Travail et accouchement : composer avec la douleur - Fiche complète

L’accouchement est encore trop souvent entouré d’une aura de peur. Pourtant les femmes en santé, si elles sont bien préparées et bien accompagnées, ont ce qui est nécessaire en elles pour réussir un accouchement naturel. Bien comprendre le processus de l’accouchement naturel permet de le faciliter.

Pourquoi promouvoir l’accouchement naturel?

De plus en plus de professionnels s’inquiètent des taux élevés d’interventions à l’accouchement. S’il est vrai que ces interventions sont parfois nécessaires et peuvent même sauver des vies, ces hauts taux entraînent une augmentation des effets négatifs sur la santé des mères et des bébés ainsi que des coûts importants¹.

Un accouchement naturel bien vécu favorise le prompt rétablissement de la mère, le sentiment d’accomplissement, le lien d’attachement mère-bébé et l’initiation de l’allaitement^2,3.

Il reste important, toutefois, de comprendre que, dans notre société, l’accouchement naturel n’est pas nécessairement privilégié et les conditions pour y arriver ne sont pas toujours présentes. La promotion de l’accouchement naturel doit prendre ce contexte en considération et ne pas engendrer un sentiment de culpabilité chez les femmes. Il s’agit davantage de promouvoir un changement social autour de la naissance.

Le respect des décisions et des souhaits des femmes est primordial. Il est important qu’elles soient bien informées et soutenues pour qu’elles fassent des choix éclairés concernant leur accouchement.

Qu’entend-on par accouchement naturel?

L’accouchement naturel est défini dans cette fiche comme un travail physiologique, sans anesthésie, qui n’a pas été altéré par des interventions de routine et qui se termine par un accouchement vaginal spontané. L’accouchement naturel s’inscrit dans un continuum comprenant la grossesse, le postnatal immédiat et l’allaitement.

Toutefois, ce processus peut parfois se différencier d’une femme à l’autre par la durée, le rythme et la présence ou non de certaines étapes.

Le jeu des hormones

L’accouchement est une expérience multidimensionnelle (physique, psychologique, sociale et environnementale) ne pouvant pas être réduite à des paramètres biophysiques.

Toutefois, le déroulement du processus physiologique de l’accouchement dépend d’un délicat équilibre hormonal^4,5. Tous les aspects de cet équilibre ne sont pas encore complètement compris, mais certains principes de base peuvent être mis de l’avant.

Comme dans la majorité des processus hormonaux, ce sont plutôt les ratios entre les différentes hormones qui régulent les systèmes. Un changement dans ces ratios entraîne des altérations dans le déroulement de l’accouchement. Il faut diminuer la stimulation du néocortex, le cerveau rationnel, pour favoriser la physiologie de l’accouchement.

Ocytocine

L’hormone principale du processus physiologique de l’accouchement est sans contredit l’ocytocine. Certains auteurs l’appellent aussi l’hormone de l’amour, car elle est relâchée pendant les activités sexuelles, lors d’orgasmes, durant l’accouchement et tout au long de l’allaitement. Elle joue, entre autres, un rôle important dans le processus d’attachement entre une mère et son bébé.

Lors de l’accouchement, l’ocytocine joue un rôle dans le déclenchement du travail, dans la force et la fréquence des contractions utérines. L’élévation progressive du taux d’ocytocine allonge la durée des contractions et réduit l’intervalle entre chacune.

Elle joue aussi un rôle dans le réflexe d’éjection au moment de la poussée et lors de l’allaitement⁶.

Certains parlent de l’ocytocine comme d’une hormone timide⁵, car sa sécrétion peut être altérée facilement par des facteurs extérieurs comme le froid, la peur, le bruit, la lumière vive, les conversations ou simplement le fait de se sentir observée.

Il est aussi important de se rappeler que même si les ocytociques synthétiques reproduisent les contractions induites par les ocytocines naturelles, elles n’entraînent pas toutes les autres réactions bénéfiques découlant des ocytocines naturelles⁵, entre autres, la sécrétion d’endorphines.

Endorphine

Un outil capital que le corps met à la disposition de la mère qui accouche est l’endorphine. Cette hormone est sécrétée comme une réponse à la douleur. Elle a des propriétés qui s’apparentent aux drogues de la famille des opiacés. Des taux d’endorphines élevés aident les femmes à composer avec la douleur. Cela entraîne aussi un état de conscience un peu altéré qui peut se traduire par de la somnolence ou de l’euphorie.

Catécholamines

Les hormones de la famille des catécholamines (adrénaline et noradrénaline) sont sécrétées lors de situation de stress (peur, anxiété, froid, faim, etc.). De façon générale, l’adrénaline inhibe la sécrétion d’ocytocine et entrave les effets des endorphines. Un haut taux de catécholamines lors du premier stade du travail peut entraîner un travail lent et long avec les complications qui y sont associées alors que, vers la fin du travail, il peut faciliter l’expulsion plus rapide du bébé. D’ailleurs, un certain taux de catécholamines est nécessaire lors de la poussée.

Cocktails extatiques nécessaires

Le jeu de ces différentes hormones lors de la naissance permet un état favorisant l’attachement entre la mère et son bébé en entraînant, entre autres, un état d’éveil chez le bébé et une certaine euphorie chez la mère ainsi que la mise en place de l’allaitement. Il facilite aussi la séparation du placenta, tout en minimisant le risque de saignement ou d’hémorragie post-partum⁷.

L’environnement pour un accouchement naturel

L’équilibre hormonal d’un accouchement est fragile. Certains facteurs peuvent créer une interférence et perturber le processus physiologique. D’autres facteurs facilitent le ballet des hormones et favorisent ainsi l’accouchement naturel. Pour soutenir l’accouchement, il importe donc d’éviter les facteurs défavorisants et de s’assurer que les facteurs favorisants sont présents^5,8. Ainsi, une pièce où le bruit et la lumière sont minimes, où la circulation est réduite et où les personnes présentes sont calmes, aide la femme à « faire son nid » et contribue au déroulement naturel de l’accouchement. De même, après la naissance, cette atmosphère favorisera le début de l’allaitement.

Sécrétion d'ocytocine et d'endorphine :

• Facteurs défavorisants
  • Bruits
  • Lumières
  • Peur-anxiété
  • Se sentir observé
  • Se faire poser des questions
  • Certains examens
• Facteurs favorisants
  • Sentiment de confiance
  • Pénombre
  • Eau
  • Présence de personnes significatives
  • Liberté de mouvements

La préparation à l’accouchement est importante pour aider la femme à construire sa confiance en sa capacité à donner naissance selon le processus physiologique naturel. Cela l’aide aussi à être plus positive en ce qui a trait au dénouement de l’accouchement, et ce, même s’il est différent de ce qui était attendu ou espéré⁹. Il est important que la personne significative (voir section Le rôle des personnes significatives) se familiarise également avec le processus de la naissance afin de pouvoir bien vivre cette expérience et soutenir la femme qui accouche. Une compréhension adéquate du déroulement du travail et du soulagement de la douleur, la possibilité de prendre des décisions éclairées et le sentiment de contrôle lors de l’accouchement ont un effet bénéfique sur l’expérience de la naissance⁹.

Comment parler d’accouchement?

Pour aider les femmes à se préparer à un accouchement, les mots utilisés sont importants. Il ne faut pas minimiser l’intensité et la puissance du travail et des contractions, mais il faut aussi s’assurer que les femmes saisissent qu’elles ont la force nécessaire pour compléter le processus. La douleur est présente, importante, mais n’est pas insurmontable. De même, il est nécessaire de faire prendre conscience du fait que si l’accompagnement et l’environnement sont adéquats, le jeu des hormones favorise l’accouchement naturel.

Comme chaque expérience de naissance est unique, il importe que les professionnels n’influent pas sur l’expérience des femmes par leurs propres expériences négatives ou leurs propres peurs.

