Prévention de la maltraitance

Il est largement convenu que les différentes formes de maltraitance envers les enfants constituent un problème social important qui commande non seulement des interventions réactives ou curatives, mais aussi des interventions préventives [155,156]. Compte tenu de l’importance des coûts individuels et sociaux associés à la maltraitance [157–159] et de sa propension à se reproduire d’une génération à l’autre [160], l’idée d’intervenir en amont du problème s’est rapidement imposée aux experts dans le domaine. La prévention de la maltraitance est d’ailleurs reconnue comme une priorité par diverses autorités de santé publique, comme les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [161,162] et l’Organisation mondiale de la santé [163–165].

La prévention consiste à éliminer ou à réduire les facteurs de risque qui favorisent l’apparition d’un problème, tout en renforçant les capacités individuelles et collectives à faire face au stress et à l’adversité [166,167]. Dans le cas de la maltraitance, il s’agit de mettre en place des conditions individuelles, familiales, communautaires, économiques et sociales propices à de saines relations parent-enfant afin que, de la naissance à l’adolescence, le plus grand nombre d’enfants possible puissent grandir au sein d’une famille exempte de dynamiques coercitives, violentes, abusives ou négligentes. Au Québec, bien que le dernier Programme national de santé publique (PNSP) 2015-2025 ne comporte pas d’objectifs spécifiques visant la prévention de la maltraitance, il inclut un axe d’intervention sur le développement global des enfants et des jeunes, et promulgue certaines mesures susceptibles d’avoir un effet préventif sur la maltraitance. Parmi celles-ci, notons les services de soutien aux pratiques parentales, les Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE) (accompagnement des familles vulnérables par l’entremise de visites à domicile, création d’environnements favorables à ces familles), les collaborations intersectorielles entre les divers acteurs du domaine enfance-famille, et la mise en œuvre de politiques publiques pour améliorer les conditions de vie des familles et l’accès aux services de garde éducatifs à l’enfance.

Ces mesures comptent parmi celles qui sont prônées par les CDC dans leur « trousse technique » visant la prévention des abus et négligences envers les enfants [168]. Cette trousse identifie cinq grandes catégories de stratégies préventives dont l’efficacité est soutenue par des preuves scientifiques : (1) renforcer le soutien économique aux familles; (2) changer les normes sociales en faveur du soutien aux parents et aux pratiques parentales positives; (3) fournir aux enfants des soins et de l’éducation de qualité tôt dans la vie; (4) rehausser les habiletés parentales pour promouvoir le développement de l’enfant; et (5) réduire les méfaits de la maltraitance de façon à prévenir les risques futurs. Pour un effet préventif optimal, les auteurs estiment que ces cinq stratégies ont avantage à être combinées, car les unes tendent à renforcer les effets des autres.

Mis à part la dernière stratégie qui s’adresse clairement à un groupe à haut risque conséquemment à un vécu de maltraitance, les autres stratégies s’envisagent très bien dans une perspective populationnelle. Plusieurs experts estiment d’ailleurs que les initiatives de prévention de la maltraitance devraient adopter une telle perspective [169,170], graduée en fonction du niveau de risque et des besoins présentés par les familles. Autrement dit, pour reprendre la terminologie de Gordon [171] et de Mrazek et Haggerty [172], les stratégies préventives doivent être graduées en fonction de leur caractère universel, sélectif et indiqué, comme décrit au tableau 7. Une telle approche « en gradins » s’apparente à l’universalisme proportionné qui vise à diminuer les inégalités sociales en matière de santé et de bien-être en réduisant, d’une part, l’incidence d’un problème sociosanitaire donné et, d’autre part, les disparités observées entre différents groupes sociaux en lien avec l’ampleur de ce problème [173,174].

