Gérer le risque en santé publique, une démarche multidimensionnelle
La santé de la population est influencée par des facteurs individuels, sociaux, technologiques, économiques, environnementaux et politiques. Ces déterminants de la santé peuvent agir seuls ou en association avec d’autres. Ils peuvent influencer la santé dans un sens positif (facteur de protection) ou dans un sens négatif (facteur de risque).
Le contexte du risque est multidimensionnel. Il réfère à l’ensemble des circonstances dans lesquelles se situe le risque à la santé de la population. Il inclut des facteurs qui peuvent avoir un effet sur le risque à la santé en agissant sur l’une des étapes causales de la chaîne de risque. La prise en compte du contexte initial et le suivi de son évolution éclaire la situation.
Pour tenir compte de l’influence souvent complexe de ces facteurs sur la santé, l’évaluation et la gestion des risques appellent généralement une démarche multidimensionnelle. De par leur mission, les intervenants en santé publique priorisent la dimension scientifique axée sur la santé de la population. Néanmoins, pour développer une compréhension plus juste du risque à la santé et favoriser une réponse adaptée au contexte, il peut être utile de considérer d’autres dimensions. Il s’agit notamment des dimensions environnementale, sociale, éthique, politique, organisationnelle, légale, réglementaire ou économique. Ces dimensions ne sont pas mutuellement exclusives. Par exemple, les dimensions scientifique ou éthique interviennent au niveau des autres dimensions.
Une telle démarche multidimensionnelle implique un travail en équipe multidisciplinaire avec des collaborations internes (incluant les autres équipes de la direction de santé publique) et parfois externes. Ces formes de collaboration peuvent être explorées au besoin compte-tenu des ressources disponibles. Il est rare d’avoir à traiter toutes ces dimensions pour un même risque. Il convient donc de faire appel à son jugement professionnel pour établir les dimensions pertinentes à considérer et l’ampleur à accorder à chacune. Il est aussi important de distinguer les rôles et les responsabilités de la santé publique de ceux des autres acteurs clés*.
Les différentes dimensions de la démarche sont exposées ci-après.
La dimension scientifique axée sur la santé de la population10
Dans le présent cadre, la dimension scientifique11 est axée sur la santé de la population. Elle permet d’établir et de faire évoluer l’état des connaissances concernant :
- les sources et les agents impliqués;
- les voies d’exposition possibles;
- la population affectée par le risque et les groupes vulnérables incluant les caractéristiques démographiques;
- les effets sur la santé (morbidité, incapacité et mortalité) à la suite d’une exposition;
- les effets secondaires possibles du traitement;
- la probabilité d’observer ces effets;
- le niveau de risque;
- la capacité de détecter précocement les cas suspects;
- la disponibilité technique de mesures de réduction du risque dans un délai raisonnable.
Les experts scientifiques analysent les données disponibles afin d’évaluer différents scénarios d’exposition et de conséquences potentielles ainsi que leur probabilité respective. Ils proposent également différentes solutions techniquement applicables.
La dimension environnementale
La dimension environnementale inclut les environnements naturels (eau, air, sol, climat, etc.) et bâtis (air intérieur, etc.). Elle s’appuie aussi sur les sciences pour étudier certains facteurs environnementaux qui peuvent amplifier ou réduire les effets d’un risque sur la santé humaine. À titre d’exemple, certaines conditions physiques (climat, végétation, utilisation de la terre pour l’agriculture, etc.) peuvent affecter des vecteurs de transmission et influencer l’apparition et l’ampleur de zoonoses.
Le risque ou les mesures mises en place pour le réduire peuvent également avoir un impact sur les environnements naturels et bâtis. Il peut s’agir d’effets négatifs tels que la production de résidus ou de contaminants, ou d’effets positifs, tels que le contrôle simultané d’autres maladies en agissant sur les vecteurs.
La dimension sociale
La dimension sociale du risque relève des structures et de la dynamique des humains en société, entendue comme un regroupement lié par des liens multiples et complexes. Les sciences sociales ont développé une étude scientifique des phénomènes relevant de ce qui constitue une société humaine :
- institutions, droit, démocratie;
- culture, art, religion;
- savoirs;
- style de vie;
- liens entre les membres d’un groupe, l’identité collective, l’appartenance, la famille;
- le bien commun;
- les luttes sociales.
Les impacts sociaux réfèrent à des changements dans les communautés et autres regroupements humains, leurs institutions et leurs façons de faire, par exemple dans le quotidien des gens (style de vie, qualité de vie, etc.), dans la culture (valeurs, normes, vision du monde, etc.) ou dans les liens unissant les membres du groupe – aussi appelés capital social (mobilisation, tensions sociales, gouvernance, confiance, etc.) (INSPQ 2013).
« Parmi ces divers changements, la qualité de vie et le capital social sont les variables les plus fréquemment touchées. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la qualité de vie réfère à la perception de la place qu’un individu occupe dans le monde. Ce concept englobe la santé physique et psychologique, le niveau d’indépendance, les relations sociales, les croyances et la relation avec l’environnement. » (INSPQ, 2013, p 6).
