L’approche de réduction des méfaits

L’expression « réduction des méfaits » a été adoptée par le Québec – et les traducteurs du Canada anglais – comme traduction du terme harm reduction, proposé par les Britanniques lors de l’apparition de l’approche et qui s’est imposé comme appellation de référence. Les Européens (France, Suisse, Belgique) utilisent quant à eux la traduction moins littérale de « réduction des risques ».

Comment définir cette approche?

La caractéristique centrale de l’approche de réduction des méfaits repose sur la réduction des conséquences négatives liées à l’usage des drogues plutôt que l’élimination du comportement d’usage lui-même.

Il s’agit donc de politiques et de programmes d’intervention conçus pour protéger la santé des usagers de drogues et celle de la collectivité.

Cette approche, que l’on peut qualifier de pragmatisme à visage humain, repose sur un ensemble de principes d’action:

  • tolérance à l’endroit d’un comportement socialement et moralement controversé;
  • approche coûts/bénéfices de la consommation de drogues;
  • réduction progressive des méfaits jusqu’à une éventuelle élimination de l’usage (hiérarchie d’objectifs);
  • rencontre des usagers dans leurs milieux de vie (outreach);
  • offre de services et de soins adaptés à leurs conditions physique et psychologique, assortie d’un minimum d’exigences (bas seuil);
  • soutien et accompagnement des usagers dans leurs démarches d’autonomisation et de défense de leurs droits.

D’où vient la réduction des méfaits?

L’approche de réduction des méfaits est d’abord apparue au Pays-Bas, en Grande-Bretagne, en Suisse et en Allemagne au début des années 1980 pour ensuite s’étendre à l’Amérique du Nord et au reste du monde, à partir de la fin de cette décennie.

L’émergence de cette approche est liée à la rencontre des problématiques de la toxicomanie et du sida chez les personnes qui utilisent des drogues par injection[1], devenues rapidement second groupe à risque pour la transmission du VIH après la population homosexuelle.

Une telle situation a forcé la remise en question des façons traditionnelles de faire en matière d’intervention liée à l’usage de drogues, basées sur la répression et l’abstinence, au profit d’une approche pragmatique inspirée d’une plus grande tolérance.

Dès lors, l’avènement de la réduction des méfaits sera le fruit d’une alliance entre plusieurs acteurs - usagers de drogues, intervenants communautaires, professionnels de la santé publique et de la toxicomanie – et de la réunion sous un même chapeau d’un ensemble de pratiques, nouvelles (ex : fourniture de seringues) et plus anciennes (ex : prescription de drogues, traitement de substitution).

Quelles sont les principales pratiques de réduction des méfaits?

Au Québec et au Canada : 

  • fourniture de matériel de consommation (seringues stériles, stericups, ampoules d’eau, pipes destinées à la consommation de crack);
  • traitement de substitution pour la dépendance aux opioïdes (méthadone, buprénorphine)[2];
  • information, éducation et communication sur la consommation sécuritaire et référence des usagers de drogues vers des soins médicaux et des services sociaux;
  • travail de proximité et d’autosupport, par et pour les usagers;
  • services d’injection supervisée (SIS).

Ailleurs dans le monde : 

  • prescription d’opiacés (héroïne, morphine);
  • analyse de la composition des substances (testing);
  • changements des politiques sur les drogues (décriminalisation, dépénalisation).

Quelle est l’efficacité des pratiques existantes?

Nombre d’études ont été menées sur l’efficacité des pratiques de réduction des méfaits, particulièrement concernant trois aspects:

  • la prévention de la transmission des ITSS (principalement du VIH et du VHC);
  • l’amélioration de l’état de santé et des conditions de vie des usagers (baisse de la morbidité et de la mortalité liées à l’usage de drogues);
  • diminution de la criminalité associée et de ses conséquences.

Les conclusions de ces études sont à l’effet que la fourniture de matériel stérile et les traitements de substitution constituent des mesures reconnues efficaces, dans tous les contextes d’application.

Les autres mesures sont également réputées efficaces, mais de façon davantage contextuelle: auprès de populations plus marginales et vulnérables (prescription d’opiacés, SIS), en synergie avec d’autres mesures, éducatives, de soutien et d’accompagnement (testing, changements des lois, autosupport).

Une politique efficace d’intervention en réduction des méfaits doit mettre en œuvre une diversité de pratiques, en complémentarité avec d’autres types d’approches, dans la perspective d’un continuum de soins et de services.

Quels enjeux soulève l’approche de réduction des méfaits?

Les enjeux soulevés par une approche de réduction des méfaits sont principalement de deux ordres: professionnel et sociétal.

Au plan professionnel, l’application de l’approche au quotidien peut entrer en contradiction avec les cadres normatifs et déontologiques du contexte de travail des divers acteurs impliqués - infirmières, travailleurs sociaux, intervenants en sécurité publique, etc. Mentionnons, à ce propos, les dilemmes entourant la fourniture de matériel d’injection aux mineurs, aux femmes enceintes ou à l’intérieur des prisons.

Au plan sociétal, l’application de cette approche peut susciter une confrontation avec les valeurs présentes dans la culture, les institutions, la communauté. À titre d’exemples: le débat sur le bien-fondé du droit pénal en matière de drogues dans le contexte où les politiques actuelles sur les drogues sont réputées source de méfaits ou encore le débat concernant le danger d’une banalisation sociale de l’usage des drogues par une approche trop pragmatique de la question, notamment en matière de prévention auprès des jeunes.

Initialement développée dans le domaine de l’usage des drogues (illicites, puis licites), l’approche de réduction des méfaits est dorénavant mise à contribution dans des contextes comme ceux de l’itinérance, du travail du sexe, de la violence conjugale, des mutilations sexuelles. Cette extension du champ d’application de la réduction des méfaits à d’autres problématiques est à même de susciter de nouveaux enjeux et débats au cours des années à venir 
 

Références

  • Association des infirmières et infirmiers du Canada. (2011) La réduction des méfaits et les drogues actuellement illicites : implications pour les politiques, la pratique, la formation et la recherche en soins infirmiers. Ottawa: AIIC.
  • Association des intervenants en toxicomanie du Québec. (2007) La réduction des méfaits liés à l’usage de drogues au Québec. Longueuil : AITQ.
  • Brisson, P. (2010) Prévention des toxicomanies. Aspects théoriques et méthodologiques. Chapitre 4 : La réduction des méfaits : principes et pratiques. Montréal : PUM (71-94).
  • Brisson, P. et Fallu, J.-S (2008) Réduction des méfaits, science et politique : d’hier à demain. L’intervenant, 24, 3 : 9 - 15.
  • British Columbia Ministry of Health. (2005) Harm Reduction. A British Columbia community guide. Vancouver.
  • INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC. (2011) ITSS et usage de drogues. Intervenir selon une approche de réduction des méfaits. Formation réseau.

Rédigée par : 

Pierre Brisson, expert formateur, Programmes nationaux de formation en ITSS

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