5 par jour;
• un niveau élevé de stress ou une dépression;
• la cohabitation avec des fumeurs, dont le conjoint;
• la consommation d’alcool ou de drogues;
• le fait de vivre ou d’avoir vécu de la violence conjugale.

On peut être tenté de croire que les futurs parents connaissent bien les effets du tabagisme sur la santé de la mère et du bébé. Pourtant, certaines études démontrent le contraire¹¹. Les femmes savent que fumer est dommageable pour leur santé et celle de leur bébé à naître, mais elles ignorent les effets précis du tabagisme et comment ils se produisent. Les prochaines pages expliquent ces conséquences.

Précisons d’abord qu’il est recommandé de ne pas fumer du tout durant la grossesse. En effet, on ne peut pas affirmer que si la femme enceinte fume moins d'une certaine quantité de cigarettes par jour, cela correspond à un seuil sécuritaire ne présentant aucun risque pour la santé de l'enfant à naître.

Conséquences pour la femme enceinte

Chez les femmes enceintes, comme dans le reste de la population, l’usage de tabac augmente les risques de présenter³ :

• des problèmes respiratoires;
• des problèmes cardiovasculaires;
• différents types de cancers.

Conséquences pour la grossesse

Le tabagisme réduit la concentration plasmatique de certaines vitamines, notamment de folate, de vitamine B6 et de vitamine C¹². Or, ces nutriments sont essentiels à la santé de la femme enceinte, car ils renforcent son système immunitaire et contribuent au développement du bébé à naître. Notons cependant que l’effet du tabac est rapidement réversible, et que les concentrations de vitamines augmentent après seulement quelques jours d’arrêt tabagique¹².

Comparativement à une femme qui ne fume pas, une femme qui fume durant sa grossesse est plus à risque^3,7,13-17 :

• de vivre un avortement spontané;
• d’avoir une grossesse ectopique;
• de présenter un placenta prævia;
• d’avoir un décollement du placenta;
• d’avoir une rupture prématurée des membranes;
• d’accoucher de façon prématurée, c.-à-d. avant la 37^e semaine (l’accouchement prématuré est la principale cause de mortalité et de morbidité chez les nouveau-nés);
• d’avoir un bébé présentant un retard de croissance intra-utérin;
• de vivre une mortinaissance ou une mortalité néonatale.

Conséquences pour l’enfant

Les bébés nés de mères qui ont fumé pendant leur grossesse sont plus à risque^3,14,16,18 :

• de présenter un faible poids à la naissance^a, c’est-à-dire de naître avec un poids inférieur à 2,5 kg ou 5,5  livres, ce qui augmente le risque de problèmes pour la santé et le développement;
• d'avoir un poids inférieur en moyenne de 200 à 300 grammes au poids de bébés nés de mères non fumeuses. Cet effet est dose-dépendant : chez les mères fumant plus de 20 cigarettes par jour, le poids du bébé a environ 450 grammes de moins, tandis que chez les femmes fumant moins de 5 cigarettes par jour, il a environ 100 grammes de moins;
• de succomber au syndrome de mort subite du nourrisson.

La consommation maternelle de tabac durant la grossesse pourrait aussi avoir une influence à plus long terme sur l’enfant. Ainsi, l’enfant dont la mère a fumé durant la grossesse serait plus susceptible de présenter^3,19-22 :

• un tempérament difficile;
• des difficultés d’apprentissage et des troubles du langage, possiblement liés à un dérèglement du processus auditif;
• un trouble de déficit de l’attention et d’hyperactivité (TDAH);
• des troubles du comportement;
• de l’asthme;
• une consommation de produits du tabac et de drogues

Pistes d'explication

In utero, le fœtus est exposé aux substances chimiques de la fumée de tabac, dont la nicotine et le monoxyde de carbone, par passage transplacentaire. Cela peut se produire par inhalation directe, lorsque la femme enceinte fume, ou par inhalation indirecte, lorsque la femme est exposée à la fumée de tabac dans son environnement.