Pour permettre une meilleure compréhension du processus du travail et de l’accouchement, les professionnels peuvent montrer visuellement le parcours qu’entreprendra le bébé avec une poupée et un bassin. Ils peuvent aussi présenter un film permettant d’observer des accouchements naturels. La métaphore des vagues peut être un bon moyen de parler des contractions : les vagues vont venir une à une, il y aura une pause entre chacune des vagues, elles vont vous mener à bon port, plonger dans la vague, voguer sur la vague, etc.

Se préparer activement

La femme doit réaliser que son accouchement lui appartient. Le médecin, la sage-femme et l’infirmière seront là pour la soutenir et intervenir si la situation se complique, mais c’est vraiment elle qui va accoucher. Cette prise de conscience amène la femme à mobiliser ses ressources intérieures pour d’abord apprendre à mieux se connaître et ensuite découvrir les moyens qui pourront lui être utiles le moment venu.

En période prénatale, la femme doit être encouragée à discuter, à poser des questions, à connaître les moyens à sa portée pour bien vivre le travail et elle doit être incitée à prendre sa place le moment venu. On pourra l’amener à prendre conscience des stratégies qu’elle a utilisées antérieurement pour faire face à la douleur ou surmonter une expérience intense dont elle serait fière. On pourra ainsi aider la femme à définir et à comprendre la nature de ses propres stratégies et préférences¹⁰.

La préparation prénatale ne peut pas se faire uniquement sur le plan intellectuel. Une prise de conscience du corps et une préparation émotionnelle sont aussi essentielles.

Prendre soin de soi, avoir une bonne hygiène de vie mentale et physique, se garder en forme sont d’excellents moyens pour bien vivre la grossesse et se préparer à l’accouchement.

De plus, des exercices de relaxation, d’attention à la respiration, de visualisation, de yoga prénatal (voir la section Les méthodes alternatives) peuvent aider la femme à établir un contact avec ses ressources intérieures et à se sentir mieux outillée pour l’accouchement.

La possibilité pour la femme d’exprimer librement ses peurs, ses craintes et ses doutes peut lui permettre de les surmonter.

Bien comprendre le processus physiologique du travail et de l’accouchement fait aussi partie de la préparation à l’accouchement.

Comprendre l’accouchement

Les semaines avant l’accouchement

La femme, en fin de grossesse, vit d’importants changements physiologiques et psychologiques qui la préparent à donner naissance et à devenir mère : allègement, assouplissement des articulations sacro-iliaques, augmentation des sécrétions vaginales, contractions de Braxton-Hicks plus intenses, regain d’énergie ou sautes d’humeur.

La perte du bouchon muqueux peut se produire de quelques heures à quelques jours avant l’apparition des contractions utérines. Elle n’est que le signe de la maturation du col. Cela ne signifie pas que le travail est commencé.

La rupture des membranes peut aussi se produire avant l’apparition des contractions.

Ces phénomènes sont variables d’une femme à l’autre, tant dans la forme que dans l’intensité. Le processus du travail spontané commence le plus souvent de la 38^e à la 42^e semaine de la grossesse. La grossesse qui se prolonge après 42 semaines n’est pas forcément anormale, mais correspondre à une grossesse physiologiquement plus longue. Une surveillance fœtale est recommandée à partir de 41 semaines. Un déclenchement pourrait parfois s’avérer nécessaire.

Travail préparatoire (parfois appelé « faux travail »)

La séquence d’évènements qui marque la transition de la fin de la grossesse vers le début du travail commence souvent graduellement. Certaines femmes vont ressentir des contractions avant le début du travail actif. Ces contractions peuvent être douloureuses et régulières pendant un certain temps faisant croire à la femme que le travail est amorcé. Toutefois, l’effacement et la dilatation du col, deux caractéristiques du travail actif, sont absents lorsqu’il s’agit du travail préparatoire. Il est important de noter que l’inconfort ou la douleur ressentie par la femme est bien réel.

À propos de la phase de latence

La phase de latence est la période qui précède le travail actif. Il est parfois difficile de faire la différence entre la phase de latence et le travail préparatoire. C’est souvent seulement a posteriori, si le travail actif ne s’est pas enclenché, qu’il est possible de faire cette distinction.

Il est important que la femme sache que la phase de latence peut être longue. Il est donc souhaitable qu’elle demeure à la maison et qu’elle vaque à ses occupations habituelles, conservant ainsi une tranquillité d’esprit en se concentrant sur des activités agréables. Elle doit continuer à manger, à se reposer et à dormir afin de conserver toute l’attention et l’énergie requises lorsque le travail sera actif.

Retarder le départ vers le lieu de l’accouchement le plus longtemps possible permet en outre de réduire la possibilité d’interventions^11,12,13. On recommande généralement de se déplacer seulement lorsque survient la rupture des membranes, ou de suivre la règle du 5-1-1, c’est-à-dire d’attendre d’avoir des contractions assez douloureuses toutes les 5 minutes, qui durent 1 minute, et ce, depuis au moins 1 heure. Chaque femme devrait vérifier avec son médecin ou sa sage-femme si elle présente une condition qui nécessite qu’elle se rende plus rapidement au lieu d’accouchement prévu.

À l’arrivée au lieu de l’accouchement, une évaluation du travail sera faite et un retour à la maison pourrait être suggéré aux femmes qui ne sont pas encore en travail actif.

Les stades du travail

On divise traditionnellement le travail en trois stades. Il s’agit toutefois d’une vision simplifiée, car le travail et l’accouchement sont manifestement un processus continu dont la durée varie d’une naissance à l’autre. Il existe des variations dans le rythme de la progression du travail.

Même si le début du travail actif peut souvent se présenter sous différentes formes, il est normalement défini par des contractions régulières, toutes les 5 minutes ou moins et par une dilatation du col à 3-5 centimètres¹⁴.

Lors du travail actif, les contractions sont bien rythmées et augmentent en intensité et en durée jusqu’à la fin du premier stade. L’intervalle entre les contractions est calculé du début d’une contraction au début de la contraction suivante.

Les contractions permettent au col de s’amincir (effacement) et de s’ouvrir (dilatation). Elles permettent aussi au bébé de fléchir sa tête, de faire sa rotation et de descendre dans le bassin.

En plus de la dilatation, l’effacement du col, le positionnement de la tête du bébé ainsi que sa descente dans le bassin sont tous des paramètres utilisés pour évaluer la progression du travail.

De plus, une évaluation du bien-être fœtal fait partie de la surveillance du travail. Pour les femmes dont la grossesse est considérée comme à faible risque, l’auscultation intermittente du cœur fœtal est recommandée.

Premier stade : Dilatation du col et engagement
Lors de la phase de latence, le col s’efface et se dilate jusqu’à 3-4 centimètres pour les femmes nullipares et 4-5 centimètres pour les femmes multipares¹⁵.

Le travail actif va faire progresser cette dilatation jusqu’à 10 centimètres (dilatation complète). La progression de la dilatation ne s’effectue pas nécessairement de façon régulière : certains centimètres seront plus lents à atteindre et d’autres plus rapides.

Lors de cette période, le corps travaille fort. Diverses sensations peuvent côtoyer la douleur de l’accouchement : le chaud, le froid, la sensation agréable d’être en contact avec la descente du bébé, voire pour certaines femmes des sensations comparables à l’orgasme.

Normalement, plus la dilatation avance, plus les contractions sont rapprochées et fortes. Les derniers centimètres de dilatation sont parfois appelés phase de transition. C’est souvent la phase la plus difficile pour les femmes, mais aussi la plus courte.

Il y a en général une brève accalmie de l’activité utérine lorsque la femme atteint la dilatation complète^16,17.

Deuxième stade : Descente et naissance du bébé
Une fois que la dilatation du col est complète, le bébé se prépare à quitter la cavité utérine et la tête commence sa descente dans la filière pelvienne pour que, finalement le bébé soit expulsé et naisse.

