Utilisation de la Diphotérine ou de l’Hexafluorine comme solution de décontamination topique ou oculaire

Volume 31, Numéro 2

  • Guillaume Lacombe
    M.D., Médecin résident en médecine d’urgence spécialisée, Université Laval
  • Pierre-André Dubé
    B. Pharm., Pharm. D., M. Sc., C. Clin. Tox., Pharmacien-toxicologue, Institut national de santé publique du Québec

Dernière modification: 

15 février 2018

Résumé

Les projections chimiques cutanées ou oculaires sont une cause fréquente de consultation médicale de nature toxicologique. Au cours des dernières années, deux nouvelles solutions de décontamination ont été homologuées par Santé Canada, c’est-à-dire la DiphotérineMD et l’HexafluorineMD. L’objectif de cette revue de la littérature est de faire le point sur les données probantes qui corroborent ou remettent en cause l’utilisation de ces deux produits. De cette revue, 24 articles ont été retenus. Bien que certaines études présentent des résultats positifs, aucune qui soit randomisée, contrôlée et à simple insu n’a pu démontrer de bénéfices liés à l’utilisation de la DiphotérineMD ou de l’HexafluorineMD comme solution de décontamination en milieu hospitalier.

Introduction

Les expositions chimiques topiques ou oculaires représentent une partie importante des consultations médicales de nature toxicologique. En 2012, le Centre antipoison du Québec (CAPQ) a reçu 2 672 appels pour des cas d’exposition cutanée, ce qui représente 5,90 % du nombre total d’appels. En ce qui concerne les projections oculaires, 2 750 appels ont été effectués, soit 6,07 % du nombre total d’appels(1).

Actuellement, à la suite d’une exposition oculaire ou cutanée à un corrosif, le CAPQ recommande une décontamination immédiate minimale de 15 minutes à l’eau tiède(2-5). En milieu hospitalier, on recommande, pour la décontamination oculaire, une solution physiologique ou une solution lactate de Ringer. L’irrigation doit être d’une durée minimale de 30 minutes, jusqu’à l’obtention d’un pH physiologique (pH de 7,0 à 7,4). Le pH oculaire doit être mesuré de 8 à 10 minutes après le début de la décontamination initiale et, par la suite, toutes les 30 minutes. Un anesthésique local peut être employé pour diminuer l’inconfort lié au lavage oculaire. Il est essentiel de bien examiner le patient en vue de détecter des déficits épithéliaux, une perforation cornéenne ou des corps étrangers résiduels(2). La décontamination suivant une exposition à l’acide fluorhydrique est particulière. Pour les projections cutanées, le CAPQ recommande, en plus du lavage initial à l’eau tiède, d’entreprendre un traitement au gluconate de calcium(5,6). Dans ces cas, une consultation en chirurgie plastique est généralement conseillée. En ce qui a trait aux expositions oculaires, une décontamination au gluconate de calcium pourrait aussi être envisagée, mais seulement après discussion avec l’ophtalmologiste(5). Une surveillance médicale est presque toujours nécessaire vu le risque de toxicité systémique associé à l’acide fluorhydrique(5).

Depuis quelques années, deux nouvelles solutions de décontamination sont proposées sur le marché québécois. La DiphotérineMD (DP), produite par le Laboratoire PREVOR en France, est une solution de décontamination oculaire et topique qui aurait la capacité d’agir sur un grand nombre de produits chimiques. L’HexafluorineMD (HXF), produite par le même laboratoire, est une solution de décontamination oculaire et topique employée lors d’expositions à l’acide fluorhydrique. Au Québec, les solutions DP et HXF sont distribuées par Levitt-Sécurité. À la suite de l’introduction de ces nouveaux produits sur le marché québécois, plusieurs entreprises de la province ont décidé d’inclure ces solutions dans leur protocole de décontamination – par exemple, Rio Tinto Alcan, GlaxoSmithKline et Bombardier Produits Récréatifs(7). Par conséquent, il est possible qu’un travailleur initialement décontaminé à l’aide de l’une de ces solutions se présente en milieu hospitalier afin de poursuivre la décontamination et de subir une évaluation médicale. Toutefois, aucun établissement hospitalier du Québec ne semble stocker de DP ou d’HXF. Le CAPQ de son côté ne recommande pas, pour l’instant, l’usage de ces produits(2-4,6).

Malgré l’utilisation grandissante de la DP et de l’HXF, aucune revue de la littérature ne s’est penchée sur leur efficacité et leur innocuité. Les principaux objectifs de la présente revue de la littérature sont donc de déterminer les évidences scientifiques qui soutiennent l’usage de ces solutions et d’évaluer la nécessité de stocker ou non ces produits en milieu hospitalier au Québec.