On ne comprend pas très bien les mécanismes précis selon lesquels le tabagisme est nuisible au fœtus, mais il existe différentes pistes d’explications^3,4,23 :

• Le monoxyde de carbone se lie à l’hémoglobine, réduisant la capacité du sang à transporter l’oxygène. Il y a alors une diminution de la concentration d’oxygène (hypoxie) dans les tissus fœtaux. Cette hypoxie contribuerait au retard de croissance du fœtus.
• La nicotine est la substance responsable de la dépendance. Elle provoque une constriction des vaisseaux sanguins de l’utérus et du placenta, réduisant la circulation du sang vers le placenta et diminuant la quantité d’oxygène et d’éléments nutritifs qui se rendent au fœtus. Le lien entre ce mécanisme et le retard de croissance du fœtus a été suggéré, mais est remis en question.
• La nicotine pourrait interférer avec le développement normal du cerveau chez le fœtus, entraînant une réduction du nombre de cellules et la présence de lésions cellulaires dans des aires précises du cerveau.
• Certains composés chimiques de la fumée de tabac réduiraient la concentration de vitamine C dans le sang, nécessaire à la synthèse du collagène, augmentant ainsi le risque de rupture prématurée des membranes. La concentration de folate est aussi diminuée chez les femmes enceintes qui fument (pour plus d’information sur l’importance des folates pour la femme enceinte, voir la rubrique « L’acide folique » dans la fiche Alimentation et gain de poids).

Le tableau de l’annexe 1 présente des éléments d’information sur les risques du tabagisme associés à différentes pathologies rencontrées durant la période périnatale, de même que des pistes d’explication avancées par les chercheurs.

^a Pour plus de détails sur les naissances de bébés de faible poids, consulter la fiche de l’Initiative sur le partage des connaissances et le développement des compétences (IPCDC) sur ce sujet, en visitant le https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/responsabilite-populationnelle/f001_naissances_de_faible_poids.pdf.

La fumée de tabac dans l’environnement est un produit complexe qui regroupe plus de 7000 composés chimiques générés lorsque la cigarette brûle²⁴. Ces composés peuvent être présents dans l’air de la maison, mais aussi dans la poussière et sur diverses surfaces, et ce, même si les cigarettes ont été fumées des jours ou des semaines auparavant²⁵.

Il a été documenté que²⁶ :

• la fumée de tabac se répand d’une pièce à l’autre, même si la porte est fermée;
• les systèmes de ventilation dans la cuisine ou la salle de bain ne sont pas efficaces pour éliminer la fumée de tabac; ils sont conçus pour limiter l’accumulation de monoxyde de carbone et réduire l’odeur de la fumée;
• ouvrir une fenêtre dans une pièce ou dans une voiture n’est pas suffisant pour éliminer la fumée; d’ailleurs, le fait d’ouvrir la fenêtre peut entraîner un courant de retour de l’air et faire revenir la fumée;
• fumer dans un espace restreint, comme une voiture, augmente énormément la concentration de substances chimiques nocives produites par la fumée de tabac²⁷.

Conséquences possibles pour la santé

Conséquences pour la femme enceinte

Chez les femmes enceintes comme dans l’ensemble de la population, la fumée de tabac dans l’environnement augmente les risques de présenter²⁸ :

• des problèmes respiratoires;
• des problèmes cardiovasculaires;
• différents types de cancers.

Conséquences pour la grossesse

Les femmes enceintes qui ne fument pas mais qui sont exposées à la fumée de tabac durant leur grossesse ont un risque légèrement accru :

• d’avoir un bébé de faible poids à la naissance, c.-à-d. d’un poids inférieur à 2,5 kilogrammes ou 5,5 livres²⁸;
• d’avoir un bébé dont le poids est inférieur de 60 grammes en moyenne au poids de bébés de mères non exposées à la fumée de tabac²⁹.

Conséquences pour l’enfant

Les effets de la fumée de tabac dans l’environnement sont plus nocifs chez les enfants que chez les adultes. En effet, puisque leurs poumons sont en pleine croissance et de plus petite taille que ceux d’un adulte, les enfants respirent plus rapidement et inhalent davantage de substances chimiques nocives²⁶.

Durant les premières années de vie, les enfants passent beaucoup de temps à l’intérieur de la maison, et sont très souvent près de leurs parents ou des proches qui en ont la responsabilité. Ainsi quand ces personnes fument, les enfants sont à proximité de la fumée de tabac dégagée. De plus, les jeunes enfants qui rampent, jouent sur le sol et portent fréquemment leurs mains et des objets à leur bouche sont exposés aux substances toxiques libérées par la fumée de tabac qui se déposent dans la poussière, sur le sol, les tissus, les vêtements, les objets et lesmeubles environnants²⁵.

