La prévention secondaire des maladies liées au VPH

Dans le domaine des ITS, la prévention secondaire réfère habituellement à des stratégies de dépistage ou à des stratégies de contrôle en vue de limiter la propagation ou le risque de transmission aux partenaires sexuels.

Les limites de la prévention primaire des infections causées par le VPH

Dans le cas du VPH, la protection offerte par le port du condom n’est pas aussi efficace que pour d’autres ITS.

Même avec une méthode de prévention primaire efficace comme la vaccination, il n’y a pas de garantie totale contre l’acquisition d’un VPH, car les vaccins actuels protègent contre un nombre limité de VPH :

• les VPH oncogènes 16 et 18 pour le vaccin bivalent Cervarix® et le vaccin quadrivalent Gardasil®; ces deux VPH sont responsables d’environ 70 % des cancers du col utérin;
• les VPH 6 et 11, pour le vaccin quadrivalent Gardasil®; ces deux VPH sont responsables d’environ 85 % des condylomes.

Or, il existe une quarantaine de VPH pouvant affecter la région anogénitale. De plus, les personnes ayant déjà eu des activités sexuelles avant d’être vaccinées pourraient avoir déjà été exposées aux VPH ciblés par la vaccination.

À l’exception des personnes qui n’ont aucune activité sexuelle, la prévention secondaire demeure donc importante comme stratégie de contrôle de la maladie. Cependant, plusieurs particularités s’appliquent aux VPH, en comparaison avec les cas d’autres ITS.

Les particularités de l’infection par le VPH

Les VPH sont très répandus dans la population. Cependant, la majorité des infections sont silencieuses et vont disparaître spontanément en moins de deux ans, sous l’action du système immunitaire de la personne infectée. Il n’y a donc pas lieu de rechercher ces infections transitoires et asymptomatiques. De plus, il n’y a pas de traitement disponible pour les éliminer plus rapidement ni pour protéger les partenaires.

Parmi la quarantaine de VPH, une douzaine ont un pouvoir oncogène confirmé et sont dits « à haut risque » de cancer. Pour le moment, il est difficile de prévoir chez quelles personnes une infection par un VPH à haut risque deviendra persistante et pourra évoluer vers un cancer. On sait toutefois que cette évolution est très lente, parfois de l’ordre de plusieurs dizaines d’années.

Le dépistage porte sur la recherche des lésions prénéoplasiques ou des cancers invasifs, donc sur les conséquences de l’infection et non sur l’infection en soi. Les récentes modalités de dépistage ont été définies en tenant compte de l’évolution naturelle de la maladie, de façon à maximiser la détection de lésions significatives et à limiter la détection des changements cellulaires associés à des infections transitoires.

Le dépistage des cancers associés aux VPH

Le dépistage s’adresse à des personnes asymptomatiques. Même si le VPH est associé à plusieurs cancers anogénitaux (col, anus, vulve, vagin ou pénis) ou oropharyngés (amygdales et base de la langue surtout), seul le cancer du col utérin se prête actuellement au dépistage. Il n’existe pas de test de dépistage validé pour les autres cancers. De plus, on connaît encore trop peu leur évolution naturelle et l’efficacité du dépistage sur leur incidence ou leur mortalité pour recommander de les dépister dans la population générale. Toutefois, en cas de signes ou de symptômes pour un de ces autres cancers, des examens diagnostiques doivent être envisagés promptement. On parle ici plutôt de « détection précoce ».

Les recommandations pour le dépistage du cancer du col utérin

Le dépistage s’adresse aux femmes actives sexuellement ou qui l’ont déjà été, peu importe le sexe de leur(s) partenaire(s).

L’âge de début du dépistage

Le dépistage devrait être initié à partir de 21 ans chez la plupart des femmes, peu importe le moment des premières relations sexuelles. Il pourrait être retardé de quelques années chez celles qui ne sont pas encore actives sexuellement à 21 ans. Inversement, il pourrait commencer plus tôt de quelques années chez certaines femmes. Pour le moment, la seule indication de dépistage précoce qui fait consensus est celle des femmes immunodéprimées.

L’âge de fin du dépistage

Chez les femmes qui sont dépistées régulièrement, le dépistage pourrait cesser à 65 ans si les deux derniers tests au cours des derniers 10 ans sont normaux.

Toute autre situation devrait être évaluée sur une base individuelle en tenant comte du moment du dernier test et des résultats aux derniers tests. Il faut demeurer vigilant, car la plupart des cancers qui surviennent chez des femmes âgées surviennent chez des femmes n’ayant jamais eu de dépistage ou dont le dernier test dépassait l’intervalle recommandé. Par ailleurs, la prudence devrait s’exercer auprès des femmes qui ont des nouveaux partenaires sexuels à un âge avancé puisque l’on a peu de données pour évaluer leur risque.

L’intervalle entre les tests de dépistage

La plupart des organisations nord-américaines recommandent maintenant un intervalle de trois ans entre les tests lorsque le test cytologique (test de Pap) est employé, peu importe si le prélèvement est étalé sur une lame (cytologie classique) ou transporté en milieu liquide. Les deux milieux sont considérés équivalents pour la détection des lésions de haut grade.

Au Québec, puisque qu’il n’y a pas de programme organisé avec mécanismes de rappel systématique, un intervalle de deux à trois ans a été proposé afin de maximiser les opportunités de rejoindre les femmes.

Pour en savoir davantage sur les recommandations de dépistage et le suivi des cas anomaux au Québec, consultez les Lignes directrices sur le dépistage du cancer du col utérin au Québec.

Les indications pour utiliser le test de détection des VPH (test VPH pour simplifier)

Lorsque le dépistage se fait par test cytologique, la principale indication du test VPH porte sur le tri des résultats équivoques (ASC-US) chez les femmes de 30 ans et plus. Les tests approuvés pour usage clinique au Canada portent généralement sur un pool de VPH oncogènes, sans spécification du génotype en cause.

Récemment, de nouveaux tests permettant de distinguer les génotypes 16 et 18 ont été approuvés pour un usage commercial, mais les algorithmes de suivi doivent être précisés avant de les intégrer dans la pratique. Il s’agit d’un domaine qui évolue rapidement.

Plusieurs milieux au Canada étudient présentement la possibilité d’utiliser le test VPH en dépistage primaire à partir de 30 ans, soit de façon séquentielle (où le test VPH serait fait en premier et la cytologie seulement en cas de résultat positif) ou de façon concomitante (les deux tests d’emblée) comme proposé récemment aux États-Unis. Le changement de stratégie de dépistage implique plusieurs conséquences en ce qui a trait aux algorithmes de suivi et à l’organisation des services. Des travaux doivent se poursuivent avant d’en faire la recommandation officielle au Québec.

La prise en charge des condylomes anogénitaux

Les seules manifestations cliniques des VPH à court terme sont les condylomes acuminés, une condition généralement bénigne et limitée.

Le diagnostic des condylomes est essentiellement visuel et aucun test de confirmation diagnostique ou d’investigation supplémentaire n’est nécessaire, à moins de manifestations atypiques.

Comme les condylomes sont associés à des génotypes de VPH dits à « faible risque » de cancer, il n’y a pas lieu de commencer le dépistage du cancer du col utérin plus tôt que recommandé, ou de rapprocher les intervalles entre les tests, en présence de condylomes.

Pour consulter les dernières recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des condylomes, consultez le Guide d'usage optimal des médicaments/CONDYLOMES de l’INESSS.