Diarrhée du voyageur

La diarrhée du voyageur (DV), aussi appelée turista, est habituellement définie par le passage d’au moins trois selles liquides pendant une période de 24 heures.

Agents causaux

La DV infectieuse peut être d’origine bactérienne, virale ou parasitaire :

Bactéries

Dans les cas où un agent pathogène est identifié, l’étiologie est le plus souvent d’origine bactérienne.

L’Escherichia coli entérotoxinogène (ECET) demeure le pathogène le plus fréquemment isolé. Le E. coli entéroaggrégatif, le E. coli entéropathogène et le Campylobacter jejuni sont aussi régulièrement rapportés. Les infections bactériennes peuvent également être causées par d’autres pathogènes entériques, notamment le Shigella, le Salmonella et le Vibrio dont le Vibrio cholerae, ce dernier étant cependant plus rare. Les nouvelles observations indiquent aussi que des espèces d’Aeromonas, de Plesiomonas, d’Aliarcobacter, de Bacteroides fragilis entérotoxigène et de Larobacter peuvent être impliquées dans certains cas de DV.

Une diarrhée associée au Clostridioides difficile (C. difficile) devra être envisagée chez les personnes ayant récemment pris des antibiotiques.

Virus

Les virus représentent 10 à 25 % des cas de DV. Le norovirus et le rotavirus sont habituellement responsables de gastroentérites épidémiques. Le norovirus a été impliqué dans de nombreuses éclosions de gastroentérite à bord de navires de croisière. L’astrovirus et le sapovirus sont aussi des causes de DV.

Parasites

Les parasites (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium sp., etc.) sont une cause occasionnelle et sont rarement associés à de la fièvre. Cependant, les parasites sont plus souvent impliqués chez les voyageurs à long terme et lorsque la diarrhée est persistante ou chronique.

Sporadiquement, on peut retrouver plusieurs pathogènes (bactérie, virus et/ou parasites) durant le même épisode chez un voyageur.

Transmission

La transmission s’effectue généralement par l’intermédiaire d’aliments ou d’eau contaminés et par mode fécal-oral. Cette transmission fécale-orale peut être directe (exemples : changement de couches d’une personne atteinte ou transmission lors de relations sexuelles) ou indirecte (toucher une surface contaminée par une personne atteinte).

Tableau clinique

Pour la diarrhée du voyageur, le CCQSV a adopté la définition de l’International Society of Travel Medicine (ISTM). Cette dernière définition a notamment été adoptée par les Centers for Disease Control and Prevention.

• Diarrhée légère  : diarrhée qui est tolérable et n’interfère pas avec les activités planifiées.
• Diarrhée modérée  : diarrhée qui est assez intense pour interférer avec les activités planifiées.
• Diarrhée sévère  : diarrhée qui est incapacitante ou qui empêche complètement les activités planifiées. Toute dysenterie (passage de diarrhées sanglantes) est considérée sévère.

La DV survient le plus souvent pendant la première semaine du voyage. Elle peut toutefois survenir à n’importe quel moment pendant le voyage et jusqu’à 7 à 10 jours après le retour. L’incubation pour les étiologies virales et bactériennes est habituellement de 6 à 72 heures. Les causes parasitaires ont habituellement une incubation plus longue (1 à 2 semaines), sauf pour Cyclospora cayetanensis qui peut avoir une incubation aussi courte que 2 jours.

D’autres symptômes y sont souvent associés, tels que des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et du ténesme. Dans 10 à 30 % des cas, il y aura de la fièvre, mais généralement < 38,5 °C.

Les diarrhées d’étiologie virale sont de courte durée, habituellement 2 à 3 jours, et celles causées par des bactéries durent environ 3 à 7 jours. Les diarrhées causées par des parasites peuvent durer plusieurs semaines à plusieurs mois sans traitement. On définit également la diarrhée prolongée par le passage de selles non formées persistant plus de 14 jours.

Le diagnostic de DV se fait surtout par l’observation des symptômes cliniques. Cependant, lorsque la diarrhée persiste ou que l’état se dégrade, il y a lieu de procéder à des analyses de selles (cultures bactériennes, TAAN, recherches de parasites, parfois recherche de la toxine du C. difficile) pour offrir un traitement approprié.

Des complications peuvent survenir, notamment un syndrome du côlon irritable post infectieux, une arthrite réactive ou un syndrome de Guillain-Barré.

Épidémiologie et risques en voyage

La DV est la pathologie la plus fréquente chez les voyageurs originaires de pays industrialisés. Les taux d’incidence varient de 30 à 70 % durant un séjour de deux semaines dans une région à haut risque. Un épisode de DV ne protège pas contre des épisodes subséquents.