Des contractions puissantes feront leur apparition, sous l’effet d’une importante libération d’hormones (dont l’adrénaline). La femme remplie d’énergie ressentira une envie irrésistible de pousser, aura tendance à se pencher vers l’avant et fera des sons plus graves. Si rien ne perturbe ce réflexe, la naissance se produit spontanément et le placenta se détache habituellement dans les minutes qui suivent. La femme doit donc être encouragée à suivre son instinct le moment venu et rien ne devrait venir entraver cela.

Troisième stade : Expulsion du placenta
Peu après la naissance du bébé, le placenta se détache et est expulsé sous l’effet des contractions.

Les contractions utérines continueront d’être présentes afin de permettre l’oblitération des vaisseaux maternels placentaires et de contrôler les pertes sanguines. Toutefois, elles seront perçues comme peu ou moins douloureuses par la majorité des femmes.

Prendre des décisions éclairées

Le fait d’être impliquées dans la prise de décision au cours de l’accouchement est un facteur qui contribue à la satisfaction des femmes à propos de leur expérience de l’accouchement^18,19. De façon générale, plus la décision est partagée par la femme et le personnel, plus les émotions exprimées par la femme sont positives¹⁹.

Lors de la préparation à l’accouchement, la femme doit réfléchir à la manière dont elle souhaite être impliquée et doit en discuter avec le professionnel de la santé²⁰. Même si l’accouchement est un moment particulièrement intense physiquement et émotivement, la femme conserve la capacité de choisir et son aptitude à consentir aux recommandations, le cas échéant. Elle doit être encouragée à faire valoir son point de vue de sorte qu’elle puisse exercer son pouvoir de décision.

Le plan de naissance

Préparer un plan de naissance²¹ peut permettre à la femme et à son partenaire d’envisager de manière plus concrète ce qu’ils souhaitent vivre pour l’accouchement et d’exprimer ensuite leurs préférences aux intervenants qui les accompagneront dans leur expérience.

Lorsque l’on rédige un plan de naissance, il est important de se poser les bonnes questions et de se voir en tant que participante active à son accouchement²¹. En gardant de l’ouverture face aux imprévus, les parents pourront envisager ce qui serait important pour eux ou pour l’accueil de leur nouveau-né, si la situation n’est pas idéale^22,23,24.

Le plan de naissance est un outil qui permet de mieux connaître la femme et le couple et de les soutenir en fonction de leurs valeurs et de leurs attentes²⁵.

Le guide Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans (p.158-161) propose des éléments de réflexion pour préparer un plan de naissance. De plus, l’Association pour la santé publique du Québec (ASPQ) a créé un dépliant sur les droits des femmes lors de la grossesse et de l’accouchement²⁵.

Donner naissance selon ses valeurs, sa culture

Le sens de l’expérience de la naissance varie selon les cultures. Pour mieux accompagner les parents, il est utile de se familiariser avec les rites et les cérémonies de passage et d’initiation, ou à tout le moins d’y être réceptif.

En contexte d’immigration, le partage d’information sur les façons de faire autour de la naissance est essentiel, afin de prévenir des incompréhensions pouvant mener à de la détresse^26,27. Les professionnels doivent prendre le temps de bien expliquer les façons de faire d’ici et s’informer de ce qui est de mise dans l’autre culture.

Dans l’approche auprès des familles immigrantes, il est indispensable que les intervenants prennent conscience de leur propre culture et de leurs valeurs^26,28,29. Il est important de prendre du recul en ce qui a trait à nos propres attentes à l’égard de l’accouchement. Par exemple, dans la culture occidentale, la notion de performance et d’efficacité se mesure en fonction du temps, alors que pour d’autres cultures, le temps n’a pas la même signification. De même, la notion d’intimité et le choix des personnes significatives peuvent varier.

Les effets positifs du soutien

L’expérience de la naissance est grandement favorisée par un soutien individualisé et continu.

Il a été clairement démontré que le soutien continu augmente le taux d’accouchement vaginal spontané, diminue le recours aux analgésiques durant le travail et le taux d’insatisfaction rapporté par les femmes. De plus, les résultats d’études permettent de démontrer que les femmes auront un travail plus court, moins de césariennes et de naissances instrumentales, d’anesthésies régionales et de bébés dont le score d’Apgar sera bas à 5 minutes^30,31.

Le soutien continu est même perçu comme une forme de soulagement de la douleur pouvant prévenir la péridurale^31,32. Il diminue également l’usage du moniteur électronique, des ocytociques, des solutions intraveineuses, du cathétérisme vésical et de l’épisiotomie³³.

Le rôle des personnes significatives

La femme sera encouragée à se faire accompagner par une ou des personnes significatives³¹ avec qui elle se sentira pleinement en confiance. Elle doit pouvoir s’exprimer devant ces personnes, ne pas se sentir jugée et parfois se montrer nue. Elle devra également se questionner sur le degré d’intimité qui lui sera nécessaire pour donner naissance. Il pourra être bon de lui rappeler que la présence d’autres personnes doit permettre avant tout de l’aider dans son expérience. Les valeurs culturelles autour de la naissance jouent aussi un rôle déterminant dans le choix des personnes présentes. Il est important de respecter la femme et ses pratiques religieuses ou culturelles à cet égard.

Le rôle des personnes significatives (conjoint, conjointe, membre de la famille, autres) est d’être présentes à la femme, de la soutenir et de l’encourager par une attitude positive et bienveillante. Elles l’aideront à créer sa « bulle », son espace, et à faire respecter son intimité. Ces personnes pourront l’assister par des moyens concrets (respiration, massages, points de pression; lui faire penser à changer de position, à boire, etc.) et la valoriser dans son travail.

Toute personne qui prévoit accompagner doit pouvoir être complètement présente, accepter les attitudes et les comportements de la femme, ainsi que l’encourager et la réconforter³⁴.

Les personnes significatives doivent se préparer adéquatement à accompagner positivement la femme dans son processus. Il serait utile qu’elles aient de l’information sur le déroulement d’un accouchement, incluant la durée du travail, l’intensité des contractions, les manifestations physiques et émotionnelles de la femme, et sur les moyens de soulager la douleur. Une discussion préalable est nécessaire pour bien comprendre les motivations de chacun et les attentes de la femme qui accouche pour que chaque personne envisage concrètement son rôle.

Les proches doivent éviter de trop exiger de la mère, car cela ne ferait qu’augmenter son anxiété34. S’ils trouvent difficile de la voir en travail intense, ils s’abstiendront de lui suggérer des méthodes pharmacologiques pour soulager la douleur. Il va sans dire que le moment venu, la femme doit demeurer libre d’exprimer ce dont elle a besoin, voire de demander à une ou des personnes de se retirer.

L’espace privilégié du père

Dans le cas où le père est présent, sa place est importante.

La plupart du temps, la femme souhaitera que son conjoint soit présent et le futur père aura aussi envie de vivre cette expérience avec sa partenaire et d’accueillir son bébé³⁵.

Par la connaissance qu’il a de sa conjointe, il sera en mesure de la soutenir et de la réconforter avec tout son amour. Il sera encouragé à être présent à elle et à vivre pleinement cette expérience lui aussi.

Le futur père vivra des émotions importantes lors de l’accouchement. Il verra sa conjointe, son amante envahie par la douleur, déployer une puissance considérable pour donner naissance à leur enfant et devenir mère. Il pourra être inquiet pour la sécurité de la mère ou de leur enfant. Il est important que les personnes présentes l’accueillent et l’accompagnent dans son vécu. Lui-même vivra des transformations importantes, particulièrement au moment de la naissance en devenant père pour la première fois ou en rencontrant son nouvel enfant^24,36,37.