Méthode

Une recherche d’articles indexés et d’écrits provenant de la littérature grise a été effectuée pour la période s’échelonnant de janvier 2000 à décembre 2014 par l’entremise des métamoteurs de recherche OvidSP (Embase, Medline), Google Scholar et Google. Les mots clés utilisés lors de la recherche étaient diphoterine et hexafluorine. Grâce à cette recherche exploratoire, il a été possible de répertorier 60 documents. Parmi les documents exclus se trouvent les doublons et ceux qui ne traitaient pas de l’efficacité ou de la sécurité de ces solutions. Les articles écrits dans une autre langue que le français ou l’anglais ont aussi été exclus. En tout, 24 documents ont été retenus pour la rédaction de cette revue de la littérature. Par ailleurs, la consultation de sites Internet, dont celui du fabricant de la DP et de l’HXF, a été nécessaire pour compléter certaines informations. Les tableaux 1, 2 et 3 résument les études retenues et exclues (voir les tableaux 1,2 et 3 dans la version PDF du bulletin complet). 

DiphotérineMD

La DiphotérineMD (DP) est présentée comme une solution hyperosmolaire – 876,3 mOsm/L(8), stérile, non toxique et non irritante, et son pH est de 7,4(9). Elle contient une molécule polyvalente, chélatrice et amphotère, possédant « […] au moins un site capable de stopper chacun des six types de réactions possibles (acide, basique, oxydation, réduction, solvatation, chélation) »(7). Elle conserverait aussi sa capacité à bien effectuer un lavage de surface mécanique comme le ferait une solution physiologique ou tout autre liquide(7). La DP est commercialisée en Europe depuis plus de 20 ans, sans être toutefois reconnue comme un médicament ou un dispositif médical.

Le produit est homologué au Canada depuis 2005 et possède le statut d’instrument médical de classe II(10). Le processus d’homologation d’un instrument médical est différent de celui d’un produit pharmaceutique, et les preuves scientifiques requises ne sont pas les mêmes(11,12).

Malheureusement, la molécule active dans la DP n’a pas de dénomination commune internationale reconnue et reste protégée et non publiée. Il devient donc difficile de bien comprendre son mode d’action et les principes qui sous-tendent son utilisation.

Cavallini et Casati ont noté tout de même des résultats intéressants(13). Leur étude expérimentale animale, randomisée et effectuée à simple insu mettait en parallèle les effets de la décontamination à l’aide de l’eau, du gluconate de calcium (10 %) ou de la DP sur la production de β-endorphine et de substance P. Les rats étaient soumis à une brûlure à l’acide chlorhydrique pendant 15 secondes, puis leurs lésions étaient lavées avec l’une des solutions pendant 30 secondes (volume total de 25 ml). Un dosage plasmatique de β-endorphine et de substance P était ensuite effectué à intervalles réguliers durant 7 jours. Chez les spécimens décontaminés à la DP, les auteurs ont pu déceler une diminution de la production de substance P 6 heures et 48 heures (p < 0,05) après l’exposition ainsi qu’une augmentation de la production de β-endorphine 7 jours (p < 0,05) après. Malheureusement, cette étude était limitée par un faible nombre de spécimens (n = 15). De plus, l’efficacité d’une décontamination topique de 30 secondes semble largement discutable, même chez l’animal; un lavage initial d’au moins 15 minutes est recommandé par le CAPQ chez l’humain exposé. Finalement, la pertinence clinique de ces résultats n’a pas été démontrée.

Donoghue a publié une série de cas (n = 180) d’exposition cutanée à un corrosif alcalin(14). Cette étude indépendante s’est déroulée dans trois alumineries australiennes entre les années 2006 et 2008. Elle comparait l’efficacité de la DP à celle de l’eau comme solution de décontamination topique initiale. Tous les employés de l’usine disposaient d’une petite bombonne de DP fixée à leur ceinture et pouvaient ainsi amorcer la décontamination rapidement. Des stations régulières de décontamination étaient aussi accessibles aux travailleurs qui souhaitaient se laver à l’eau. Les ouvriers exposés décidaient donc de la méthode de décontamination qu’ils souhaitaient utiliser initialement. Lors de l’évaluation médicale, ils étaient tous décontaminés à l’aide de la DP. Cependant, l’évaluation des patients n’était pas réalisée à l’aveugle. Par la suite, l’auteur conclut à une plus grande efficacité de cette solution. Pourtant, le laps de temps entre l’exposition et la première décontamination n’était pas mentionné(15,16). Il est ainsi possible que les travailleurs qui disposaient de la DP aient entrepris le lavage plus précocement. Aussi, il se peut qu’il y ait présence d’un biais d’autosélection, puisque le travailleur choisissait lui-même son traitement.