L’incidence de la DV varie en fonction de plusieurs facteurs tels que :

1. La destination (principal facteur). La classification des destinations selon leur risque d’apparition de la DV lors d’un séjour de deux semaines ou plus (la distribution varie légèrement selon les sources), est la suivante :
   • Risque élevé  : la plupart de l’Asie, Moyen-Orient, Afrique, Mexique, Haïti, Amérique Centrale, Amérique du Sud.
   • Risque modéré  : Europe de l’Est, Afrique du Sud, certaines îles des Caraïbes.
   • Risque faible  : États-Unis, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande, Japon, Corée du Sud, Europe du Nord, Europe de l’Ouest.
2. La durée et le type du séjour (les vacances à la plage et en croisière sont associées à un risque moins élevé que les voyages d’aventure);
3. La saisonnalité (par exemple, dans certains pays, le risque est plus élevé durant les mois plus chauds et humides);
4. L’observance des précautions individuelles au regard de l’eau et les aliments;
5. L’âge du voyageur (les jeunes enfants et les jeunes adultes de 30 ans ou moins sont plus sujets à des épisodes de DV);
6. La condition de santé du voyageur (par exemple : les patients traités avec des inhibiteurs de la pompe à protons ou gastrectomisés sont plus susceptibles).

Bien que la DV soit généralement bénigne et spontanément résolutive :

• Certains voyageurs devront limiter leurs activités durant 3 à 5 jours;
• D’autres devront consulter un professionnel de la santé et prendre des médicaments;
• Certains présenteront une diarrhée persistante ou un syndrome du côlon irritable post-infectieux.

Certaines personnes sont considérées à risque plus élevé de complications de la DV :

• Les personnes atteintes d’une maladie chronique chez qui les conséquences d’une DV pourraient être graves (ex. : insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète, maladie inflammatoire intestinale);
• Les personnes immunodéprimées en raison d’une infection par le VIH avec décompte de CD4 abaissé, ou d’un autre trouble immunitaire.

Prévention

Les mesures de précautions à l’égard des aliments, de l’eau et des boissons, ainsi que la prescription de médicaments pour un traitement éventuel de la DV devraient être considérées pour les voyages dans les destinations à risque élevé ou modéré. Pour certaines personnes, une prophylaxie pourrait être envisagée.

Mesures de prévention non pharmacologiques

Pour réduire au minimum le risque de contracter une infection entérique, le lavage des mains à l’eau et au savon ou avec une solution hydroalcoolique demeure la pierre angulaire de la prévention. Cette mesure est relativement simple, mais souvent peu respectée par inadvertance ou par excès de confiance.

Une autre mesure importante est de bien choisir ses aliments en voyage. Plusieurs groupes d’aliments peuvent être considérés à risque, y compris la viande mal cuite, les fruits et légumes crus ou les produits laitiers non pasteurisés. La préservation et la conservation des aliments sont d’autres causes de DV. Les aliments sont parfois laissés à la température ambiante pendant plusieurs heures, favorisant la prolifération bactérienne, ou peuvent être contaminés par la manipulation. Pour plus d’informations sur les mesures non pharmacologiques de prévention de la DV, vous référer au chapitre Eau et aliments.

Subsalicylate de bismuth

Le subsalicylate de bismuth (Pepto-Bismol®), médicament connu pour être un antisécrétoire efficace dans le traitement de la DV, est indiqué également pour la prévenir. C’est la portion « bismuth » du produit qui possède une activité antibactérienne et antivirale.

La prophylaxie de la DV à l’aide du subsalicylate de bismuth peut être considérée chez les voyageurs qui acceptent les inconvénients de cette médication.

Posologie

La prise de 524 mg (30 ml pour la solution de 17.6 mg/ml, 15 ml pour la solution de 35,2 mg/ml ou 2 comprimés de 262 mg) quatre fois par jour confère une protection pouvant aller jusqu’à 50 à 65 %. Dans une étude contrôlée réalisée au Mexique, l’efficacité diminuait à 40 % lorsque les voyageurs ne prenaient qu’un seul comprimé quatre fois par jour. La chimioprophylaxie n’est pas recommandée au-delà de trois semaines.

Effets secondaires

Les sels de bismuth peuvent entraîner une « décoloration noirâtre » de la langue et des selles très foncées (ce qui peut entraîner de la confusion avec l’aspect du méléna).

Les autres effets secondaires possibles du subsalicylate de bismuth sont les nausées, la constipation et l’acouphène.

Certaines formulations contiennent des cations bivalents qui peuvent diminuer l’absorption de certains médicaments, telle la doxycycline, la ciprofloxacine et la lévofloxacine.