L’homme a besoin de se sentir utile lors de l’accouchement. La préparation prénatale devrait aborder en particulier le sentiment d’impuissance qu’il pourra ressentir pendant l’accouchement. Il est important de lui faire dire que c’est sa présence et son attitude de disponibilité en appui à sa conjointe qui font toute la différence. En général, les pères souhaitent être informés du déroulement de l’accouchement, notamment de l’attitude à adopter devant la douleur ressentie par la femme³⁸. Il est nécessaire de les impliquer dans les discussions et les choix possibles³⁹.

Toutefois, pour des raisons religieuses ou autres, certains hommes ne souhaitent pas être présents.

Le personnel en obstétrique

Le rôle du personnel en obstétrique est de soutenir la femme qui accouche tout en veillant sur le bien-être de la mère et du bébé⁴⁰. Il est important de donner confiance à la femme et de créer un environnement propice à l’accouchement^{5, 31}.

La femme a besoin d’être encouragée, écoutée, soutenue et valorisée dans son travail. Les mots utilisés sont importants et peuvent avoir un effet sur son sentiment de contrôle lors de l’accouchement ainsi que sur l’appréciation de son expérience.

Encourager et aider la femme en travail au moyen de différentes stratégies (détente, changement de position, mobilisation, etc.) lui permet de ressentir moins de douleur et de vivre une expérience plus positive de l’accouchement⁴¹.

Impliquer le conjoint ou les personnes qui accompagnent la femme fait également partie du rôle des intervenants. Ceux-ci doivent se souvenir que si eux-mêmes sont familiarisés avec l’environnement des lieux d’accouchement, il n’en est pas de même pour la femme et les personnes l’accompagnant. Il appartient donc aux intervenants d’accueillir et d’inviter la ou les personnes présentes à se mettre à l’aise pour pouvoir bien vivre le travail.

Une accompagnante (une doula)

Le recours à une accompagnante aussi appelée doula est de plus en plus fréquent lors des accouchements. L’accompagnante est disponible pour le couple en période prénatale, au moment de l’accouchement et en période postnatale. Elle apporte un soutien non médical qui contribue grandement à diminuer l’anxiété de la femme et donner confiance³¹.

Il a été clairement démontré que le soutien d’une accompagnante permet d’améliorer les résultats liés à l’accouchement pour la mère et le bébé^24,31,34,42. Les femmes ainsi accompagnées se sont montrées plus satisfaites de leur accouchement, ont vécu une expérience plus positive en ayant le sentiment d’avoir accompli quelque chose d’important, d’avoir été en contrôle et que l’on a pris soin d’elles^17,24,34,43.

Une place pour chacun avec la femme

Chaque personne qui accompagne, quel que soit son rôle, peut apporter une aide inestimable. Ces différents types d’aide peuvent se combiner pour le plus grand bénéfice de la femme³⁴.

Diverses mesures peuvent être employées pour faciliter le processus de la naissance, soit en augmentant le sentiment de contrôle des femmes, soit en ayant un effet sur la douleur elle-même. Ces mesures offrent l’avantage de présenter peu ou pas d’effets secondaires et peuvent être combinées entre elles.

Certains éléments de base sont à mettre en place pour chacun des accouchements. Ainsi, la femme doit se trouver dans un environnement qui lui permet de se sentir en sécurité, entourée des personnes de son choix. Il faut qu’elle ait la possibilité de boire et de manger afin d’avoir l’énergie nécessaire pour composer avec l’accouchement. Elle doit aussi se sentir libre de s’exprimer pendant le travail.

Mobilité et positions

Les études réalisées au cours des dernières décennies ont maintes fois démontré les bénéfices associés à la mobilité maternelle et aux positions verticales. Ces dernières permettent notamment une diminution de la douleur, une meilleure circulation fœto-maternelle et une meilleure oxygénation fœtale, des contractions utérines plus efficaces, une diminution du temps de travail, la facilitation de la descente fœtale et une diminution de trauma périnéal⁴⁴. Les femmes devraient être encouragées à bouger librement pendant le travail et à accoucher dans des positions qui leur semblent confortables, lesquelles sont généralement verticales^45,46.

Le fait d’adopter des positions verticales (debout, assise, agenouillée) et de marcher pendant le premier stade de travail a pour effet de diminuer sa durée sans pour autant avoir d’effets négatifs sur la mère ou le bébé. De plus, les femmes sont moins portées à demander l’analgésie péridurale lorsqu’elles sont en position verticale que lorsqu’elles sont en position allongée. Elles devraient être encouragées à prendre la position qui leur semble la plus confortable pendant le premier stade de travail⁴⁷.

Une enquête canadienne sur l’expérience de la maternité, menée auprès de 6421 femmes, a révélé que le changement de position figurait parmi les techniques sans médicaments les plus souvent mentionnées (69,5 %) pour calmer la douleur pendant le travail et l’accouchement⁴⁸.

Lors du deuxième stade du travail, les femmes considèrent l’accouchement comme étant plus douloureux en position dorsale, alors qu’elles perçoivent la douleur comme étant moins sévère lorsqu’elles sont en position verticale ou latérale⁴⁵.

L’environnement est un facteur déterminant quant à la mobilité lors du travail. Des meubles et accessoires propices à la mobilité devraient toujours être accessibles aux femmes, leur permettant ainsi d’adopter diverses positions pour mieux apprivoiser la douleur⁴⁹.

Divers outils devraient être mis à la disposition des femmes, tels que le ballon d’exercice, le banc de naissance, un trapèze ou une barre leur permettant de se suspendre.

À noter que les interventions comme l’induction, le monitorage fœtal continu, la perfusion intraveineuse et l’anesthésie péridurale limitent considérablement la mobilité et les changements de position^41,44.

Des positions précises peuvent améliorer certaines situations. Par exemple la position maternelle à quatre pattes diminue la douleur persistante au dos lorsque le fœtus est en occipito-postérieur⁵⁰.

Être en contact avec l’eau

L’immersion en eau chaude ou tiède est utilisée pour encourager la relaxation, réduire les douleurs et favoriser la progression du travail. L’utilisation de la douche est fréquente et devrait présenter certains des effets bénéfiques de l’immersion, mais elle n’a pas été étudiée.

Plusieurs études ont démontré des effets bénéfiques pour les femmes lorsqu’elles font une partie de leur travail dans l’eau : une satisfaction plus élevée, une diminution de la douleur ainsi qu’une réduction de l’utilisation d’analgésie et d’anesthésie. De plus, l’hydrothérapie favoriserait la progression du travail⁸.

Une méta-analyse comprenant 12 études contrôlées randomisées révèle que l’immersion dans l’eau durant le premier stade de travail diminue de manière importante le recours à l’anesthésie péridurale ou rachidienne et la durée du premier stade de travail sans pour autant engendrer des issues néonatales défavorables (score d’Apgar comparable au groupe contrôle et aucune augmentation du taux d’infection néonatale) ou augmenter le taux d’infection maternelle⁵¹.

La chaleur associée à l’immersion dans l’eau procure le sentiment réconfortant d’être enveloppée, protégée, bercée, soutenue et détendue par l’eau. L’immersion dans l’eau donne aussi l’impression d’établir une barrière dans l’espace occupé, favorisant ainsi un sentiment d’intimité, de contrôle sur son environnement et, par conséquent, un plus grand lâcher-prise chez la femme⁵².

Il faut attendre que le travail actif soit bien installé pour s’immerger dans l’eau, car si on y entre trop tôt ou si on y reste plus de 2 heures, il y a un risque de ralentir le travail.

Compresses chaudes ou froides

Faciles à utiliser et peu coûteuses, les compresses peuvent être utilisées tout au long de l’accouchement.

Les compresses chaudes peuvent être appliquées au niveau du dos, du bas-ventre et du périnée. En plus de soulager la douleur, la chaleur diminue les frissons et tremblements, les tensions articulaires et les spasmes musculaires : elle augmente la souplesse et l’extensibilité des tissus conjonctifs.