Des études ont évalué l’efficacité de la DP lors de la décontamination oculaire(8,17-26). Gérard et collab. ont mis en parallèle l’efficacité du produit à celle d’une solution physiologique pour la décontamination d’une cornée animale exposée à un corrosif alcalin(26). Le lavage effectué au moyen de la DP, réalisé trois minutes après une exposition d’une minute à une solution d’ammoniaque (15 %), a pu permettre de ramener plus rapidement le pH intracaméral (le pH de la chambre antérieure du globe oculaire) à une valeur physiologique que le lavage effectué au moyen de la solution physiologique. Toutefois, l’analyse anatomopathologique des cornées n’a pas démontré de différence franche entre les deux procédés; il n’y avait aucune différence concernant la taille et la profondeur de la nécrose épithéliale ou l’atteinte des membranes de Bowman et de Descemet (qui sont restées intactes). Un œdème a toutefois été noté sur certains des spécimens décontaminés au moyen de la solution physiologique. Toutefois, la corrélation entre l’atteinte plus rapide d’un pH physiologique et les conséquences anatomopathologiques n’a toujours pas été établie.

Merle et collab. rapportent 104 cas de brûlures oculaires chez 66 patients qui s’étaient présentés au CHU de Fort-de-France en Martinique entre 1998 et 2001(20). Cette étude observationnelle, prospective et non randomisée faisait la comparaison entre l’efficacité du lavage oculaire réalisé au moyen d’une solution physiologique et l’efficacité de celui réalisé au moyen de la DP suivant une exposition à un corrosif alcalin. Les chercheurs de l’étude irriguaient l’œil/les yeux de tous les patients une première fois avec de l’eau. Durant les deux premières années de l’étude, la deuxième décontamination s’effectuait avec une solution physiologique. Au cours des deux années subséquentes, le processus était mené avec la DP. En comparant l’évolution des patients, les auteurs concluent à une plus grande efficacité de la décontamination avec la DP, notamment chez les patients atteints de brûlures oculaires de grade 1 et 2. Il semble que ces patients bénéficiaient d’une réépithélialisation cornéenne particulièrement rapide (groupe employant la DP : 1,9 jour ± 1 jour c. groupe employant la solution physiologique : 11,1 jours ± 1,4 jour pour les blessures de grade 1; et groupe employant la DP : 5,6 jours ± 4,9 jours c. groupe employant la solution physiologique : 10,0 jours ± 9,2 jours pour les blessures de grade 2). Toutefois, cette étude n’était pas randomisée et mettait en parallèle des groupes de patients plutôt hétérogènes. De même, il faut faire preuve de prudence en ce qui a trait aux conclusions pouvant être tirées d’une étude de sous-groupes. En effet, aucun calcul de la puissance statistique n’est mentionné dans l’article. D’ailleurs, il est essentiel de noter l’important laps de temps s’étant écoulé avant la première irrigation au sein du groupe de patients ayant reçu une solution physiologique. Le temps moyen de traitement des patients traités avec la solution physiologique était de 76,3 minutes (intervalle de 0 à 253,3 minutes) c. 33 minutes (intervalle de 0 à 133 minutes) pour les patients traités avec la DP. D’ailleurs, il faut se questionner sur la pertinence d’une décontamination réalisée à l’aide de la DP 5,8 heures après l’exposition. En revanche, des cas qui évoluent favorablement malgré une décontamination tardive au moyen de la DP ont été notés dans la littérature scientifique(24), mais il reste encore incertain qu’un lavage tardif soit en cause dans l’évolution favorable de ces patients.

Selon le fabricant, une des propriétés importantes de la DP est son hyperosmolarité par rapport aux liquides physiologiques(27). Cette caractéristique permettrait à la solution de diminuer l’œdème cornéen associé au lavage courant en favorisant un flot liquidien vers l’extérieur, ce qui entraînerait les molécules potentiellement néfastes à l’extérieur des tissus(8,28). Par ailleurs, grâce à des sites d’action spécifiques, la DP serait possiblement plus efficace que la décontamination courante après une exposition oculaire à certaines substances – comme l’hydroxyde de tétraméthylammonium(18), le gaz moutarde(17) et l’o-chlorobenzylidène malonitrile(19,29,30), mais ces résultats sont plutôt préliminaires.