Comparé à un enfant qui vit dans un environnement sans fumée, un enfant exposé à la fumée de tabac est plus susceptible de présenter^14,28 :

• le syndrome de mort subite du nourrisson : tout comme le tabagisme maternel durant la grossesse, l’exposition à la fumée de tabac dans l’environnement constitue un des principaux facteurs de risque connus du syndrome de mort subite du nourrisson;
• des infections de l’oreille, dites otites moyennes;
• de l’asthme;
• des infections respiratoires, comme la pneumonie et la bronchite.

Réduction de l’exposition à la fumée de tabac dans l’environnement

Pour la santé de la femme enceinte et celle de l’enfant à naître, il est recommandé de ne pas exposer la femme enceinte à la fumée de tabac. L'application d’une interdiction de fumer dans la maison permet de réduire l’exposition aux substances toxiques de la fumée de tabac²⁵.

À titre d’exemple, voici quelques règles qui pourraient être instaurées^26,30 :

• les occupants et les visiteurs ne doivent fumer aucun produit du tabac dans la maison;
• l’endroit désigné pour fumer doit être éloigné de la maison;
• les portes et les fenêtres de la maison doivent être fermées lorsque quelqu’un fume à l’extérieur.

En novembre 2015, le gouvernement du Québec adoptait plusieurs mesures en vue de renforcer la loi actuelle sur le tabac dont une interdiction de fumer en voiture en présence de jeunes de moins de 16 ans. Étant donné que les substances chimiques nocives contenues dans la fumée du tabac persistent longtemps dans un habitacle fermé celui d'une automobile, il serait avisé de s’abstenir en tout temps d'y fumer.

La femme enceinte qui veut cesser de fumer doit le faire en premier lieu pour elle, ce qui aura aussi un effet sur la santé de son bébé. Notons que la motivation pour cesser de fumer peut changer au cours de la grossesse4; par exemple, elle peut s’intensifier lorsque la femme sent le fœtus bouger.

Pour certaines femmes, le processus de renoncement au tabac peut s’avérer plus difficile en raison de conditions socioéconomiques précaires, parce que le tabagisme n’est pas leur unique préoccupation de santé durant leur grossesse ou encore parce qu’elles sont très dépendantes au tabac4. Arrêter de fumer peut également représenter un défi lorsque le conjoint de la femme enceinte fume.

Renoncer au tabac représente un défi personnel pour les futurs parents. Pour plusieurs d’entre eux, la grossesse constitue une occasion d'arrêter de fumer^11,31,32, notamment en raison des torts possibles causés à la santé du bébé par la fumée de tabac. Il importe cependant de considérer le tabac comme une dépendance à vaincre pour soi-même, et pas seulement lors de la grossesse ou pour la santé du bébé à naître.

Réduction des méfaits

Ce ne sont pas toutes les femmes qui pourront ou qui voudront arrêter complètement de fumer lors de leur grossesse. Certaines viseront simplement à réduire le nombre de cigarettes fumées chaque jour. Il est important de réaliser, toutefois, que les femmes enceintes qui choisissent de réduire leur consommation de tabac plutôt que de cesser de fumer complètement ont tendance à modifier leur façon de fumer afin de combler leurs besoins de nicotine. Ainsi, elles peuvent prendre plus de bouffées, inhaler plus profondément et fumer complètement leurs cigarettes³³. Cela les amène à absorber à peu près la même quantité de substances toxiques et induit un sentiment de sécurité trompeur.

Sevrage

Lorsqu’une personne cesse de fumer, elle ressent habituellement des symptômes de sevrage dus à l’absence de nicotine, la substance chimique responsable de la dépendance. Voici certains de ces symptômes :

• forte envie de fumer;
• irritabilité, frustration, colère;
• anxiété, fébrilité;
• humeur dépressive;
• difficultés de concentration;
• insomnie;
• augmentation de l’appétit³⁴.

Ces symptômes apparaissent au cours des 24 premières heures suivant le renoncement au tabac, avec un pic d’intensité au cours de la première semaine. Puis, ils diminuent en intensité sur une période d’environ deux ou trois semaines. Pour des fumeurs très dépendants, les symptômes peuvent être plus sévères et durer plus longtemps. En plus des symptômes de sevrage, certains ex-fumeurs peuvent ressentir d’autres effets associés à l’arrêt tabagique, comme la toux ou la constipation. Le tableau 1 présente les principaux symptômes associés au renoncement au tabac, leur durée et des moyens pour les surmonter.