Les compresses froides peuvent être appliquées au niveau du dos, du cou, de la poitrine et du visage. En plus de diminuer la perception de la douleur, le froid aide à soulager les spasmes musculaires et à réduire l’inflammation et l’œdème des tissus⁸.

Une étude auprès de 64 femmes nullipares a pu confirmer que l’application de sacs chauds au niveau lombaire pendant la phase active du travail et de compresses chaudes au niveau du périnée pendant le deuxième stade est associée à une diminution de l’intensité de la douleur⁵³.

Une étude randomisée contrôlée auprès de 717 femmes nullipares n’ayant pas pratiqué le massage périnéal prénatal a démontré que l’application de compresses chaudes au niveau du périnée à la fin du deuxième stade de travail ne diminuait pas le besoin de faire des sutures périnéales. Toutefois, elle avait pour effet de diminuer le taux de déchirure de troisième et quatrième degrés, la douleur perçue par les femmes au moment de la naissance, la douleur perçue au Jour 1 et au Jour 2 suivant l’accouchement, de même que l’incidence d’incontinence urinaire à 3 mois post-partum. Les auteurs estiment que cette pratique simple et peu coûteuse devrait être intégrée aux soins accordés lors du deuxième stade de travail⁵⁴.

La relaxation

La relaxation lors du travail peut prendre diverses formes. Des techniques de respiration et de visualisation ou la technique du point focal peuvent être utilisées. Elles peuvent permettre à la femme de se détendre et augmenter son sentiment de contrôle.

Une méta-analyse comprenant 11 études contrôlées randomisées démontre que l’usage de techniques de relaxation est associé à une diminution de l’intensité de la douleur perçue lors de la phase de latence et de la phase active du travail. De plus, les femmes pratiquant des méthodes de relaxation manifestent une plus grande satisfaction quant au soulagement de la douleur⁵⁵.

Selon des études^{55, 56, 57}, les techniques de relaxation et la respiration aident davantage la femme à composer avec la douleur plutôt que de vraiment diminuer celle-ci.

La douleur de l’accouchement est d’une grande intensité. Les tensions musculaires, l’anxiété et la peur peuvent l’amplifier, d’où l’intérêt des bénéfices associés à l’effet calmant de la relaxation⁵⁵.

Le massage

Le toucher calme; l’effleurage, les points de pression, le pétrissage sont tous des composantes du massage.

Des études démontrent que le massage (effleurage abdominal, massage des épaules, du dos, des jambes, pression au sacrum) constitue une méthode non pharmacologique simple, mais efficace, favorisant la détente chez les femmes en travail. Les effets bénéfiques potentiels sont la diminution de la douleur, la relaxation, l’augmentation possible du taux d’endorphines et une diminution du niveau d’anxiété⁵⁸. Le massage communique aussi un message de soutien, d’encouragement et d’empathie, et alimente un sentiment de sécurité chez la femme qui accouche⁵⁹.

Une étude a démontré la présence d’un sentiment de contrôle plus important lors du travail chez les femmes ayant participé à un programme de massage durant la fin de la grossesse et lors du travail⁶⁰.

Deux études randomisées contrôlées ont permis de démontrer une diminution de la pression sanguine, de l’expression de l’anxiété et de la douleur ainsi qu’une amélioration de l’humeur chez les individus ayant reçu un massage^8,61.

Le toucher pendant le travail peut réduire la douleur et augmenter le sentiment de bien-être et de contrôle.

Toutefois, certaines femmes n’aiment pas être touchées ou préfèrent certaines formes de toucher à d’autres pendant le travail.

La musique

La musique a de multiples fonctions dans la gestion de la douleur. Elle permettrait de se centrer sur ce qui se passe en soi, de se distraire et de stimuler le centre du plaisir^62,63.

La musique favoriserait une meilleure concentration et une diminution du stress chez la femme lors du travail. Elle faciliterait également une respiration et des mouvements rythmiques en harmonie avec la musique, les deux favorables à l’apprivoisement de la douleur⁶⁴. On précise toutefois que la musique devrait être choisie par la femme elle-même et lui être familière afin d’obtenir l’effet souhaité (entraînant ou apaisant)⁶² au moment de l’accouchement.

Une étude contrôlée et randomisée a examiné les effets de la musique sur la réaction à la douleur et à l’anxiété durant le travail. Elle a démontré des effets positifs durant la phase de latence⁶⁵.

La musique agit comme moyen de distraction des stimuli de douleur et, par ricochet, diminue l’anxiété et la sensation de douleur. Elle favorise aussi la relaxation, laquelle est associée à une baisse du rythme cardiaque et respiratoire⁵⁸.

Parmi les effets bénéfiques cités par les femmes qui ont écouté de la musique lors du travail, on note une diminution de la tension et du sentiment de peur, une diminution de la perception de la douleur durant les contractions, un effet calmant et sécurisant facilitant l’adaptation à l’intensité du travail et à l’environnement⁶⁶.

S’alimenter et s’hydrater

Une revue systématique de la littérature scientifique a conclu qu’il n’y a pas de raison de restreindre la nourriture ou les boissons durant le travail pour les femmes qui ont peu de risques de complications⁶⁷. À moins d’avis contraire, les femmes devraient pouvoir manger et boire si elles le souhaitent.

L’accouchement est un évènement exigeant sur le plan physique, et manger peut être une manière de conserver son énergie.

La douleur est présente lors des contractions pour la majorité des femmes. La douleur du travail, différente de la souffrance ou d’une douleur liée à un traumatisme, n’indique pas que quelque chose va mal; elle signale que le processus du travail est en cours.

Le rôle de la douleur lors de l’accouchement

C’est d’abord le signal que quelque chose de puissant se passe. La sensation de douleur fait en sorte que la femme cesse ses activités et trouve un endroit sécuritaire pour donner naissance⁶⁸.

Dans une perspective anthropologique, donner naissance constitue un rite de passage où l’expérience et le dépassement de la douleur constituent des composantes essentielles⁶⁹.

La douleur stimule les endorphines lesquelles jouent un rôle dans la cascade hormonale pour faciliter l’accouchement naturel. La douleur et l’interaction complexe des hormones favorisent l’établissement des comportements nécessaires pour prendre soin de son bébé et l’allaiter.

Le sentiment de dépassement par rapport à la douleur lors de l’accouchement naturel apporte des bénéfices à long terme dans la vie d’une femme⁶⁸. Ainsi, donner naissance peut contribuer à augmenter l’estime de soi et le sentiment de pouvoir en tant que femme²⁴.

Par ailleurs, la douleur envoie des messages sur la progression du travail⁶⁸. Elle peut amener la femme à se mouvoir de manière propice au bon déroulement du travail et de l’accouchement.

Aux dires des femmes, ce qui génère la plus grande satisfaction, ce n’est pas une intensité moindre de la douleur, mais le sentiment d’accomplissement et d’implication active dans le processus de l’accouchement⁷⁰.

Distinguer douleur et souffrance

Il y a des distinctions à faire entre douleur et souffrance. En effet, on peut avoir de la douleur sans souffrir et on peut souffrir sans avoir de la douleur^{8, 71}. La souffrance est la dimension affective de la douleur⁷¹.

Lors de l’accouchement, la douleur peut coexister avec la satisfaction, le plaisir et l’empowerment.

À l’inverse, la solitude, le manque de soutien, la peur, des éléments de détresse antérieure, augmentent la probabilité que la femme souffre. La sensation physique de douleur est amplifiée et peut se transformer en souffrance quand elle coexiste avec des états psychologiques négatifs^8,72,73,74.

Apprivoiser la douleur

La femme est en mesure de faire face à la douleur de l’accouchement. La douleur est intense, mais surmontable.

La douleur du travail requiert néanmoins que la femme s’arrête et consacre son énergie au travail. La douleur n’est pas continue. Il y a une période d’accalmie entre chaque contraction. La femme peut être encouragée à en profiter entièrement pour se détendre et refaire ses énergies.