Contre-indications

Le subsalicylate de bismuth est contre-indiqué durant la grossesse, pendant l’allaitement, en présence d’allergie à l’aspirine, chez les personnes souffrant d’insuffisance rénale, de goutte ou chez les personnes qui prennent certains médicaments, par exemple : des anticoagulants, du méthotrexate, du probénécide ou d’autres salicylates. Le subsalicylate de bismuth n’est pas homologué pour les enfants de < 2 ans et est généralement non-recommandé chez les enfants < 12 ans en lien avec un risque accru du syndrome de Reye.

En pratique, l’utilisation du subsalicylate de bismuth est efficace mais demeure limitée en raison de la quantité importante de comprimés ou de liquide que le voyageur devra apporter avec lui, de la posologie à quatre fois par jour et du risque de toxicité si la prise excède 3 semaines.

Prophylaxie antibiotique

En règle générale, la DV étant une affection spontanément résolutive, une antibioprophylaxie (prise d’antibiotiques continue en prévention) n’est pas recommandée, car elle pourrait exposer le voyageur à des risques supérieurs à la maladie elle-même, soit :

• Un risque accru d’apparition d’effets secondaires lorsque les antibiotiques sont utilisés pour des périodes prolongées (réaction allergique, syndrome de Stevens-Johnson, photosensibilité, candidose vaginale);
• La contribution au développement de la résistance bactérienne envers l’antibiotique utilisé et l’augmentation du risque d’acquisition de bactéries multirésistantes;
• Le risque de développer une colite à C. difficile;
• Le faux sentiment de sécurité créé chez le voyageur;
• L’absence de protection contre des agents pathogènes autres que les bactéries;
• La perte d’une option thérapeutique en cas de diarrhée aigüe si l’antibiotique le plus efficace est déjà utilisé.

Pour toutes ces raisons, l’utilisation de l’antibioprophylaxie doit demeurer exceptionnelle.

Probiotiques et autres produits naturels

Seules quelques études contrôlées randomisées ont examiné l’utilisation des probiotiques dans la prévention de la DV. Parmi les différentes espèces de probiotiques étudiées, plusieurs études démontrent que Saccharomyces boulardii et Lactobacillus rhamnosus GG, semblent les plus prometteuses en ce qui a trait à la prévention de la DV et à l’absence d’effets secondaires importants.

Ces études portaient sur un petit nombre de voyageurs. En raison de la variabilité de la rigueur des devis d’étude, des voyageurs étudiés (l’hétérogénéité de l’origine, des destinations, des types de voyage, des comportements), des différents probiotiques utilisés, des doses et des durées du traitement, il a été impossible d’établir des comparaisons et d’obtenir des données probantes sur les effets prophylactiques des probiotiques sur la DV. Les données sont donc insuffisantes pour recommander leur utilisation à large échelle.

Immunisation

Vaccin contre V. cholerae et contre la diarrhée causée par Escherichia coli entérotoxinogène (ECET-TL) (Dukoral®)

Il existe un seul vaccin approuvé pour prévenir la diarrhée à ECET-TL, soit le vaccin Dukoral®. Les avantages de ce vaccin pour le voyageur sont limités.

Selon les résultats regroupés de trois essais comparatifs randomisés analysés par le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) et selon la revue systématique de Cochrane, la prise du vaccin oral contre le choléra n’a démontré aucun avantage pour prévenir la DV comparé au placebo. Certaines études ayant démontré un bénéfice ont été exclues des analyses parce qu’elles ont été effectuées chez des populations endémiques et non pas chez des voyageurs, ou parce que le profil de risque du groupe contrôle (non-vaccinés) était différent de celui du groupe des vaccinés.

Le CCMTMV suggère que le vaccin Dukoral® ne soit pas administré systématiquement aux voyageurs canadiens pour prévenir la DV. Le CCQSV entérine cette position et ne recommande pas l’utilisation systématique du vaccin comme moyen de prévenir la DV chez les voyageurs québécois. Si l’intervenant en santé voyage décide de recommander ce vaccin chez les personnes à risque élevé de complications de la DV ou chez les personnes qui ne peuvent pas tolérer une indisposition même brève causée par la diarrhée, les limites de la protection offerte par le vaccin devraient leur être expliquées.

Se référer au Protocole d’immunisation du Québec (PIQ) pour les informations sur le vaccin et sur l’administration du vaccin contre la diarrhée du voyageur.

Traitement

Consulter la page Traitement de la diarrhée du voyageur.

Outils

• Algorithme en cas de diarrhée (section Outils en santé-voyage) : versions imprimables en couleur/noir et blanc, en français/anglais
• Médicaments à cesser lors de déshydratation :
  • Diabète Québec : Jours-de-maladie-FR-RECTO-VERSO-2019-2.pdf
  • Diabète Canada : Diabetes Canada | Clinical Practice Guidelines (en anglais)
• Outil d’aide à la décision en cas d’allergie aux pénicillines