Tableau 7 - Typologie de stratégies pour prévenir la maltraitance envers les enfants

Stratégies

Description

Stratégies universelles

S’adressent à l’ensemble d’une population et interviennent sur des facteurs de risque de la maltraitance de façon non intrusive et non stigmatisante, sans chercher à cibler les individus affectés par les facteurs de risque en question (ex. : promotion, information, sensibilisation, éducation, marketing social).

Stratégies sélectives

Ciblent des groupes d’individus qui partagent un ou des facteurs de risque communs (ex. : familles à faibles revenus, parents adolescents ou très jeunes), et interviennent de manière à contrer le risque de maltraitance chez ces familles à risque (ex. : programmes de visites à domicile pour les familles vulnérables, mesures fiscales pour les familles à faibles revenus).

Stratégies indiquées

Ciblent des individus qui affichent un risque élevé (ou cumul de facteurs de risque) ou des signes précurseurs de maltraitance (ex. : enfant signalé à la protection de la jeunesse pour risque sérieux d’abus ou de négligence) (ex. : programmes d’aide aux parents ayant des problèmes de santé mentale, de régulation émotionnelle, de conflits conjugaux/violence conjugale, de consommation).

Les programmes de soutien à la parentalité : un incontournable

Parmi les stratégies préventives énumérées par Fortson et ses collaborateurs [168] et le PNSP [12], les programmes psycho-socio-éducatifs destinés à soutenir les parents dans l’exercice de leur rôle comptent parmi les plus utilisées [175,176]. Ces programmes se présentent principalement sous deux formats : (1) les visites à domicile; et (2) l’entraînement aux habiletés parentales. Il arrive que ces deux approches soient utilisées en combinaison. En Irlande, par exemple, le programme périnatal Preparing for Life (http://preparingforlife.ie) combine les visites à domicile et le programme Triple P, qui fait la promotion des pratiques parentales positives et entraîne les parents à les mettre en pratique. Considérant les résultats probants d’une telle combinaison sur les parents et les enfants [177], il pourrait s’agir d’un modèle prometteur d’offre de services préventifs.

Une méta-analyse récente, réalisée sur 37 études employant un devis expérimental avec assignation aléatoire des participants, confirme que ces deux types de programmes de soutien à la parentalité contribuent à réduire les conduites parentales à caractère violent, ainsi que les cas de maltraitance corroborés par les autorités en protection de la jeunesse, et ce, dans les pays à revenus faibles, moyens et élevés. Ils contribuent également à réduire certains facteurs de risque associés à la maltraitance, bien que leurs effets sur la dépression et le stress parental demeurent globalement limités. Il reste que l’effet global des programmes de soutien à la parentalité est modeste (d = 0.296), et que cet effet peut être très variable d’un programme à l’autre et d’une étude à l’autre [178]. Cela suggère que certains programmes sont plus efficaces que d’autres pour prévenir la maltraitance. À la suite d’une analyse approfondie des écrits sur le sujet, Gagné et ses collaborateurs en arrivent aux constats suivants en rapport avec l’efficacité des programmes de soutien au rôle parental [155] :

  1. Les programmes les plus efficaces impliquent des interventions proactives, qui prennent place avant l’apparition de signes précurseurs de maltraitance. Les programmes s’adressant aux familles à haut risque (ex. : haut niveau de conflit, violence conjugale, dépression parentale, problèmes de consommation, ou cumul de multiples facteurs de risque) peuvent tout de même contribuer à prévenir la maltraitance, à condition d’adopter une approche centrée sur les forces des individus et des environnements, de favoriser le développement du pouvoir d’agir des parents (empowerment) et de se préoccuper du soutien social de ces familles;
  2. Les programmes de groupe destinés aux parents peuvent contribuer à prévenir la maltraitance ou sa récidive, du moins à court terme. Les programmes les plus efficaces seraient ceux qui intègrent à l’intervention de groupe une composante de visites à domicile ou d’intervention individuelle, et qui combinent l’approche comportementale avec d’autres approches centrées sur les styles de communication ou la promotion d’un style parental démocratique;
  3. Les programmes de visites à domicile ressortent comme la meilleure stratégie pour prévenir la maltraitance, à condition de comporter plusieurs rencontres et de s’inscrire dans la durée. Ils semblent encore plus efficaces lorsqu’ils s’adressent à l’ensemble des membres d’un groupe social donné (par exemple, toutes les jeunes mères primipares), plutôt que de cibler des individus sur la base de facteurs de risque spécifiques.