La façon de composer avec cette douleur est variable et peut influencer, de manière favorable ou pas, l’expérience de la naissance et du post-partum.

Notre perception de la douleur, nos attentes et nos réactions vis-à-vis de celle-ci sont influencées par le contexte social et culturel dans lequel nous vivons, mais elles sont aussi façonnées par nos expériences de vie personnelles^75,76.

Une première naissance est une expérience nouvelle, inconnue. Toute expérience nouvelle surprend ou déstabilise. La femme a donc besoin de comprendre ce qui se passe et d’être soutenue. Il est important de lui rappeler qu’elle n’est pas en danger, que ce qui se passe en elle est normal et que plus l’intensité du travail augmente plus le travail progresse et la rapproche du moment où elle tiendra enfin son bébé dans ses bras.

Lors d’une deuxième naissance, les souvenirs du premier accouchement conditionnent souvent la manière d’aborder le travail et l’accouchement. La femme aura tendance à redouter les moments qu’elle avait vécus avec difficulté la première fois. Ainsi, une femme ayant accouché antérieurement sous péridurale craindra de franchir cette étape lorsqu’elle y sera rendue.

Le paradoxe entre sentiments de contrôle et d’abandon

Une relation existe entre la douleur et l’impression d’être en contrôle. Plus la femme a le sentiment d’être en contrôle, moins elle a de douleur; inversement moins elle a le sentiment de maîtriser ce qui se passe, plus elle ressent de la douleur^77,78,79,80. De plus, le sentiment de contrôle est lié à une expérience positive de l’accouchement⁷⁸.

Par ailleurs, le fait d’être traitée avec respect, de participer aux prises de décision et d’avoir une liberté de mouvement⁷⁸ contribue grandement au sentiment de contrôle.

Paradoxalement, donner naissance demande à la femme de se laisser aller, de s’abandonner, de retrouver son instinct. Plusieurs femmes disent qu’elles sont entrées dans un état altéré de conscience facilité par le relâchement des endorphines. Le corps peut alors prendre le contrôle et terminer le processus de l’accouchement⁶⁸.

Les méthodes alternatives

Plusieurs méthodes non pharmacologiques existent pour aider la femme à composer avec le travail et l’accouchement. Elles peuvent être des outils intéressants et utiles, mais aucune d’entre elles n’est indispensable.

Pour la plupart de ces méthodes, lorsqu’elles sont accessibles, les parents doivent débourser une somme d’argent.

Ces méthodes peuvent être divisées en deux catégories : les approches corporelles ou psychiques et les techniques visant à soulager la douleur.

Les approches corporelles ou psychiques

Les femmes enceintes qui recourent à des méthodes agissant sur l’esprit pour influencer les fonctions corporelles (yoga, méditation, hypnose, visualisation, etc.) obtiennent des bénéfices pour leur santé et celle de leur bébé : réduction du stress et de l’anxiété, diminution de l’hypertension, moins de retard de croissance intra-utérin, poids de naissance plus élevé, durée de travail plus courte, moins d’interventions instrumentales lors de l’accouchement et moins de césariennes^81,82.

Les techniques visant à soulager la douleur

Certaines techniques développées pour répondre à différents besoins en santé sont aussi utilisées pour soulager la douleur lors de l’accouchement.

Lorsque le soutien reçu et l’utilisation de méthodes non pharmacologiques ne suffisent plus à la femme pour gérer les sensations et la douleur, l’utilisation des méthodes pharmacologiques peut être indiquée. Le recours à de telles méthodes ne doit toutefois pas viser à éliminer totalement la douleur, mais plutôt à la rendre tolérable.

Rappelons que la douleur joue un rôle important dans le processus physiologique de l’accouchement : elle stimule la sécrétion des endorphines et envoie des messages sur la progression du travail, ce qui peut amener la femme à se mouvoir de façon à favoriser le bon déroulement de celui-ci et de l’accouchement. Les méthodes pharmacologiques doivent donc être utilisées dans le but de diminuer la douleur de façon à pouvoir « travailler » avec elle, tout en laissant la place à un certain inconfort nécessaire à la progression de l’accouchement.

Les méthodes pharmacologiques agissent sur la composante physiologique de la douleur; elles contribuent à en réduire l’intensité. Puisqu’elles n’influent pas sur la composante psychologique, il est important de maintenir le soutien apporté à la femme ainsi que l’utilisation des méthodes non pharmacologiques.

Il existe différentes méthodes pharmacologiques de soulagement de la douleur durant le travail. La présente section en présente quatre :

• l’analgésie péridurale;
• l’utilisation de narcotiques (opioïdes);
• l’utilisation de protoxyde d’azote (oxyde nitreux);
• le bloc du nerf pudendal (ou nerf honteux).

Chacune des méthodes comporte des avantages et des inconvénients. L’ordre de présentation des méthodes dans le texte ne correspond pas à la préférence qui devrait leur être accordée pendant le travail et l’accouchement. Toutefois, il faut donner de l’information aux femmes sur les méthodes pharmacologiques disponibles et discuter des autres moyens à leur disposition permet d’établir avec elles des objectifs réalistes et de favoriser le bon déroulement de l’accouchement^33,118.

Il est aussi important de souligner l’importance du soutien continu de la patiente, quelle que soit la méthode de gestion de la douleur utilisée puisqu’il est désormais reconnu et démontré qu’un soutien inadéquat est associé à une cascade d’interventions obstétricales¹¹⁹ qui ne sont pas sans conséquence pour la mère et l’enfant à naître.

L’analgésie péridurale

Une péridurale (communément appelée épidurale) est un mode d’analgésie qui diminue l’intensité de la douleur du travail et de l’accouchement. L’analgésie péridurale peut procurer un soulagement efficace de la douleur pendant tous les stades du travail et de l’accouchement. Elle est administrée exclusivement par les anesthésistes, dans les centres hospitaliers. L’analgésie péridurale fait partie des techniques dites neuraxiales utilisées pour le soulagement de la douleur liée à l’accouchement, au même titre que la rachianalgésie et la technique combinée. Cette section traitera plus particulièrement de la péridurale, qui est la technique la plus souvent utilisée.

La procédure

Afin de prévenir la déshydratation et l’hypotension, une perfusion de soluté est installée avant le début de l’intervention. L’anesthésiologiste révise le dossier médical, recueille les renseignements pertinents et obtient le consentement de la femme en travail après lui avoir expliqué la technique et les risques qui y sont associés.

Pour la pose du cathéter et l’administration de la péridurale, la femme doit se positionner afin d’arrondir ou de courber son dos de manière à faire ressortir les vertèbres de la région lombaire situées dans le bas du dos (dos rond de chat). La femme peut s’asseoir sur le bord du lit ou se coucher sur le côté avec les jambes fléchies et le dos voûté. Pendant une courte période, au moment de l’insertion de l’aiguille, elle ne doit pas bouger. L’infirmière peut la soutenir et l’informer au fur et à mesure du déroulement de l’intervention.

Après avoir gelé la peau avec un anesthésique local, la lidocaïne, l’anesthésiste insère une aiguille entre les vertèbres dans l’espace péridural. Il est à noter qu’à l’endroit où l’on insère l’aiguille, il est impossible de piquer dans la moelle épinière puisque celle-ci se termine plus haut dans la colonne. Un tube souple de plastique est inséré à l’intérieur de la cavité de l’aiguille, qui sera retirée une fois le tube en place. Ce tube (cathéter) est relié à une pompe qui infuse de façon continue la solution médicamenteuse tout au long du travail. Le tube est solidement fixé au dos jusqu’à l’épaule à l’aide d’un diachylon.

L’administration d’une analgésie péridurale ne constitue pas une indication de monitorage fœtal électronique. Il est recommandé de poursuivre la surveillance fœtale par auscultation intermittente.

