Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec : Résultats 2023-2024
Faits saillants
Ce rapport présente les résultats de surveillance des incidents1 et accidents2 liés au retraitement des dispositifs médicaux survenus au Québec entre le 1er avril 2023 et le 31 mars 2024.
En 2023-2024, un total de 3 375 événements indésirables liés au retraitement des dispositifs médicaux fut rapporté au Québec, en date du 19 juin 2024.
- Il s’agit d’une légère augmentation par rapport à l’année 2022-2023 (n = 3 187).
- Parmi les événements rapportés :
- 3 220 (95 %) étaient des incidents et 155 (5 %) des accidents, dont un accident de gravité F ayant nécessité une prolongation du séjour hospitalier pour examens et soins supplémentaires;
- 21 accidents ont impliqué plus d’un usager (entre 2 et 500 usagers), dont 4 ont fait l’objet d’une évaluation des risques par le Centre d’expertise en retraitement des dispositifs médicaux.
- Des lacunes au niveau de l’assemblage et de l’emballage étaient à l’origine de 76 % des événements (incidents et accidents), notamment :
- 1 458 (43 %) étaient associés à des lacunes au niveau de l’assemblage;
- 1 119 (33 %) étaient associés à des lacunes au niveau de l’emballage.
- Le facteur humain, notamment, le non-respect de la procédure et la distraction du personnel étaient les facteurs les plus souvent rapportés pour expliquer la survenue des événements (dans plus de 80 % des cas).
1Incident : toute dérogation à une norme reconnue de retraitement d’un dispositif médical ayant été constatée après qu’il eût franchi les derniers contrôles de qualité préalables à son entreposage ou à sa mise en circulation pour utilisation, sans toutefois que le dispositif ait été utilisé à l’endroit d’un usager.
2Accident : toute utilisation à l’endroit d’un usager d’un dispositif médical ayant fait l’objet d’une dérogation à une norme reconnue de retraitement d’un dispositif médical, une telle utilisation devant systématiquement être présumée comme pouvant entraîner une conséquence sur l’état de santé de l’usager.