Pharmacothérapie

Les aides pharmacologiques permettent d’atténuer les symptômes de sevrage lors du renoncement au tabac. Elles se divisent en deux catégories de médicaments : 1) les thérapies de remplacement de la nicotine; 2) le bupropion et la varénicline.

Thérapies de remplacement de la nicotine

Les thérapies de remplacement de la nicotine (TRN) utilisent des produits pharmacologiques qui libèrent suffisamment de nicotine dans le sang pour permettre au fumeur de contrôler ses symptômes de sevrage lors de l’arrêt tabagique. Les TRN contiennent toutefois des quantités de nicotine plus faibles qu’une cigarette et ne créent pas de dépendance. Et surtout, elles ne comprennent pas toutes les substances présentes dans la fumée de tabac³⁹.

Les TRN regroupent les produits suivants :

• le timbre transdermique de nicotine, ou patch, qu’on colle à la peau;
• la gomme de nicotine;
• la pastille de nicotine;
• l’inhalateur de nicotine, qui ressemble à une cigarette en plastique;
• le vaporisateur buccal de nicotine.

Dans le cas du timbre, la nicotine est absorbée par la peau alors que pour la gomme, la pastille, l’inhalateur et le vaporisateur, la nicotine est absorbée par les muqueuses de la bouche.

Bupropion et varénicline

Le bupropion (commercialisé sous le nom de Zyban^MD) est un médicament initialement conçu pour traiter la dépression. Il ne contient pas de nicotine et accroît l’aptitude des gens à s’abstenir de fumer en diminuant l’envie de fumer et en atténuant les symptômes de sevrage. Il agit sur les neurotransmetteurs du système nerveux central, mais son mécanisme d’action précis n’est pas bien compris³⁹.

La varénicline (commercialisée sous le nom de Champix^MD) a deux actions : 1) elle agit comme la nicotine, ce qui aide à soulager les symptômes de sevrage; 2) elle agit contre la nicotine en prenant sa place, ce qui permet de réduire les effets de plaisir liés au tabagisme et donc de diminuer l’envie de fumer³⁹.

Que peut prendre la femme enceinte ou allaitante?

Peu d’études rigoureuses ont évalué l’innocuité et l’efficacité de la pharmacothérapie chez les femmes enceintes⁴¹. La plus récente revue Cochrane publiée sur le sujet, en décembre 2015, recense huit études randomisées avec groupe témoin sur les TRN, une seule sur le bupropion (faible échantillon) et aucune sur la varénicline⁶.

Selon cette recension d’études, l’utilisation de la TRN augmenterait les taux de renoncement au tabac en fin de grossesse d’environ 40 %⁶. Toutefois, lorsque les trois études comportant des groupes témoins sans placebo sont exclues de l’analyse, cette augmentation serait de l’ordre de 28 % et serait tout juste significative. Les auteurs font état d’un faible taux d’observance au traitement. Par ailleurs, lorsqu'on compare les femmes enceintes ayant pris une TRN à celles des groupes témoins, ces études ne permettent pas d'observer une plus grande proportion de complications telles que : l'avortement spontané, l'accouchement prématuré, le bébé de faible poids ou l'admission en unité néonatale intensive.

Malgré le manque de données concluantes, le Canada, l’Angleterre et l’Australie ont publié des lignes directrices qui convergent quant à l’utilisation de la pharmacothérapie chez les femmes enceintes. Ainsi, la femme enceinte qui ne réussit pas à cesser de fumer sans médication pourrait envisager, dans un deuxième temps, le recours à une TRN de courte durée d’action (gomme, pastille, inhalateur ou vaporisateur)^41-43. En effet, bien que la femme enceinte et son bébé soient exposés à de la nicotine lors de la prise de TRN, ils le sont à des quantités moindres que si la femme continue de fumer. Et surtout, ils ne sont pas exposés aux nombreuses substances nocives retrouvées dans la fumée de tabac^6-23.

Le tableau 2 présente les différentes options pour la femme enceinte ou allaitante qui souhaite cesser de fumer.

Tableau 2 - Pharmacothérapie chez les femmes enceintes ou allaitantes^41-44

La varénicline et le bupropion ne sont pas recommandés, que ce soit lors de la grossesse ou de l’allaitement, étant donné le manque de données à propos de leur innocuité et de leur efficacité^40,43,44.