Gomby rappelle que les programmes de visites à domicile sont une stratégie générale d’offre de services, et que leurs bénéfices tendent à survenir dans les domaines investis par l’intervenant [179]. Ces programmes auraient avantage à être enrichis par l’intégration d’interventions plus structurées ciblant des besoins précis chez les familles suivies. Par exemple, il a été démontré que l’application d’une intervention structurée de nature cognitive, destinée à travailler les croyances, les attitudes et les attributions des parents vis-à-vis de leur enfant ou de leur rôle de parent, rehausse l’efficacité préventive des visites à domicile dans le cas de bébés qui sont nés avec un risque médical (prématurité, problème de santé, naissance par césarienne), soit un facteur de risque reconnu de la maltraitance [180,181].

Malgré le constat général d’efficacité des programmes de soutien au rôle parental en tant que moyen pour prévenir la maltraitance, il est important de retenir que seul un petit nombre de programmes ont été scientifiquement éprouvés, avec des résultats probants. Dans le secteur famille-enfance, les programmes « à données probantes » représentent une petite proportion de l’ensemble des programmes de prévention et d’intervention psychosociale existants, comme le révèle l’initiative Blueprints for Healthy Youth Development (www.blueprintsprograms.com), et ceux qui sont efficaces à prévenir la maltraitance sont encore moins nombreux. À titre d’exemple, une recension des programmes de visites à domicile réalisée par MacMillan et ses collaborateurs révèle que seuls deux programmes, offerts par des intervenants professionnels, ont démontré une réduction de l’incidence de la maltraitance, soit le Nurse Family Partnership et le Early Start [182]. En ce qui concerne les programmes de groupe visant l’entraînement aux habiletés parentales, le programme Triple P – Positive Parenting Program se démarque sur ce plan [183,184].

Les programmes de soutien à la parentalité en usage au Québec

Récemment, Gagné, Richard et Dubé ont effectué une analyse approfondie dans le but d’établir la différenciation de Triple P par rapport à d’autres programmes de soutien à la parentalité en usage au Québec [185]. Dans un premier temps, elles ont recensé les programmes répondant aux critères suivants : (1) comporter un contenu clinique structuré; (2) avoir fait l’objet d’au moins une étude évaluative rigoureuse (ou être en voie d’évaluation); (3) être largement utilisé ou avoir un potentiel de dissémination (les programmes ayant une portée strictement locale ont été exclus); et (4) avoir le potentiel de prévenir la maltraitance, tel qu’opérationnalisé au tableau 8.

Tableau 8 - Potentiel des programmes de soutien au rôle parental pour prévenir la maltraitance

Facteurs de risque proximaux

Ce que font les programmes qui ont le potentiel de prévenir la maltraitance

Risques liés à l’enfant

  • Jeune âge de l’enfant.
  • Ils interviennent tôt dans la vie de la famille.
  • Prématurité, petit poids à la naissance, maladie, déficit/déficience, retard de développement.
  • Ils valorisent le rôle de parent tout en reconnaissant ses difficultés inhérentes et en validant les défis que cela pose.
  • Tempérament/comportement difficile ou irritable, réactivité émotionnelle, problèmes de comportement, agressivité.
  • Ils donnent du répit aux parents aux prises avec des enfants exigeants.
  • Ils protègent et renforcent le lien d’attachement parent-enfant.