Dans un article de revue de la littérature portant sur l’innocuité des substances, Hall et collab. ont évalué la toxicité liée à l’utilisation de la DP(31). Par ailleurs, une étude menée sur des lapins arrive à la conclusion qu’une exposition topique à ce produit peut provoquer une légère réaction irritative, mais seulement chez certains des animaux évalués(32). Chez le rat, une exposition intradermique à la DP a causé un faible érythème(32). Toutefois, l’utilisation continue de ce produit pendant 120 minutes a été jugée sécuritaire pour la cornée, malgré l’hyperosmolarité de celui-ci(21). Par ailleurs, aucun effet toxique ou sensibilisant n’a été prouvé suivant une exposition cutanée(25,31-33) ou oculaire(22,25,31,33) à la DP. Chez le rat, la dose létale médiane (DL50) par voie orale a été évaluée à plus de 2 000 mg/kg, ce qui représente un très faible risque de toxicité(9, 25).

Quoique des études semblent montrer certains avantages liés à l’utilisation de la DP, surtout dans les cas d’expositions chimiques oculaires, il reste difficile d’en tirer des conclusions. Les limites en lien avec la documentation sélectionnée sont nombreuses, et l’hétérogénéité des substances évaluées de même que les variations dans les protocoles utilisés rendent la synthèse difficile. Par ailleurs, le bénéfice associé à l’atteinte précoce d’un pH intracaméral physiologique n’a jamais montré d’avantages cliniques pour le patient. De plus, selon les auteurs du présent article, aucune étude n’a évalué les effets indésirables à long terme d’une telle intervention. Finalement, la forte présence des professionnels travaillant pour le fabricant de la DP parmi les auteurs de la quasi-totalité des articles retenus incite à la prudence. D’ailleurs, certaines des études choisies font référence à des données non publiées qui sont la propriété du fabricant(25,34).

HexafluorineMD

Il a été largement établi que les brûlures à l’acide fluorhydrique ont un potentiel de dangerosité plus élevé que celles associées aux autres acides(7,35-37). Effectivement, l’acide fluorhydrique est un acide faible (pKa = 3,2) qui se dissocie peu lorsqu’il entre en contact avec les tissus humains(38). Cette propriété particulière lui permet de pénétrer davantage la barrière cutanée ou cornéenne(37). Lorsqu’il est dissocié, l’ion H+ contribue à la destruction des cellules et permet ainsi à l’ion F- de s’infiltrer plus profondément dans les tissus(35-39). Ce dernier ion possède la capacité de se lier à divers électrolytes et de former des sels insolubles, soit le fluorure de calcium – CaF2– et le fluorure de magnésium – MgF2(35-37). C’est ce phénomène qui est à la base de la toxicité systémique associée à l’acide fluorhydrique. Une exposition de seulement 1 % de la surface corporelle à une solution d’acide fluorhydrique d’une concentration supérieure à 50 % est suffisante pour causer une toxicité systémique(36,37,40). En conséquence, il devient évident que la prise en charge optimale du patient se doit d’être rapide(37). L’acide fluorhydrique est employé abondamment dans le domaine industriel, notamment en métallurgie, dans les alumineries ainsi que dans l’industrie du verre et du cristal(41).

L’HexafluorineMD (HXF) est une solution similaire à la DP qui possède des propriétés spécifiques permettant la décontamination de parties du corps exposées à l’acide fluorhydrique. Son pH varie de 7,2 à 7,7(42), et son mode d’action particulier lui viendrait de sites chélateurs pour les ions H+ et F-(42).

Deux études animales publiées par un groupe de chercheurs suédois en 2002 et en 2004 n’ont pas pu statuer sur la supériorité de l’HXF dans le cas d’une exposition topique à de l’acide fluorhydrique par rapport à la décontamination au moyen de l’eau(43-45). Ces études ont établi l’efficacité similaire des deux méthodes en ce qui a trait à l’atteinte cutanée et à la toxicité systémique(43-45).

Une série de cas (n = 11) d’expositions cutanées ou oculaires à de l’acide fluorhydrique dans une usine allemande a montré une évolution favorable de tous les patients traités avec l’HXF(46). Une autre série de cas (n = 16) concernant des travailleurs exposés dans une usine suédoise a permis d’arriver à des résultats similaires(47). Toutefois, ces deux études comportaient un faible nombre d’individus et aucun groupe comparatif. De même, les issues évaluées n’étaient pas toujours bien décrites(48). Finalement, dans ces deux études, les travailleurs avaient rapidement accès à l’HXF(48). Il devient donc difficile de savoir si les résultats sont dus à l’utilisation du produit ou à la rapidité avec laquelle la décontamination a débuté.

