Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec 2016-2017

La survenue d’événements indésirables (incidents et accidents) liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente une préoccupation pour les services de soins de santé. Par définition, un incident est une dérogation du dispositif médical à une norme reconnue en matière de RDM sans toutefois qu’il n’ait été utilisé chez un usager. Alors qu’un accident représente toute utilisation auprès d’un usager d’un dispositif médical qui ne respecte pas une norme reconnue en matière de RDM, une telle utilisation pouvant entraîner une conséquence sur l’état de santé de cet usager (INSPQ, 2014).

Le présent rapport décrit les résultats de surveillance des incidents et accidents liés au RDM survenus au Québec entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2017. Au cours de cette année, un total de 3 476 événements indésirables liés au RDM ont été déclarés en date du 15 juin 2017. Parmi eux, 2 933 (84 %) étaient des incidents et 543 (16 %) des accidents et ayant touché un total de 545 usagers. La répartition de ces événements selon l’échelle de gravité établie par le MSSS (annexe 1) est la suivante :

  • 19 % (n = 660) étaient des incidents de gravité A : circonstances ou situations à risque de provoquer des événements indésirables ou d’avoir des conséquences pour l’usager;
  • 65 % (n = 2 273) étaient des incidents de gravité B : événements indésirables qui sont survenus sans que l’usager soit touché;
  • 14 % (n = 488) étaient des accidents de gravité C : événements sans conséquences pour l’usager et n’exigeant aucune intervention particulière;
  • 1,5 % (n = 53) étaient des accidents de gravité D : événements qui nécessitent des vérifications additionnelles (ex. : test ou examen physique, modification au plan d’intervention, accompagnement de l’usager) afin d’évaluer la présence ou l’apparition de conséquences;
  • 1 événement était un accident de gravité E1 : événement avec conséquences mineures et temporaires exigeant des interventions non spécialisées et nécessitant une divulgation obligatoire à l’usager ou à leurs proches;
  • 1 événement était un accident de gravité E2 : événement avec conséquences temporaires nécessitant des soins, services, interventions ou traitements spécialisés;
  • Aucun accident de gravité F, G, H ou I n’a été rapporté au cours de l’année 2016‑2017.

Par ailleurs, l’analyse des données a montré que deux types de dispositifs médicaux ont été impliqués dans la majorité des événements indésirables, soit le type « ensemble de DM » (impliqué dans 60 % des événements), suivi du type « instruments médicaux » (27 % des événements).

Un bris dans la chaîne de retraitement a été la cause principale de 82 % des événements. Plus précisément, en cas d’incident, des lacunes au niveau de l’assemblage et de l’emballage ont été à l’origine de près de 60 % des événements, tandis qu’en cas d’accidents, ce sont des lacunes au niveau de la stérilisation, de l’assemblage et du nettoyage qui ont occasionné près de 60 % des événements.

Au total, 12 accidents étaient à l’origine de conséquences sur l’usager, alors que 190 (6 %) incidents et 90 (17 %) accidents étaient à l’origine de conséquences sur l’établissement. Des conséquences d’ordre matérielles ou financières ont été les plus fréquemment rapportées.

Enfin, plusieurs mesures ont été mises en place afin de prévenir la récidive des événements indésirables, incluant le rappel du DM mal retraité, la formation du personnel, l’élaboration ou la mise à jour des procédures et politiques, la mise place d’un système de traçabilité fonctionnel du DM impliqué et l’affectation de personnel qualifié. 

Surveillance des incidents et accidents  liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec 2016-2017

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ISBN (électronique): 

978-2-550-80847-3

ISSN (électronique): 

2369-8020

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