Les professionnels peuvent consulter le centre IMAGe du CHU Sainte-Justine pour obtenir de l’information supplémentaire sur la pharmacothérapie lors de la grossesse ou de l’allaitement (voir Onglet « Ressources et liens »).

Cigarette électronique

La cigarette électronique est un produit muni d’une pile et d’un microprocesseur qui diffuse une solution liquide sous forme d’aérosol que l’utilisateur inhale puis expire. La solution liquide est composée principalement de propylène glycol, de glycérol et d’arômes. Le liquide peut aussi inclure de la nicotine⁴⁵.

Au Canada, les cigarettes électroniques avec nicotine, les cartouches de solution de nicotine et les produits connexes relèvent de la Loi sur les aliments et drogues. Une autorisation doit être obtenue de Santé Canada pour la mise en marché de ces produits, après l’analyse des données scientifiques démontrant leur innocuité et leur efficacité. Étant donné qu'aucun de ces produits n’a reçu d’autorisation de mise en marché jusqu’à présent, la vente de la cigarette électronique avec nicotine est interdite au Canada. Ainsi, la cigarette électronique actuellement vendue au Canada n’est soumise à aucune norme de fabrication, d’étiquetage, ni de contrôle de la qualité.

Apparue sur le marché mondial depuis un peu plus de 10 ans, la cigarette électronique est l’objet de grandes controverses au sein de la communauté scientifique. En effet, en raison du nombre limité d’études rigoureuses, il est impossible⁴⁶ :

• d’estimer les effets sur la santé d’une exposition à long terme à l’aérosol de la cigarette électronique;
• de connaître son efficacité comme aide à l'arrêt tabagique;
• de statuer sur le risque que présente la cigarette électronique dans l'initiation des jeunes au tabac;
• de recommander une marque en particulier de cigarette électronique ou de liquide (il y en a des centaines).

Toutefois, selon des études récentes :

• la cigarette électronique serait beaucoup moins dommageable pour la santé des fumeurs que la cigarette de tabac^47-49;
• l’utilisation de la cigarette électronique avec nicotine augmenterait les chances des fumeurs de demeurer abstinents du tabac après six mois, comparativement à l’usage de modèles sans nicotine; les taux d’arrêt tabagique seraient similaires à ceux obtenus avec les timbres de nicotine⁵¹;
• l’usage de la cigarette électronique avec nicotine serait associé à une réduction du nombre de cigarettes fumées⁵⁰.

Ainsi, utiliser la cigarette électronique avec nicotine dans le but d’arrêter ou de diminuer sa consommation de tabac (en vue d’un arrêt ultérieur) pourrait être une option à envisager pour les fumeurs.

Les recherches des prochaines années permettront de prouver si, effectivement, la cigarette électronique avec nicotine est efficace comme outil d’aide à l’arrêt tabagique. Nous serons aussi en mesure de savoir si la cigarette électronique est un produit qui incite les jeunes à devenir dépendants à la nicotine et aux produits du tabac. Entre-temps, le gouvernement du Québec a décidé d’assujettir la cigarette électronique aux dispositions de la Loi concernant la lutte contre le tabagisme, la rendant donc beaucoup moins accessible aux jeunes de moins de 18 ans (interdictions : de vente aux mineurs, d’étalage dans la plupart des points de vente, d’usage dans les lieux publics, de publicité, etc.).

Cigarette électronique et femmes enceintes

À ce jour, aucune étude menée chez les femmes enceintes n'a permis de statuer sur l’innocuité et l’efficacité de la cigarette électronique⁶. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) déconseille son utilisation chez les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer, en raison des conséquences possibles de la nicotine sur le développement du cerveau du fœtus⁵¹.

Un avis d‘experts à l'intention des professionnels de la santé, publié en 2014 par l’Office français de prévention du tabagisme déconseille la cigarette électronique aux femmes enceintes⁵². On recommande plutôt l’utilisation des produits de remplacement de la nicotine.

En Angleterre, on suggère aux professionnels de la santé de ne pas décourager l’utilisation de la cigarette électronique chez les femmes enceintes qui auraient choisi cette option surtout si cela les aide à prévenir une reprise de l’usage du tabac⁵³.

L’inquiétude quant à l’usage de cigarettes électroniques contenant de la nicotine pendant la grossesse et l’allaitement s’apparente à celle liée à la TRN. Toutefois, certaines substances aromatisantes se trouvant dans l’aérosol des cigarettes électroniques pourraient être associées à des dommages au niveau des cellules souches embryonnaires⁵⁴, ce qui inviterait à être prudent quant à l’utilisation d’une cigarette électronique.

