Médecine du travail et de l’environnement : de la pratique clinique à la santé publique

Introduction

Les problèmes de santé reliés au travail et à l’environnement sont fréquents dans la plupart des pratiques médicales, occupant en fait de 7 à 9 % du temps de pratique¹. Pourtant, ils sont peu reconnus par les médecins et lorsqu’ils le sont, leur prise en charge est souvent incomplète. Les problèmes de santé reliés à l’environnement semblent encore plus méconnus que ceux associés au travail. Diverses hypothèses pourraient expliquer ce constat, soit le fait que leurs manifestations ne permettent généralement pas de les distinguer des problèmes de santé vus couramment, que l’environnement ne constitue qu’un facteur contributif parmi d’autres, que la formation médicale aborde très peu ces notions et que les médecins sont très peu enclins à aborder des problèmes de santé pour lesquels ils ne perçoivent pas de contrôle. Ces derniers s’intéressent davantage aux causes biomédicales et comportementales (habitudes de vie) des maladies, facteurs sur lesquels ils ont une plus grande capacité d’action.

De son côté, la pratique de la médecine du travail et de l’environnement nécessite l’évaluation de l’ensemble des facteurs à l’origine des problèmes de santé d’un patient ou d’un groupe de personnes, en particulier ceux reliés à l’environnement et d’agir sur ces facteurs au bénéfice du patient et de son entourage, voire même de la population générale. En ce sens, la pratique de la médecine du travail et de l’environnement intègre les dimensions clinique et de santé publique, l’approche thérapeutique dépassant le traitement individuel pour inclure des actions préventives et correctrices sur des facteurs externes pouvant nuire à la santé des personnes.

Dans cet article, il sera question de l’état de la pratique de la médecine du travail et de l’environnement, de l’approche développée à la Clinique interuniversitaire de santé au travail et de santé environnementale (CISTE) basée sur l’intégration de la pratique clinique à celle de la santé publique, de la formation médicale et des perspectives d’avenir dans ce domaine.

État de la pratique de la médecine du travail et de l’environnement

Une étude américaine a indiqué que 80 % des problèmes de santé liés au travail ou à l’environnement étaient pris en charge par les médecins de première ligne¹. Selon les auteurs, les médecins traitants ne seraient pas adéquatement préparés pour faire face à ce type de problème. En effet, comme il existe peu de programmes de formation universitaire dans ce domaine, les connaissances seraient généralement acquises en cours de pratique, par l’éducation médicale continue et au moyen des rapports de consultation des médecins spécialistes. Rien n’indique que la situation canadienne ou québécoise ne soit différente de celle prévalant aux États-Unis.

L’intérêt pour les facteurs environnementaux et professionnels dans la pratique médicale a aussi été étudié par des chercheurs Hollandais² qui ont conclu que ce domaine correspond à un blind spot (zone d’ombre) de la pratique médicale. Ils ajoutent que le manque d’attention pour les facteurs professionnels et environnementaux risque de conduire à de mauvais diagnostics, à la mise en place de thérapies inadéquates et à l’augmentation des coûts de soins de santé.

Nous ne disposons pas de données précises pour évaluer la pratique de la médecine du travail et de l’environnement au Québec. Cependant, une consultation réalisée en 2006 par l’Université de Montréal auprès d’organismes et d'intervenants-clés oeuvrant dans le domaine de la pratique médicale au Québec a fait ressortir les constats suivants : les médecins de famille ne semblent pas percevoir leur rôle en regard des problèmes de santé reliés à l’environnement; ils ont tendance à considérer qu’ils n’ont pas à intervenir en ce sens et que c’est à la santé publique que revient la tâche de s’en occuper; ils ne savent pas comment ni où obtenir de l’information pour établir la causalité entre une exposition environnementale et un problème de santé. Les médecins de famille, tout comme les spécialistes, semblent méconnaître l’impact réel de l’environnement sur la santé et n’en tiennent pas compte dans l’anamnèse, pas plus que dans le diagnostic différentiel. Comme ils se sentent peu concernés par ces problématiques, ils sont peu enclins à les rechercher chez leurs patients³.

Au Québec, les interventions de santé associées à l’environnement se font principalement par les médecins oeuvrant en santé publique, en provenance des directions de santé publique (DSP) et de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Il y a encore peu de collaboration entre les médecins cliniciens et ceux de santé publique, probablement par méconnaissance et isolement des modes de pratique, ce qui fait ressortir la pertinence de rapprocher les praticiens de santé publique des cliniciens afin de mieux les soutenir dans leur pratique et de favoriser des échanges bilatéraux.