Risques liés au parent, à la famille et au contexte socioéconomique

  • Histoire personnelle d’exposition à la violence familiale ou à la maltraitance.
  • Ils aident le parent à résoudre ses propres traumatismes relationnels passés.
  • Détresse psychologique : épuisement, anxiété, stress, hostilité, irritabilité, sentiment d’impuissance, etc.
  • Ils montrent au parent comment mieux gérer ses émotions négatives (ex. : stress, colère), comment se calmer et se maîtriser.
  • Faible sentiment de compétence parentale et faible estime de soi.
  • Ils enseignent au parent des stratégies éprouvées pour stimuler, soutenir, encadrer et discipliner leur enfant, et communiquer avec lui (compétences parentales), et aident le parent à effectuer le suivi de ses succès.
  •  Attentes irréalistes ou perceptions erronées vis-à-vis de l’enfant ou de son rôle de parent.
  • Ils aident le parent à ajuster ses attentes et ses perceptions vis-à-vis de lui-même et de son enfant, afin qu’elles soient réalistes.
  • Ils aident le parent à appliquer des stratégies efficaces de résolution de problèmes et de conflits.
  • Consommation d’alcool ou de drogues et problèmes de santé mentale; Conflits conjugaux/violence conjugale; Pauvreté, faible niveau socioéconomique.
  • Ils orientent/accompagnent le parent qui a des difficultés importantes (santé mentale, consommation, pauvreté, employabilité, conflits, violence, etc.) vers les ressources appropriées dans la communauté.

Dans le cadre de cette recension, des bases documentaires spécialisées, des sites Web et des informateurs clés provenant de divers milieux ont été consultés. Au terme de la démarche, six programmes ont été retenus en plus de Triple P : (1) Ces années incroyables (CAI); (2) le volet « Accompagnement des familles » des SIPPE; (3) le Programme d’aide personnelle, familiale et communautaire (PAPFC2); (4) Y’a personne de parfait (Y’APP); (5) l’expérimentation québécoise du Community Parent Education Program (COPE), appelée ÉQUIPE; et (6) le Programme périnatal de prévention du syndrome du bébé secoué (PPPSBS). Chacun de ces programmes a fait l’objet d’une analyse descriptive et comparative. Les résultats de l’analyse suggèrent qu’un usage combiné du PPPSBS, des SIPPE, du PAPFC2 ainsi que d’un programme spécifiquement axé sur le développement des habiletés parentales couvrirait l’ensemble des familles d’enfants de 0-12 ans et offrirait un continuum de services allant de la prévention universelle (PPPSBS) à l’intervention auprès des familles à haut risque de négligence (PAPFC2). En ce qui concerne l’entraînement aux habiletés parentales, tous les programmes analysés sont pertinents, quoique CAI et Triple P se démarquent par la quantité de données probantes qui appuient leur efficacité [185].

Par ailleurs, par sa portée universelle, son approche de marketing social et sa combinaison de stratégies universelles, sélectives et indiquées , Triple P semble avoir le potentiel d’engager la communauté dans une démarche visant à promouvoir les pratiques parentales positives, non seulement pour réduire les problèmes de comportement des enfants, mais aussi pour réduire le recours à la violence comme méthode éducative. Ses résultats préventifs sont d’ailleurs prometteurs sur ce plan [184,186].