Rechute

Environ 25 % des femmes enceintes qui ont renoncé au tabac durant la grossesse rechuteront avant d’avoir accouché⁴. Comme le troisième trimestre est crucial pour la prise de poids du bébé²⁸ la femme enceinte devrait être encouragée à cesser de fumer de nouveau et être soutenue dans une démarche de renoncement au tabac, tout comme les personnes de son entourage.

De plus, on estime que de 70 % à 90 % des mères qui cessent de fumer pendant la grossesse recommencent au cours de l’année suivant la naissance du bébé⁴. Cela peut paraître étonnant, vu la longue période d’abstinence correspondant à la durée de la grossesse. Certains chercheurs avancent comme explication que les efforts de renoncement au tabac des femmes enceintes sont essentiellement motivés par un facteur externe, le bien-être du fœtus ou du bébé⁴.

Plusieurs facteurs prédisposent à la rechute, comme les difficultés liées à la naissance de l’enfant, les situations de stress, les problèmes de couple, la présence d’un conjoint fumeur, la dépression post-partum, l’absence de soutien social, la décision de ne pas allaiter ou de sevrer rapidement son bébé, la consommation d’alcool et la prise de poids^4,14,55.

Pour diminuer les risques de rechute, la femme peut utiliser des stratégies en cas de stress ou d’envie de fumer comme :

• le soutien d’un membre de l’entourage;
• des façons de relaxer ou de faire passer l’envie;
• la pratique d’activités physiques;
• le recours à des aides pharmacologiques;
• l’aide de diverses ressources, par exemple un suivi en personne dans un centre d’abandon du tabagisme (CAT), du soutien par téléphone (ligne j’Arrête 1 866 527-7383) ou par messages textes (l’inscription se fait en visitant le SMAT.ca).

Environnement social

Les gestes du ou de la partenaire et de l'entourage peuvent être très encourageants pour la femme enceinte qui essaie d'arrêter de fumer. En effet, certains hommes fumeurs encouragent les tentatives de renoncement au tabac de leurs conjointes enceintes fumeuses en diminuant leur propre consommation de tabac en leur présence ou en allant fumer à l’extérieur. Il est vrai cependant que chez certains couples, les cigarettes partagées représentent des moments d’intimité qu’il ne faut pas négliger; ces couples pourront être invités à imaginer des rituels de remplacement qu’ils pourront intégrer à leur routine quotidienne.

Il ne faut pas présumer que toutes les femmes sont capables ou ont la possibilité de discuter de leur consommation de tabac avec leur partenaire ou leur entourage sans risquer de créer des conflits⁵⁶. Certains hommes réprouvent le fait que leurs conjointes enceintes continuent de fumer, ce qui provoque davantage de conflits au sein des couples⁴. C’est pourquoi certains chercheurs et organismes suggèrent d’intervenir directement auprès du conjoint et des autres membres de la famille fumeurs, séparément de la femme enceinte^40,57.

L’allaitement maternel est le mode d’alimentation optimal suggéré pour tous les nourrissons¹⁴, et ce, même si la mère fume. Bien que les substances chimiques de la fumée de tabac passent dans le lait maternel^58,59, l’effet protecteur d’un allaitement maternel de longue durée surpasse les méfaits du tabagisme^60,61.

Pour contribuer à réduire l’exposition du nourrisson aux substances de la fumée de tabac, il est suggéré de suivre les précautions suivantes :

• ne pas fumer durant la tétée, afin de minimiser l’exposition du nourrisson à la nicotine et à la fumée de tabac;
• fumer après avoir donné le sein et, idéalement, attendre de deux à trois heures avant la tétée suivante pour permettre à la plus grande partie des substances toxiques de la fumée de tabac qui se trouvent dans le lait maternel de s’éliminer^14,41,62. Cependant, si le bébé manifeste des signes de faim avant la fin de cette période, la mère est encouragée à allaiter plutôt que de le faire attendre;
• envisager le recours à une TRN, ce qui exposerait le nourrisson uniquement à de la nicotine, et ce, en quantité moindre que si la mère continue à fumer²³.