La Clinique interuniversitaire de santé au travail et de santé environnementale (CISTE)

En 1995, la DSP de Montréal mandatait un médecin dans le but de dégager une stratégie pour améliorer les interactions entre les aspects cliniques et préventifs de cette discipline. Cet exercice a conduit à la mise en place d’une clinique de santé au travail et de santé environnementale (CISTE) qui amorça ses activités en 1999, en collaboration avec les facultés de médecine des universités de Montréal et de McGill, ainsi que deux centres hospitaliers universitaires de Montréal (le CUSM et le CHUM). Cette structure interuniversitaire visait à maximiser l’utilisation des ressources disponibles dans chacune des deux institutions⁴. Depuis 2003, la clinique est accréditée par l’Association of Occupational and Environmental Clinics (AOEC) qui regroupe plusieurs cliniques du même type en Amérique du Nord.

La CISTE a pour objectif d’assurer une meilleure continuité entre l’évaluation clinique des patients présentant des problèmes de santé potentiellement reliés au travail ou à l’environnement et la mise en place d’actions correctives et préventives pouvant également contribuer à la protection de la santé de la population. Cette approche est conforme à la définition que l’on donne aujourd’hui de la médecine environnementale, à savoir une discipline qui met l’accent, en plus du diagnostic et du traitement, sur l’étude et la prévention des maladies et des blessures reliées à des facteurs de l'environnement⁵. Son champ d’intérêt porte sur les interactions entre la santé humaine et l’exposition à des agents physiques, biologiques et chimiques et à des facteurs psychosociaux de l’environnement.

Le rôle principal de la CISTE est de soutenir les médecins de première ligne dans le diagnostic, l’appréciation du lien étiologique entre les problèmes de santé et l’environnement et le soutien dans la mise en place de mesures correctrices et préventives. La clinique répond également aux besoins de formation des résidents en médecine par la mise en place de stages cliniques, cette orientation étant conforme, outre la mission universitaire, avec celle du Programme national de santé publique du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) qui porte sur l’amélioration des pratiques cliniques.

Depuis sa création, le nombre de consultations reliées à l’environnement est en constante progression. Les atteintes reliées à des problèmes de qualité de l’air intérieur et d’exposition aux moisissures constituent les principales raisons de consultation. En santé au travail, les problèmes musculosquelettiques et ceux reliés aux substances toxiques demeurent importants, alors que les problèmes psychosociaux sont en croissance.

Une enquête réalisée en 2006 par Santé Canada⁶ indique que les cliniques en médecine de l’environnement sont peu nombreuses au pays et que leur existence remonte à moins de dix ans. Santé Canada a également comparé les services offerts par quatre cliniques à travers le pays, incluant la CISTE. De façon générale, l’approche favorisée par ces cliniques est de type holistique. Les patients sont évalués en fonction de leur environnement physique (résidence, école, lieu de travail), les approches thérapeutiques intégrant à la fois des mesures générales visant l’amélioration de la santé et des actions dirigées vers le contrôle des facteurs de risque.

La CISTE se distingue des trois autres cliniques canadiennes par l’intégration d’une approche de santé publique dans la mesure où l’évaluation du patient conduit souvent à des actions correctrices dans l’environnement, au bénéfice du patient et de l’entourage. Les médecins de la clinique travaillent en étroite collaboration avec différents organismes publics de la région de Montréal. De plus, la clinique s’appuie sur un réseau de consultants pour faciliter l’accès à des services spécialisés. Contrairement à la clinique d’Edmonton, la CISTE ne dispose pas d’unité pédiatrique spécifique, les consultations pour les enfants et les adultes étant intégrées dans un même service, ceci compte tenu que l’exposition des enfants à des facteurs de risque environnementaux est souvent tributaire d’un contexte familial. Des liens ont cependant été établis avec les hôpitaux pédiatriques de la région pour s’assurer de la disponibilité d’une expertise complémentaire.

Portrait de la clientèle (2003)⁷

Les données statistiques qui suivent regroupent l’ensemble des consultations en médecine environnementale et en médecine du travail effectuées en 2003. Au cours de cette année, les patients ont été orientés à la clinique par un médecin traitant omnipraticien dans plus du tiers des cas (38,2 %), par un médecin spécialiste dans 15,6 % des cas et par un médecin du réseau public de santé au travail dans 9,2 % des cas. Parmi les médecins spécialistes, ce sont par ordre d’importance les pneumologues (29,2 %), les médecins du travail (25,0 %) et les pédiatres (12,5 %) qui ont référé le plus grand nombre de cas. Les demandes proviennent principalement des régions de Montréal (76,8 %) et de la Montérégie (11,0 %) et dans une moindre mesure, des régions de Laval et des Laurentides (9,7 % au total).