Au-delà des programmes de soutien à la parentalité

Il importe de rappeler que les programmes de soutien à la parentalité ne sont que l’un des moyens contribuant à prévenir la maltraitance, insuffisant en lui-même. Les écrits pionniers de Rose dans le domaine de l’épidémiologie médicale soulignent l’importance de faire la différence entre deux types de déterminants des problèmes de santé : (1) les déterminants de l’incidence du problème dans la population, généralement de nature économique et sociétale; et (2) les déterminants de l’apparition du problème chez un individu donné, qui renvoient aux vulnérabilités de la personne ou de son environnement proximal [187,188]. Dans le champ de la prévention de la maltraitance envers les enfants, les programmes de soutien à la parentalité agissent surtout sur la seconde catégorie de déterminants. Ainsi, leur potentiel pour réduire les taux de signalements en protection de la jeunesse, ou la prévalence des conduites parentales à caractère violent ou négligent à l’échelle de la population sont forcément limités. Comme le soulignent Fortson et ses collaborateurs, ils ont avantage à être combinés à d’autres stratégies ayant démontré leur efficacité préventive, notamment des stratégies économiques, légales et médiatiques, et des investissements substantiels en petite enfance, favorisant l’accès à des soins de santé et des services de garde éducatifs de grande qualité [168].

Le soutien économique aux familles peut être assuré par des mesures qui renforcent la sécurité du revenu et allègent le fardeau financier des familles (mesures fiscales, disponibilité de logements abordables, services de garde subventionnés), et par des politiques de conciliation travail-famille (salaire suffisant, congés payés, horaires flexibles). Les attitudes et les conduites parentales peuvent aussi être modifiées par l’entremise de mesures législatives visant à bannir la punition corporelle, et de campagnes d’éducation et de participation du public. Gagné et ses collaborateurs soutiennent que le marketing social est une approche prometteuse pour prévenir la maltraitance envers les enfants, surtout lorsqu’il intègre une approche communautaire et qu’il est lié à une offre de services directs aux parents [189]. Enfin, les programmes de stimulation précoce des enfants qui engagent les parents, ainsi que les services de garde éducatifs de grande qualité (personnel formé, normes de qualité, processus d’agrément ou d’accréditation, etc.) sont des composantes importantes de l’arsenal préventif en petite enfance.

Évidemment, tous ces moyens économiques, médiatiques, légaux et éducatifs n’agissent pas directement sur le comportement parental. Cependant, ils sont efficaces pour prévenir différentes formes d’abus et de négligence, car ils permettent de créer des environnements favorables aux familles, venant contrer un grand nombre d’irritants dans la vie familiale et générer un climat social et communautaire bienveillant pour les parents et les enfants. Il existe au Québec un programme visant à soutenir la création d’environnements favorables à la santé, au bien-être et au développement optimal des enfants. Constituant un axe des SIPPE, le soutien à la Création d’environnements favorables (CEF) est implanté à travers l’ensemble des services de première ligne du réseau de la santé et des services sociaux depuis 2004-2005. Quoique ce programme interpelle la collaboration intersectorielle, plus des trois quarts des acteurs mobilisés dans le cadre de la CEF sont issus du secteur de la santé et des services sociaux, et plus de 80 % des projets financés sont portés par un seul organisme [190]. De plus, un peu moins de 10 % des projets sortent du cadre d’intervention habituel de la santé et des services sociaux et visent l’amélioration des conditions de vie des familles (ex. : initiatives sur le logement, l’intégration socioprofessionnelle ou l’accès au transport).

Ce portrait est cependant appelé à changer dans les prochaines années, dans le contexte où le PNSP 2015-2025 appuie fortement l’importance de la collaboration intersectorielle. En effet, le PNSP encourage notamment la collaboration avec les partenaires de la communauté dans le cadre du déploiement d’initiatives visant la création d’environnements favorables au développement des enfants de 0 à 5 ans (objectif 1-9), la collaboration à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques publiques favorables au développement global des enfants et des jeunes (objectif 1-12), et le soutien à des initiatives favorisant le développement et le renforcement des capacités des communautés d’agir sur leurs conditions de vie et leur environnement (objectif 2-10)  [12]. Ainsi, il y a fort à parier que la CEF deviendra une responsabilité davantage partagée par une variété d’acteurs, ce qui constitue une excellente nouvelle pour les enfants à risque de maltraitance. Il est à espérer que les développements dans ce domaine soient soigneusement suivis et documentés, et que leurs éventuels effets préventifs soient évalués.