Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec : résultats 2022-2023

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L'objectif du programme de surveillance provinciale des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) est de documenter la fréquence et la gravité des événements indésirables en RDM et de déterminer les causes à l’origine dans le but d’orienter les actions préventives à mettre en place pour prévenir les récidives.

Faits saillants

En 2022-23, un total de 3 187 événements indésirables liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) fut rapporté au Québec, en date du 16 juin 2023.
Il s’agit d’une augmentation de 19 % par rapport à l’année 2021-22 (n = 2 582) qui rend compte d’un retour progressif à la normalité des activités d’avant COVID-19.
Parmi les événements rapportés :
2 972 (93 %) étaient des incidents et 215 (7 %) des accidents;
9 accidents ont impliqué plus d’un usager (entre 2 et 300 usagers);
56 événements sentinelles, dont 43 (77 %) sont des accidents.
Comme pour les années précédentes, des lacunes au niveau de trois étapes de la chaîne de retraitement ont été à l’origine de la majorité des événements indésirables rapportés :
35 % (n = 1 080) des incidents et accidents sont associés à des lacunes au niveau de l’assemblage;
33 % (n = 1 024) des incidents et accidents sont associés à des lacunes au niveau de l’emballage;
26 % (n = 55) des accidents sont associés au recours à la stérilisation d’urgence.
La distraction, le manque de personnel et le manque de ressources qualifiées étaient les facteurs les plus souvent rapportés pour expliquer la survenue de près de 55 % de l’ensemble des événements.
Enfin, la sous-déclaration des événements indésirables liés au RDM demeure un enjeu important.