Deux méthodes d’administration

Deux méthodes d’administration sont utilisées actuellement par voie péridurale pendant le travail : l’injection en perfusion continue, avec bolus au besoin, et l’analgésie péridurale contrôlée par la patiente (APCP).

Dans le cas de l’injection en perfusion continue, l’utilisation de la pompe de perfusion permet une administration stable de la solution médicamenteuse. Si le niveau d’inconfort devient intolérable malgré la perfusion, un bolus supplémentaire de médicaments peut être administré à la patiente. Comme il peut survenir des effets secondaires, il est nécessaire d’exercer une surveillance régulière jusqu’à l’arrêt de la perfusion péridurale.

L’utilisation de l’APCP présente certains avantages. Elle permet une adaptation des doses en fonction des besoins de la femme ainsi qu’une diminution du risque de surdosage et donc des effets secondaires. Une sensation accrue d’autonomie est notée par rapport à la perfusion continue seule. De plus, il y a moins de manipulations sur la ligne de perfusion, ce qui diminue les risques d’erreur; seule la surveillance régulière reste de mise. Avec une APCP, le soulagement de la douleur et la satisfaction maternelle sont comparables aux effets obtenus par une perfusion continue^120,121.

Dosage et choix des médicaments

On utilise un mélange de médicaments comprenant un anesthésique local et un opioïde, tous deux utilisés en faible concentration de manière à limiter les effets secondaires. Le choix des médicaments ainsi que les dosages peuvent varier selon les centres hospitaliers.

Mobilité lors de la péridurale

Il a été établi que lorsque les femmes continuent à se lever et à bouger pendant le travail de l’accouchement, cela entraîne une diminution de la durée du premier stade du travail, du taux d’analgésie péridurale utilisé et du taux de césariennes⁴⁷. Généralement, en cas d’analgésie péridurale, la position couchée est préconisée et il est recommandé d’utiliser la technique de la roulade pour maintenir un certain degré de mobilité.

La péridurale avec minimisation du bloc moteur (dite ambulatoire) est un mode d’administration où une faible dose de médicaments est injectée permettant de conserver une mobilité relative pouvant permettre la marche. Elle est faite de manière à entraîner le moins d’impact possible sur la mobilité et le moins d’hypotension possible. Pour le moment, les données de la littérature démontrent un taux plus élevé de satisfaction des femmes par rapport à leur accouchement et une diminution de l’incidence de rétention urinaire nécessitant un cathétérisme vésical lorsque ce type d’analgésie est comparé à la péridurale conventionnelle^122-125. En ce qui concerne la durée du travail et le taux de césariennes, l’influence bénéfique de l’analgésie ambulatoire n’est pas scientifiquement démontrée¹²⁶.

Il convient de noter que cette technique n’est pas offerte dans tous les centres hospitaliers québécois.

Moment opportun pour offrir la péridurale

La péridurale devrait être administrée en fonction de l’évolution du travail, des conditions médicales et des préférences de la femme. Elle peut par exemple être administrée dans le cas où la femme est épuisée ou en souffrance, ou lorsque le travail n’avance pas. La péridurale est préconisée d’emblée dans certaines conditions cliniques où son utilisation fait partie du plan de traitement¹²⁷.

Un soutien insuffisant durant le travail augmente le risque de recevoir une péridurale, notamment chez la femme qui avait choisi initialement de ne pas y avoir recours ^33,34,128.

Début et durée d’action de la péridurale

L’effet de la péridurale peut prendre de 10 à 20 minutes avant de se manifester. En général, l’analgésie péridurale est poursuivie pendant tout le travail jusqu’à l’accouchement. En cas de césarienne, l’anesthésie peut se faire en utilisant le cathéter péridural déjà en place.

Effets secondaires et conséquences possibles pour la mère

La péridurale est une intervention généralement sécuritaire, mais elle est associée à un certain nombre d’effets secondaires et, plus rarement, à certaines complications. Ses effets secondaires possibles sont généralement transitoires et sans gravité :

• chute passagère de la tension artérielle maternelle;
• nausées, vomissements;
• démangeaisons;
• difficulté à uriner, entraînant la nécessité de vider la vessie par l’insertion, au besoin, d’un cathéter urinaire;
• étourdissements;
• hyperthermie maternelle^[1] pouvant entraîner l’utilisation d’antibiotiques;
• douleurs au point de ponction dans le dos qui peuvent durer quelques jours;
• engourdissements des jambes et difficulté à les bouger;
• frissons.

^[1] Hyperthermie maternelle : le lien entre la péridurale et l’hyperthermie maternelle demeure inexpliqué, mais dans cette situation il faut veiller à faire diminuer la température de la mère, chercher une source d’infection et, le cas échéant, la traiter ¹²⁹.

Complications maternelles

La complication la plus fréquente de la péridurale demeure l’analgésie inadéquate. Ainsi, on note un taux d’échec de 2 à 5 % et un taux insatisfaisant d’analgésie de l’ordre de 10 à 15 %^130,131. Dans le cas d’une analgésie incomplète, il est possible de remédier à la situation, mais, dans certains cas, la seule manière d’obtenir une analgésie adéquate est de répéter la technique péridurale. Il est important que les femmes soient informées de cette possibilité et préparées à y faire face, le cas échéant.

Une ponction accidentelle de la dure-mère peut compliquer la procédure dans 1 à 2 % des cas et causer une céphalée positionnelle pouvant durer quelques jours. Parmi les autres complications, il y a l’injection intraveineuse accidentelle pouvant provoquer des effets maternels (1:5000 à 1 :9000), l’injection sous-arachnoïdienne accidentelle causant une dépression respiratoire et un bloc sensitif et moteur haut (1:1400 à 1 :4500), un déficit neurologique temporaire ou permanent à la suite d’un trauma neural direct, et un hématome ou un abcès épidural (1:200 000)^132-134. Il est aussi à noter que l’on observe près de 1 % de déficits neurologiques périphériques attribuables à l’étirement ou à la compression d’un nerf pendant l’accouchement et non à la péridurale ¹³⁵.

Conséquences possibles sur le travail

La péridurale peut entraîner certains effets non désirés sur le déroulement du travail et de l’accouchement et augmenter les risques d’interventions^136,137. L’impact de la péridurale sur la sécrétion des hormones nécessaires au déroulement de l’accouchement ainsi que l’utilisation de concentrations élevées d’anesthésique local font partie des explications proposées pour expliquer ces effets néfastes. 

Les effets non désirés de la péridurale sur le déroulement du travail et de l’accouchement incluent un allongement modeste du second stade du travail ainsi qu’une hausse du taux d’accouchements instrumentalisés (ventouse et forceps), particulièrement lorsque des solutions plus concentrées d’anesthésique local sont utilisées¹³⁸. L’utilisation de perfusions péridurales diluées est encouragée pour diminuer ces répercussions possibles sur le travail¹³⁹.

Une plus grande utilisation d’ocytocine a été liée à l’utilisation de la péridurale, mais atteint tout juste une valeur statistiquement significative dans une méta-analyse qui combine les résultats de plusieurs études¹³⁸.

Un taux plus élevé de césariennes pour détresse fœtale a aussi été rapporté lors de l‘analyse d’études sur le sujet. L’augmentation notée atteint tout juste le niveau statistiquement significatif et ne représente qu’une très faible augmentation du taux de césariennes. Il convient aussi de noter que les concentrations d’anesthésique local utilisées ne correspondent plus à la pratique moderne de l’anesthésie obstétricale¹³⁴.

Ces dernières années, des données concernant un taux d’initiation de l’allaitement et une durée de la période d’allaitement diminués chez les femmes recevant une analgésie pendant le travail ont été publiées. Cependant, des études plus rigoureuses sur l’ensemble des facteurs en jeu devront être menées afin de répondre adéquatement à cette question¹⁴⁰.