Le principal groupe d’âge se situe entre 30 et 50 ans (avec 52,2% des cas). Les moins de 20 ans représentent 8,4 % des consultations. La proportion d’hommes qui consultent est un peu plus élevée (55,5 %) que celle des femmes (44,5 %).

Les problèmes les plus fréquemment identifiés concernent les systèmes musculo-squelettique (25,5 %), oto-rhino-laryngologique (20,8 %), pulmonaire (16,0 %), nerveux (6,1 %) et psychique (4,2 %).

Les facteurs de risque les plus souvent mis en cause sont de nature chimique, principalement les poussières minérales, les solvants organiques, les agents irritants et les métaux, suivi des facteurs de nature biomécanique (ex. travail répétitif, posture contraignante, vibrations), puis enfin ceux de nature biologique, soit principalement les moisissures (tableau 1).

Tableau 1. Proportions des facteurs de risque mis en cause⁷

Aperçu de la démarche d’intervention

De façon générale, les médecins de la CISTE favorisent une approche formative orientée vers le soutien au médecin traitant dans la prise en charge et le suivi de son patient. Très souvent, le patient référé est un cas sentinelle, ce qui conduit à identifier d’autres personnes pouvant être affectées par la même exposition. Dans ce cas, une intervention est effectuée auprès des responsables du milieu pour investiguer l’environnement et dépister les personnes dont l’état de santé pourrait être affecté et nécessiter des actions à court terme. L’évaluation approfondie de quelques personnes provenant d’un même milieu procure un portrait plus complet de la situation et une plus grande crédibilité pour appuyer des mesures correctives (figure 1).

Figure 1. Schéma de la démarche d’intervention en médecine du travail et de l’environnement intégrant les pratique clinique et de santé publique.

Dans d’autres cas, c’est à la suite d’une investigation du milieu qu’une intervention clinique est requise auprès d’un groupe de personnes (voir encadré).

Formation en médecine du travail et de l’environnement

Pour les patients et le public en général, le corps médical demeure une source importante d’information et l’une des plus crédibles en matière de santé environnementale. Par contre, lorsqu’ils sont interrogés à ce propos, les médecins se considèrent insuffisamment formés et informés pour aborder les problèmes de santé liés à l’environnement, à l’exception de ceux associés à la fumée secondaire de tabac et à l’exposition aux rayons solaires⁸.

Au Canada, les facultés de médecine ont jusqu’à présent déployé peu d’efforts pour intégrer un enseignement sur les problèmes de santé liés à des facteurs environnementaux. La reconnaissance spécifique des champs de la médecine du travail et de la médecine environnementale varie entre les provinces. La médecine du travail est maintenant reconnue comme une spécialité médicale par le Collège Royal du Canada (CRMCC), plus précisément comme une sous-spécialité de la médecine interne.

Au Québec, le Collège des médecins ne reconnaît pas la médecine du travail comme une spécialité médicale, mais plutôt comme un « champ de concentration » de la certification en santé communautaire, sans reconnaissance formelle. Le groupe de travail de l’Université de Montréal précédemment mentionné³ a documenté la formation des médecins dans le domaine de la médecine du travail et de l’environnement au Québec et ailleurs. Ce groupe est d’avis que la formation actuelle ne permet pas aux étudiants en médecine d’acquérir les connaissances nécessaires pour faire face aux problèmes de santé liés à l’environnement physique ou autre, et ce, même pour les problèmes de santé les plus fréquents. L’étudiant semble peu formé pour prendre en considération les facteurs environnementaux au niveau de l’anamnèse, du diagnostic différentiel et de l’investigation. Au niveau postdoctoral, la formation relative aux facteurs environnementaux et professionnels est peu présente voire même inexistante dans la plupart des programmes de résidence, à l’exception de la pneumologie et de la santé communautaire.

Programme de spécialisation en médecine du travail et de l’environnement

Le CRMCC s’est montré ouvert à ce que d’autres voies d’entrée, comme la santé communautaire et la médecine de famille, soient envisagées pour obtenir une spécialisation en médecine du travail, ce qui permettrait de développer des médecins ayant des profils répondant aux divers modes de pratique existants en ce domaine. Il pourrait être parallèlement intéressant de développer au Québec un programme de formation en médecine du travail, intégrant une spécialisation en médecine de l’environnement⁹.

Il est indéniable que la santé au travail, la santé environnementale et la santé publique ont en commun plusieurs éléments tels que leur finalité, leurs fondements scientifiques (plusieurs disciplines communes) et leur mode de pratique. L’American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) définit ainsi la spécialité en médecine du travail et de l’environnement : « Both a clinical and a population-based medical specialty, occupational and environmental medi­cine (OEM) is devoted to the prevention and management of occupational and environmental injury, illness and disability, and the promotion of the health and productivity of workers, their families and communities »¹⁰.

