Accouchement vaginal après césarienne (AVAC) - Fiche complète

Présentation de l’AVAC

L’acronyme AVAC signifie : accouchement vaginal après césarienne. Pour une femme enceinte qui a déjà eu une césarienne, la question se pose : avoir une nouvelle césarienne ou tenter un accouchement vaginal?

S’il n’y a pas de contre-indications et si les raisons ayant conduit à une première césarienne ne se répètent pas, chaque femme peut demander à avoir un essai de travail (EDT). L’essai de travail est une tentative d’accouchement par voie vaginale chez une femme qui a déjà accouché par césarienne.

Les pratiques médicales ont évolué : l’AVAC est maintenant sécuritaire pour la femme et son nouveau-né, permettant ainsi de réduire les complications associées à une autre césarienne. Actuellement, les chances de réussir un AVAC sont d’environ 75 % ¹. Il existe toujours un risque d’avoir une césarienne durant le travail, mais ce risque existe pour tout accouchement ².

Quelques chiffres

Les données recueillies par l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) démontrent que l’incidence de l’EDT a varié de façon importante au cours des dernières années. Au Canada, elle est passée de 21,5 % en 1988 à 49,2 % en 1998, pour ensuite redescendre à 42,9 % en 2003 ³.

Au Québec, en 2009-2010, le taux d’AVAC, c’est-à-dire le nombre de femmes avec au moins une césarienne antérieure et dont le nouvel accouchement s’est fait par voie vaginale parmi l’ensemble des femmes avec au moins une césarienne antérieure, était de 19,6 % ⁴.

Le taux de succès d’un EDT, c’est-à-dire le nombre de femmes avec au moins une césarienne antérieure et dont le nouvel accouchement s’est fait par voie vaginale parmi l’ensemble des femmes avec au moins une césarienne antérieure tentant d’accoucher par voie vaginale, se situe habituellement entre 60 et 80 %.

Lorsque les femmes et leur conjoint sont informés rapidement des circonstances et des facteurs qui ont contribué à un accouchement par césarienne, ils sont davantage en mesure de prendre une décision éclairée sur le mode d’accouchement lors d’une grossesse subséquente ⁵.

Le moment où la femme reçoit de l’information sur l’AVAC influence sa décision de tenter un essai de travail : moins de 50 % des femmes prennent la décision de tenter un EDT avant de devenir enceintes ^{6, 7, 8, 9, 10}, alors que de 34 à 39 % des femmes décident de recourir à l’EDT vers le milieu de la grossesse ^{6, 8, 11}. La réflexion devrait débuter lors de la période post-partum suivant la césarienne antérieure. C’est également là que devrait être faite la demande d’information concernant la prochaine grossesse. L’information sur l’AVAC donnée tôt au moment de la grossesse est associée à un taux élevé d’EDT ^{12, 13}. Par contre, le manque d’information et de temps accordé par les professionnels pour la discussion est associé à une probabilité accrue de césarienne répétée ^{14, 15, 16}.

Les facteurs qui amènent les femmes à tenter un AVAC sont les suivants :

• L’influence du professionnel;
• La durée plus courte du rétablissement et la nécessité de retourner à la maison pour s’occuper d’autres enfants;
• Les valeurs culturelles;
• Leur sécurité et celle du bébé ¹⁰;
• L’information écrite et les ressources qui fournissent de l’information additionnelle (p. ex. les lignes directrices publiées par des organismes professionnels ou des outils d’aide à la décision);
• Le désir de vivre l’expérience d’un accouchement vaginal.

Les facteurs qui amènent les femmes à privilégier la césarienne en l’absence de contre-indications au travail sont ⁸ :

• La croyance que la probabilité de réussir un accouchement vaginal est faible;
• La crainte de vivre une césarienne d’urgence;
• La crainte de la douleur en travail;
• La crainte de l’inconnu pour les femmes n’ayant jamais vécu l’expérience du travail : une autre césarienne semble plus facile pour elles, car il s’agit d’une expérience déjà vécue, contrairement à l’accouchement vaginal.