« Le capital social (ou liant social) réfère à la relation qui unit différentes personnes à l’intérieur d’un réseau. Cette dynamique prend la forme de liens de connaissance et de reconnaissance. Le capital social assure l’appartenance à un groupe et une stabilité sous forme de soutiens divers » (INSPQ, 2013, p 6).
La dimension éthique
Intégrer la réflexion éthique à l’analyse scientifique permet entre autres de cibler des options qui respectent le plus possible les valeurs en présence tout en étant adéquates sur le plan sanitaire. Deux notions clés sont associées à l’intégration de la dimension éthique dans les activités de santé publique, notamment en matière de gestion des risques : la justification et la proportionnalité. Ces notions visent à soutenir la crédibilité des acteurs et instances de santé publique et à maintenir la confiance de la population envers eux.
La notion de justification implique d’expliciter les arguments scientifiques ainsi que les valeurs qui sont mobilisées par les orientations ou actions de santé publique. Les perspectives scientifiques qui guident l’évaluation des risques et le choix des options sont elles-mêmes traversées de valeurs. Comme mentionné plus tôt dans le cadre, le référentiel de valeurs (INSPQ, 2015) présente et définit les principales valeurs mobilisées en santé publique, incluant les principes constitutifs du cadre de 2003. Les catégories de valeurs en jeu sont les suivantes :
- valeurs associées aux finalités de santé publique : par exemple la santé, le bien-être, la bienfaisance et non-malfaisance, le bien commun, l’utilité et l’efficacité;
- valeurs associées à l’expertise professionnelle : par exemple la compétence, la rigueur scientifique, l’impartialité et l’intégrité, la responsabilité et l’imputabilité, la transparence, la prudence, l’ouverture, la confidentialité et le respect de la vie privée;
- valeurs de société significatives au regard des actions de santé publique : par exemple l’autonomie, la liberté, l’égalité, l’équité, la justice, la solidarité, le respect de l’environnement.
Dans une perspective éthique, la notion de proportionnalité implique quant à elle la pondération qui devra être faite lorsque des valeurs s’opposent, c’est-à-dire lorsqu’elles ne peuvent pas être respectées en même temps par une option donnée de gestion du risque. La proportionnalité rejoint l’idée générale que les bénéfices doivent dépasser les fardeaux. Ainsi, dans le cas d’une mesure de santé publique, la protection ou l’amélioration de l’état de santé de la population doivent être proportionnellement plus importantes que les pertes que pourraient subir les parties prenantes au plan par exemple de leur autonomie ou de leur liberté, voire de leur conception même de la santé.
Des rappels pour faciliter l’intégration continue de cette dimension éthique sont proposés à travers les différentes phases et étapes du processus décrit à la section sur le processus du cadre.
Les dimensions politique, organisationnelle et réglementaire
Les dimensions politique, organisationnelle, légale et réglementaire s’appuient sur l’organisation du pouvoir de décision et d’intervention ainsi que sur la manière d’exercer ce pouvoir. Cette dimension est abordée en détail dans la section qui porte exclusivement sur la gouvernance.
En résumé, bien considérer ces dimensions implique :
- d’identifier les responsabilités et les pouvoirs de la santé publique et des autres autorités responsables, pouvoirs qui sont conférés par la loi compte tenu du risque à la santé;
- de recenser les lois, règlements et normes en vigueur en lien avec le type de risque analysé;
- de recenser les pratiques actuelles de gestion pour ce type de risque;
- de reconnaître les parties prenantes qui influencent les différentes phases du processus de gestion du risque et de comprendre leurs positions et les relations de pouvoir entre elles;
- de déterminer le palier de l’échelle décisionnelle et celui de l’application de la mesure de réduction du risque qui peuvent se situer à l’échelle locale, régionale, provinciale, nationale ou même internationale. De plus, dans le réseau de la santé, on distingue le palier décisionnel macro (systèmes de la santé et des services sociaux, comité interministériel), méso (institutions, comités statutaires hospitaliers), et micro (individus, cliniciens, travailleurs, professionnels et patients);
- d’identifier les facteurs organisationnels (procédure de travail ou formations par exemple) qui peuvent affecter le risque;
- de vérifier la capacité organisationnelle à évaluer, à réaliser la surveillance et à gérer les risques, notamment la capacité à signaler précocement aux autorités responsables les cas suspects (IRGC, 2005).
La dimension économique
La dimension économique englobe différents coûts financiers, tant ceux associés aux effets du risque sur la santé que ceux associés aux options de gestion envisagées, par exemple :
- les coûts directs de gestion du risque et de traitement des individus affectés (ressources humaines, matérielles et informationnelles);
- les coûts indirects liés aux effets sur :
- la capacité de travail des individus et des familles (fermeture d’école, hospitalisation, etc.);
- les revenus familiaux et de la communauté;
- l’économie nationale;
- les voyages, le tourisme et le commerce;
- les mouvements migratoires au sein de la région affectée par le risque.
Lorsqu’il est pertinent et possible de l’étudier plus en détail ou de quantifier les impacts économiques, cette dimension peut impliquer une collaboration avec des experts du domaine à l’interne ou à l’externe du réseau de la santé.