Perspectives d’avenir

Le rapport du groupe de travail de l’Université de Montréal produit en 2006 propose une série d’actions pour améliorer la formation et la pratique de la médecine du travail et de l’environnement dans les années à venir. Tout d’abord, il propose de lier la formation à la pratique dans ces deux domaines en raison de leurs bases communes. Le groupe suggère que des compétences de base soient définies dans les domaines de la médecine du travail et de la médecine environnementale dans le cursus de la formation prédoctorale et que des compétences spécifiques soient aussi définies en médecine familiale et dans les programmes de formation des spécialités les plus touchées par ces problématiques. Des activités de formation pourraient être organisées sur des thèmes communs en regroupant plusieurs programmes de résidence. Des opportunités devraient être également offertes afin d'élaborer des projets de recherche pour les résidents qui s’intéressent à ce domaine. Enfin, le groupe propose la création d’une spécialité en médecine du travail et de l’environnement.

Conclusion

Les problèmes de santé liés au travail et à l’environnement sont fréquents. Cependant, les médecins traitants ont de la difficulté à évaluer la contribution des facteurs environnementaux ou professionnels dans la genèse de plusieurs maladies. Le clinicien ne sait généralement pas comment ni où obtenir de l’information pour l’aider à préciser une relation causale entre une exposition environnementale et un problème de santé et ne sait encore moins comment agir sur ces facteurs. Ces difficultés risquent de conduire à un diagnostic erroné et à la mise en place de thérapies inadéquates, en plus de contribuer à l’augmentation des coûts de santé et à réduire les possibilités de prévenir ces maladies.

Le médecin de demain devra posséder davantage de compétences en médecine du travail et de l’environnement afin de pouvoir agir de façon plus efficace sur ces maladies qui font l’objet d’une part appréciable des consultations. À cet effet, la formation prédoctorale et postdoctorale doit être améliorée et mieux intégrée dans les divers blocs de formation et plusieurs programmes de formation spécialisée. La médecine du travail et de l’environnement doit être reconnue comme une spécialité médicale à part entière et le recrutement doit être accru afin de combler une pénurie qui s’aggrave.

Depuis 1999, la CISTE s'est donnée pour objectif d’assurer une meilleure continuité entre l’évaluation clinique des patients présentant des problèmes de santé potentiellement reliés au travail ou à l’environnement et la mise en place d’actions correctives et préventives pouvant également contribuer à la protection de la santé de la population. De tels services devraient être accessibles dans toutes les régions. De plus, la collaboration devra être accrue entre les praticiens de santé publique et les cliniciens.

Références

1. Schuman S, Mohr L, Simpson W (1997). The Occupational and Environmental Medi­cine Gap in family Medicine Curriculum: Needs Assessment in South Carolina, JOEM, 39 (12): 1183-90.
2. Buijs P, Weel A (2005). « General health care and the work-relatedness: a blind spot? » Congrès de ICOH, Helsinki.
3. Université de Montréal (2006). Rapport du comité de l’enseignement de la médecine du travail et de la médecine environnementale à la faculté de médecine de l’université de Montréal, 80 p.
4. Baillargeon M, Rohan P, Patry L (1997). Clinique de santé au travail et de santé environnementale, orientations et modalités d’intervention. Direction de la santé publique de Montréal, 34 p.
5. Cullen M, Rosenstock L, Kilbourne E (2005). Introduction to Occupational and Environmental Medicine, in: Clinical Occupational Medicine, edited by Rosenstock L, Cullen M., Brodkin and Redlich, Elsevier Sanuders, Phildelphia, London,Toronto, chp.1 p:3-15.
6. Santé Canada (2006). Children’s health and the environment. Understanding the role and contribution of environmental health clinics in Canada. A report of a survey of four environmental health clinics.
7. Rapport annuel 2002-2003, Clinique inter­universitaire de santé au travail et de santé environnementale, Direction de la santé publique de Montréal, décembre 2003, 17 pages.
8. Sanborn M, Scoot F (1998). Environmental health concerns in urban and rural family practice, in: Canadian Family Physician, vol.44, p. 1466-72.
9. Patry L, Jacques L, Auger P (2001). Reconnaissance de la spécialité en médecine du travail et de l’environnement intégrée à la santé communautaire. Mémoire présenté à l’association des médecins spécialistes en santé communautaire du Québec.
10. ACOEM Board of Directors (1998). American College of Occupational and Environ­mental Medicine Competencies, Vol. 40, Number 5.