Les chances de réussite d’un AVAC dépendent essentiellement de la raison de la césarienne antérieure ainsi que de l’évolution de la grossesse actuelle. Le médecin traitant étudiera le dossier médical et fournira toutes les informations nécessaires pour faciliter la décision de tenter ou non un essai de travail.

Facteurs favorables à la réussite de l’AVAC

Les facteurs qui accroissent la probabilité de réussite des AVAC comprennent, entre autres :

• un AVAC antérieur réussi ¹⁷;
• un accouchement antérieur par voie vaginale ¹⁷;
• un col favorable;
• un travail spontané ¹⁸;
• la non-récurrence de l’indication ayant motivé le recours à une césarienne antérieure (p. ex. une présentation par le siège).

De plus, les moyens suivants peuvent favoriser le déroulement optimal de l’accouchement :

• être accompagnée et soutenue durant le travail;
• pratiquer les exercices et les positions qui facilitent la dilatation du col;
• avoir une diète légère et une hydratation permettant aux femmes de conserver leur énergie;
• uriner fréquemment pour vider la vessie;
• utiliser des techniques de relaxation;
• pousser debout, à genoux ou accroupie, varier les positions.

Facteurs défavorables à la réussite de l’AVAC

Les facteurs qui réduisent la probabilité de réussite des AVAC comprennent, entre autres :

• une césarienne antérieure suscitée par une dystocie ou par un travail prolongé;
• la nécessité d’un déclenchement du travail qui exige une maturation du col de l’utérus, principalement par l’utilisation de prostaglandines;
• la nécessité de stimuler le travail;
• un âge gestationnel de plus de 40 semaines ¹⁷;
• un poids à la naissance estimé > 4 000 grammes ¹⁷;
• un indice de masse corporelle (IMC) maternel > 30 kg/m²;
• un problème de santé durant la grossesse : hypertension, diabète, maladies rénales, prééclampsie ¹⁹;
• la tête du fœtus qui n’est pas engagée à terme ²⁰.

Avantages et bienfaits d’un AVAC réussi ¹

Un AVAC réussi présente à peu près les mêmes avantages qu’un accouchement vaginal :

• Satisfaction d’avoir donné naissance par voie vaginale;
• Meilleur taux de réussite lors de l’allaitement à trois mois;
• Mobilité accrue et temps de récupération moins long;
• Diminution des risques de morbidité maternelle et fœtale (II) ¹⁷;.
• Absence des risques et des complications liés à une nouvelle césarienne;
• Diminution des risques d’hémorragie et de fièvre en post-partum;
• Diminution de la mortalité et de la morbidité néonatales;
• Séjour plus court à l’hôpital (sauf pour les femmes souffrant d’obésité morbide) (III) ¹⁷;
• Diminution des frais de santé.

De plus, réussir un AVAC augmente les chances d’accoucher par voie vaginale lors d’une future grossesse.

Inconvénients et risques d’une tentative d’AVAC ¹

Les inconvénients et risques d’un AVAC sont similaires à ceux d’un accouchement vaginal :

• Avoir une césarienne en travail;
• Avoir une épisiotomie et de la douleur au périnée;
• Avoir un accouchement assisté (ventouse, forceps).

La rupture utérine :
Dans de rares cas, l’utérus peut se rompre au niveau de la cicatrice de la césarienne antérieure; on parle alors de rupture utérine. La rupture utérine constitue le principal risque de l’EDT. C’est un phénomène qui se produit dans à peine 0,5 % des tentatives d’AVAC ^{1, 17}. Le taux de rupture est plus faible dans le cas d’un travail préterme ²¹. Le risque de morbidité périnatale due à une rupture utérine est inférieur à 1 cas pour 1000 tentatives d’AVAC.

Choisir entre un AVAC ou une césarienne planifiée

Un EDT est plus sécuritaire qu’une césarienne planifiée répétée ²² et devrait être favorisé à condition que les critères de sélection des femmes soient judicieusement respectés.