Au Québec, il existe plusieurs ressources gratuites pour soutenir les fumeurs dans leur démarche d’abandon du tabac :

• plusieurs centres d’abandon du tabagisme (CAT), qui offrent des services individuels et de groupe;
• une ligne téléphonique offrant du counseling personnalisé;
• un site Internet interactif;
• un service de soutien par messages textes (l’inscription se fait en visitant le smat.ca).

Les professionnels sont encouragés à diriger les femmes enceintes ou leurs conjoints fumeurs qui le souhaitent vers ces ressources spécialisées, qui pourront leur offrir une évaluation et un suivi appropriés.

Plusieurs études rigoureuses ont démontré que l’intervention psychosociale qui vise à soutenir la femme enceinte dans une démarche de renoncement au tabac est efficace⁶³. Tout professionnel qui accompagne une femme enceinte durant sa grossesse doit donc s’enquérir de son usage de tabac, lui conseiller de cesser de fumer et lui offrir du soutien.

Pour obtenir les liens vers les ressources gratuites mentionnées ci-dessus et pour se familiariser avec l’intervention individuelle en arrêt tabagique, les professionnels sont invités à consulter la section « Ressources et liens utiles », où des lectures complémentaires sont proposées, de même que l’annexe 3, qui présente une démarche d’intervention auprès de la femme enceinte.

* Le terme probabilité est utilisé quand les études rapportent des rapports de cotes (odds ratios) alors que le terme risque est utilisé quand ce sont des risques relatifs (relative risks) qui sont rapportés.
** Les mécanismes par lesquels la nicotine influence les réponses physiologiques du fœtus ou du nourrisson à une hypoxie sont complexes et se basent principalement sur des modèles animaux :

• La stimulation des récepteurs cholinergiques par la nicotine causerait des erreurs dans le développement des cellules, y compris la différenciation précoce et l’apoptose. Comme les récepteurs continuent d’émerger après l’organogénèse (1er trimestre), les périodes de vulnérabilité fœtale s’étendent aux 2^e et 3^e trimestres;
• Les récepteurs cholinergiques dans les noyaux du tronc cérébral contrôlent la réponse cardiaque et pulmonaire de même que le niveau de vigilance;
• Une exposition à la nicotine chez les bébés rats diminue la réponse respiratoire à une hypercapnie/hypoxie au cours des premiers jours de vie, possiblement à cause des effets sur le sinus carotidien. Les nourrissons prématurés de mères fumeuses font plus d’apnée obstructive et ont moins de réponses d’éveil secondaire à une apnée;
• Enfin, une exposition à la nicotine pendant la grossesse chez les rats cause une différenciation précoce des cellules chromaffines des surrénales, ce qui entraîne une perte de la réponse normale des surrénales à une hypoxie et donc une absence de libération de catécholamines causant ainsi une réponse cardiaque diminuée.

Page 111 du document Guide de pratiques visant à soutenir l’abandon du tabagisme à l’intention des conseillers en centres d’abandon du tabagisme et à la ligne j’Arrête publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2015/15-006-02W.pdf.

Plusieurs approches sont proposées pour intervenir auprès des individus qui souhaitent cesser de fumer. La section « Ressources et liens utiles » donne accès à des propositions d'intervention.

Le tableau suivant présente un exemple d’intervention inspirée de la littérature scientifique et de la pratique clinique. Ces étapes sont un parcours suggéré; en tout temps, le jugement clinique du professionnel est un élément essentiel pour évaluer les besoins de la femme enceinte et ajuster l’intervention.

Pages 39 et 40 du document Guide de pratiques visant à soutenir l’abandon du tabagisme à l’intention des conseillers en centres d’abandon du tabagisme et à la ligne j’Arrête publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2015/15-006-02W.pdf.

1. Agence de la santé publique du Canada (2009). Ce que disent les mères : l’enquête canadienne sur l’expérience de la maternité, Ottawa, Gouvernement du Canada.
2. Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies (2013). Indicateurs de la santé périnatale au Canada 2013, [en ligne], Ottawa, Agence de santé publique du Canada, http://publications.gc.ca/collections/collection_2015/aspc-phac/HP7-1-20... (consulté le 28 avril 2016).
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Auteures
Sylvie Lévesque, INSPQ
Michèle Tremblay, INSPQ

Collaboratrices
Ann Royer, Université Laval
Claire Jutras, DSP des Laurentides

Chargée de projet
Pascale Turcotte, INSPQ

Sous la coordination de
Jean-François Labadie, INSPQ

Mise en page et relecture
Sophie Michel, INSPQ