Il a été démontré que l’utilisation de la péridurale, même tôt durant le travail actif alors que la patiente est souffrante, n’est pas associée à une prolongation de la durée du premier stade ni à une augmentation du taux de césariennes par rapport à son utilisation plus tardivement pendant le travail^141,142. Enfin, la péridurale n’a pas d’effet sur le taux de césariennes^141,142.

Effets secondaires et conséquences pour le fœtus

Les effets sur le fœtus et le nouveau-né sont possibles et peuvent se produire de deux façons : soit par l’absorption intraveineuse des médicaments utilisés, soit par l’effet de la péridurale sur l’état de la mère (par exemple, une baisse marquée de la tension artérielle) qui pourrait affecter le fœtus. En raison de l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles de médicaments, il n’y a que peu ou pas d’effet résultant de l’absorption intraveineuse pour le fœtus. Par contre, si la mère a des effets secondaires marqués ou une complication grave, il peut y avoir des répercussions sur le bien-être du bébé.

L’un des effets les plus souvent observés est le ralentissement de la fréquence cardiaque fœtale attribuable à une augmentation du tonus utérin. Cette bradycardie est habituellement transitoire et sans conséquence et répond aux manœuvres favorisant une augmentation de la perfusion placentaire (positionnement maternel, arrêt de l’ocytocine, traitement de l’hypotension, stimulation fœtale et tocolytique). Par contre, si elle se prolonge, on peut avoir à procéder à l’accouchement plus rapidement.

Poussées retardées sous péridurale

Les femmes sous péridurale peuvent ressentir une moins grande envie de pousser. La technique de poussée retardée consiste à retarder le moment de pousser jusqu’à ce que la tête du bébé soit à la vulve ou jusqu’à ce que la femme ressente, malgré la péridurale, un fort besoin de pousser. Cette technique est encouragée afin de raccourcir la durée des efforts expulsifs et d’augmenter leur efficacité. La technique de la poussée retardée à dilatation complète lors d’une péridurale a pour effet de favoriser l’accouchement vaginal spontané. Elle diminue aussi les risques d’utilisation de forceps de rotation¹⁴³, ainsi que les risques de traumatismes au périnée.

Contre-indications à l’administration de la péridurale

Le recours à la péridurale est contre-indiqué dans les circonstances suivantes :

• troubles de la coagulation et diminution des plaquettes sanguines;
• hémorragie intrapartum avec hypovolémie non corrigée;
• infection au dos;
• hypertension intracrânienne;
• incapacité à localiser l’espace péridural;
• impossibilité pour la femme de ne pas bouger pendant la procédure d’injection;
• manque de temps pour administrer la péridurale de façon sécuritaire (accouchement imminent ou d’urgence).

À noter que le tatouage n’est pas une contre-indication pour la péridurale.

L’utilisation de narcotiques

Les narcotiques (opioïdes) sont principalement utilisés lorsque la péridurale n’est pas une option possible. Il peut aussi arriver qu’un anesthésiste ne soit pas disponible ou que la péridurale soit inefficace et ne procure pas le soulagement escompté. De plus, certaines femmes ne désirent pas recevoir de péridurale.

Différentes options sont offertes, comme la morphine ou le fentanyl, et sont préférables à d’autres narcotiques comme la mépéridine (Demerol), qui est susceptible de se retrouver chez le nouveau-né jusqu’à 90 heures après l’administration à la mère. Les narcotiques sont injectés par voie intramusculaire ou sous-cutanée. On peut aussi avoir recours à des bolus intraveineux répétitifs ayant un effet plus rapide. Les bolus peuvent être autoadministrés par la femme à l’aide d’une pompe qu’elle commande (analgésie contrôlée par la patiente, ACP) ou par le personnel jusqu’à l’accouchement. Dans ces cas, le rémifentanil et le fentanyl sont les narcotiques les plus souvent utilisés. Le recours à l’ACP doit se faire en utilisant un protocole d’administration hospitalier spécifiant les modalités de l’administration ainsi que le niveau de surveillance maternelle. Dans le cas d’administration d’un opioïde à la mère, un suivi pour le nouveau-né doit aussi être prévu selon son état à la naissance et le moment de l’administration de l’analgésique à la mère.

L’administration de narcotiques comporte plusieurs désavantages.

Chez la mère :

• nausées et vomissements;
• prurit;
• hypoventilation;
• soulagement incomplet de la douleur;
• étourdissements, somnolence;
• dysphorie, sentiment de perte de contrôle.

Chez le nouveau-né :

• dépression respiratoire à la naissance;
• effets sur le comportement, telle la diminution de la réactivité et du réflexe de tétée^132,134;
• initiation de l’allaitement retardée et durée de l’allaitement raccourcie.

Ces effets chez le bébé sont particulièrement à surveiller en cas d’administration d’un opioïde à la mère dans les deux heures précédant la naissance.

L’utilisation de protoxyde d’azote (oxyde nitreux)

Le protoxyde d’azote est un gaz volatil appelé gaz hilarant qui procure des effets analgésiques légers. Il est utilisé en association avec de l’oxygène, le mélange le plus populaire étant le Nitronox (50 % de protoxyde d’azote et 50 % d’oxygène). C’est une forme d’analgésique qui agit très rapidement et qui s’élimine tout aussi rapidement. Le protoxyde d’azote est autoadministré à l’aide d’un masque facial. Afin de s’assurer d’un effet optimal, la femme doit commencer à respirer dans le masque dès le début de la contraction et enlever le masque à la fin de la contraction.

Le protoxyde d’azote est utile dans le cas où la femme a réussi à gérer la douleur jusqu’à la phase de transition (7 ou 8 cm) et qu’elle a ensuite besoin d’une certaine forme d’analgésie pendant une brève période. Le gaz réduit généralement la douleur après deux ou trois inspirations profondes. L’effet disparaît au bout de quelques minutes.

Le protoxyde d’azote ne devrait être utilisé que pour de courtes périodes. Parmi les effets secondaires rapportés, on compte des nausées, des vomissements et des étourdissements¹²⁸.

Le protoxyde d’azote est sécuritaire et ne cause pas de somnolence chez le bébé¹²⁷. Si un bébé présente une dépression respiratoire à la naissance pour d’autres raisons, il faut stimuler sa respiration et lui procurer une assistance respiratoire au besoin, de façon à s’assurer de l’élimination rapide du protoxyde d’azote. Il faut noter qu’il existe certaines préoccupations concernant l’exposition du personnel à de faibles concentrations du gaz expiré par la femme en travail bien qu’aucun effet néfaste n’ait été rapporté dans ce contexte¹⁴⁴.

Le bloc du nerf pudendal (ou nerf honteux)

Le bloc du nerf pudendal sert à l’analgésie du périnée durant le deuxième stade du travail. Il s’agit d’une injection locale d’un produit anesthésiant dans le vagin, près du plan médian de l’épine ischiatique de chaque côté du bassin. L’effet se fait généralement sentir en trois ou quatre minutes. Le taux de succès de ce bloc est de 50 à 80 %^145,146. Les complications maternelles comprennent la toxicité à l’anesthésique local utilisé par injection intravasculaire accidentelle, un hématome, une lacération vaginale et l’infection. Cette technique est contre-indiquée s’il y a présence d’un trouble de la coagulation en raison d’un risque d’hématome.

Cette forme d’analgésie peut être envisagée quand d’autres types d’analgésie régionale n’ont pu être utilisés ou ont été inefficaces. Elle peut être particulièrement indiquée dans le cas d’accouchements instrumentalisés ou d’une réparation extensive du périnée. 

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Auteures
Raymonde Gagnon, sage-femme, professeure au programme de baccalauréat en pratique sage-femme, Université du Québec à Trois-Rivières
Emmanuelle Hébert, sage-femme et professeure, Université du Québec à Trois-Rivières

Chargée de projet
Pascale Turcotte, INSPQ