Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec

Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec

La survenue des incidents1 et accidents2 liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente un enjeu de sécurité pour les usagers et d’efficacité pour les établissements de santé. Au Québec, la surveillance de ces événements indésirables a été mise en place en 2014, suite à son intégration au plan d’action ministériel sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales .

Objectifs de la surveillance

L’objectif de la surveillance des incidents et accidents liés au RDM est de documenter la nature, la fréquence et la gravité de ces événements indésirables au Québec et de présenter l’évolution de leurs caractéristiques dans le temps. Elle vise également à déterminer les causes à l’origine de ces événements dans le but d’orienter les actions à mettre en place pour prévenir les récidives et limiter les conséquences sur les usagers et l’organisation des services de soins.

Méthode

Tout événement indésirable, désigné par incident ou accident, qui aurait pu ou a causé des dommages à la santé, à la sécurité et au bien-être d’un usager, doit être déclaré au moyen du formulaire AH-223-1. Lorsque la situation implique le RDM (au moment où un des items de la section 4-D du formulaire AH-223-1 a été coché), une analyse détaillée doit également être effectuée par le biais du formulaire AH-223-2-RDM.

L’ensemble des données des incidents et accidents liés au RDM, issues des établissements possédant des unités de RDM (URDM) sont colligées dans une base de données commune de l’environnement informationnel du Système d'information sur la sécurité des soins et des services (SISSS). Pour les fins de surveillance, l’extraction des données se fait habituellement le 16 juin de chaque année, soit le lendemain de la date d’échéance pour les établissements pour compléter la saisie des données.

Le plan d’analyse de la surveillance des incidents et accidents liés au RDM présente plus en détail la méthode et les indicateurs de surveillance.

Formulaires de déclaration et d’analyse des incidents et accidents et guides d’utilisation

En cas d’incident ou d’accident lié au RDM, les documents suivants doivent être complétés :

Résultats de surveillance

À partir de 2022, les résultats annuels de surveillance seront publiés sous forme de bilan disponible sur la page Web du CERDM. En plus des bilans annuels, un rapport (incluant les données sur plusieurs années) sera fait tous les trois ans afin de décrire et analyser plus en détail les événements indésirables rapportés et de suivre leur évolution dans le temps.

Pour accéder aux résultats annuels :

 

1. Par définition, un incident est une dérogation du dispositif médical à une norme reconnue en matière de RDM sans toutefois qu’il n’ait  été utilisé chez un usager (INSPQ, 2014).
2. Par définition, un accident représente toute utilisation auprès d’un usager d’un dispositif médical qui ne respecte pas une norme  reconnue en matière de RDM, une telle utilisation pouvant entraîner une conséquence sur l’état de santé de cet usager (INSPQ, 2014).

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