Si l’option de la césarienne est retenue, il est important de la planifier après la 39^e semaine de grossesse afin de diminuer le risque de complications associées à une nouvelle chirurgie.

Les femmes qui donnent naissance par césarienne planifiée après une césarienne antérieure rapportent avoir un sentiment de contrôle plus grand et apprécient que la naissance soit planifiée longtemps à l’avance. De plus, le risque de rupture utérine est moins grand lors d’une césarienne planifiée.

La femme devrait être informée des risques et des avantages de l’EDT, ainsi que de ceux de la césarienne planifiée. Un counseling approprié et objectif permet d’augmenter le taux de réussite de l’AVAC sans augmentation des complications (II-2B).

Dans le cadre de l’essai QUARISMA (projet de recherche réalisé dans 32 hôpitaux du Québec entre 2007 et 2011), un taux de 30 % d’EDT a été observé, avec un taux de réussite d’environ 70 %. Ces résultats s’expliquent en partie par la mise en place d’un protocole résultant d’un consensus d’équipe qui met l’accent sur une information à jour disponible pour les femmes et diffusée par les professionnels de la santé pour faciliter le processus de décision éclairé, ainsi que sur la préparation et le soutien durant le travail.

Le counseling en début de grossesse

Au début de la grossesse, les points suivants devraient être discutés et documentés dans le cadre du counseling qui doit être offert afin de soutenir la prise de décision ³⁰ :

• Résultats de l’évaluation médicale faite au cours de la grossesse afin de vérifier si la femme respecte les critères d’admissibilité à un AVAC et informations cliniques visant à préciser le niveau de risque et les chances de succès de l’AVAC (vérification du protocole opératoire antérieur);
• Après l’examen des facteurs qui ont entraîné la première césarienne et de la situation clinique présente, résultat de l’évaluation de l’admissibilité de la femme à l’AVAC, ainsi que de ses chances de succès;
• Information écrite sur les politiques et les façons de faire du centre où la femme désire accoucher;
• Détermination des objectifs et des désirs de la femme, pour faciliter le processus de décision menant à un choix éclairé;
• Information sur les avantages et les inconvénients de chaque voie d’accouchement, ainsi que sur le déroulement du travail. Le professionnel responsable du suivi peut également remettre un dépliant d’information. Le recours à des outils d’aide à la décision disponibles peut être très utile pour fournir des explications visuelles des risques et des avantages liés à la décision de tenter un essai de travail plutôt qu’une nouvelle césarienne.

Au dernier trimestre

Au dernier trimestre, une évaluation détermine la présence de contre-indications et vérifie si la femme répond aux critères d’admissibilité de l’AVAC. En présence de contre-indications, une césarienne est planifiée à 39 semaines.

Afin de favoriser la maturation du col, on peut recourir à des moyens mécaniques. L’utilisation d’une sonde de Foley représente un moyen sécuritaire pour aider à la maturation du col (54 % de réussite) ^{1, 17}.

L’utilisation de prostaglandines pour faire mûrir le col est déconseillée pour un AVAC, car cela peut augmenter le risque de rupture utérine.

Le déclenchement du travail est possible à partir de 41 semaines de grossesse, si le col favorable ou pour toute autre indication médicale.

Les femmes doivent prendre le temps de s’informer auprès du professionnel responsable de leur suivi afin de connaître les bénéfices et les effets secondaires d’un déclenchement et ainsi pouvoir prendre une décision éclairée.

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Auteure
Hélène Langlois, infirmière et gestionnaire à la SOGC, coordination et rédaction

Collaborateurs
François Audibert, CHU Sainte-Justine
François Beaudoin, CHU Sainte-Justine
Emmanuel Bujold, CHU de Québec
Mr Nils Chaillet, Université de Sherbrooke
Christiane Charest, Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins
Guy-Paul Gagné, Hôpital de LaSalle
Robert Gauthier, CHU Sainte-Justine
Fabien Simard,Hôpital de Chicoutimi
Vyta Senikas, SOGC

Chargée de projet
Pascale Turcotte, INSPQ