Burgher et collab. ont évalué les effets de l’HXF sur des spécimens cutanés ex vivo d’origine humaine(39,41). Après avoir exposé les spécimens durant 3 minutes à de l’acide fluorhydrique, les auteurs ont comparé l’efficacité de ce produit à celle du lavage à l’eau, associé à un gel de gluconate de calcium (2,5 %) en application topique. Ils arrivent à la conclusion qu’il y a supériorité de la décontamination au moyen de l’HXF. Tous les spécimens décontaminés à l’aide de la solution conservaient une morphologie normale jusqu’à 24 heures après la contamination, alors que ceux qui avaient été décontaminés à l’aide de l’eau et du gluconate de calcium développaient des lésions histologiques. Cependant, l’application topique du gluconate de calcium n’était pas répétée, contrairement à ce qui est généralement recommandé(7,36,37). Il aurait certes été intéressant de connaître les résultats d’une telle étude si les spécimens avaient été traités selon les recommandations habituelles.

Malheureusement, aucun article portant sur la toxicité de l’HXF n’a pu être mis en évidence par cette revue de la littérature. Tout de même, les différentes études répertoriées ne présentent aucun effet indésirable à court terme associé à la décontamination à l’aide de ce produit. De plus, la fiche de données de sécurité ne fait part d’aucun risque toxicologique lié à son utilisation. Chez le rat, la dose létale médiane (DL50) par voie orale a été évaluée à plus de 2 000 mg/kg, ce qui représente un très faible risque de toxicité(42).

Somme toute, il est difficile de tirer des conclusions concrètes quant à l’usage de l’HXF comme solution initiale de décontamination. Peu d’études de qualité ont été réalisées, et on doit se baser sur des séries de cas(40,46,47,49), d’études ex vivo(39,41) ou d’études animales(44,45). À ce jour, aucune étude randomisée sur des sujets humains n’a été publiée. De même, la contribution des professionnels du fabricant de ce produit à la quasi-totalité des études pousse le milieu scientifique, tout comme pour la DP, à user de prudence avant de formuler des conclusions. Aux dires même d’une scientifique qui représente le fabricant, l’HXF « […] n’est pas un traitement ou un antidote aux brûlures à l’HF [acide fluorhydrique)]; il s’agit plutôt d’une solution de décontamination qui prévient et réduit l’ampleur de la brûlure » – traduction libre(48).

Il semble que l’étape la plus importante de la prise en charge des patients exposés à l’acide fluorhydrique reste la décontamination précoce de la région affectée et l’application topique de gluconate de calcium(37,50,51). Bref, la conduite actuelle recommandée par le CAPQ semble encore à privilégier et est étayée par des données probantes.

Conclusion

À la lumière de ces résultats, il semble que l’utilisation hospitalière de ces solutions de décontamination ne soit pas justifiée pour l’instant. Les études publiées sont très hétérogènes, tant au point de vue de leurs critères d’inclusion et d’exclusion qu’au point de vue des protocoles de traitement employés, en plus de présenter des résultats discutables. De même, aucune étude publiée à ce jour n’a mesuré l’impact d’une exposition oculaire sur l’acuité visuelle. Davantage d’études randomisées, contrôlées, à simple insu, indépendantes et ayant une issue primaire cliniquement significative seraient nécessaires avant d’inclure la DiphotérineMD (DP) ou l’HexafluorineMD (HXF) dans les protocoles de traitement.

Les études retenues ont montré l’innocuité de ces produits. Si un patient se présente à l’hôpital et que la décontamination au moyen de la DP ou de l’HXF est déjà amorcée, il serait sans doute raisonnable et sécuritaire d’utiliser la solution déjà employée pour terminer la décontamination, puis de poursuivre selon les recommandations courantes. En effet, rien ne laisse croire que les bénéfices de l’irrigation mécanique sont perdus avec le lavage de la région atteinte à l’aide de ces deux solutions.

Cette revue de la littérature n’a pas évalué l’aspect économique associé à l’usage de la DP et de l’HXF. Compte tenu de la situation économique actuelle du système de santé québécois, une telle évaluation serait essentielle avant de se prononcer sur la nécessité de recourir à ces solutions; le prix élevé de ces solutions de décontamination pourrait défavoriser leur usage, même en milieu hospitalier. Présentement, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) n’a pas émis de recommandations à ce propos.

Remerciements

Les auteurs souhaitent exprimer leur gratitude envers le Dr René Blais, le Dr Patrick Nisse et la Dre Maude St‑Onge pour la révision scientifique du document et leurs précieux commentaires.

Toxiquiz

3. Lequel des énoncés suivants est faux?

A.  En milieu hospitalier, on recommande l’utilisation d’une solution physiologique ou d’une solution lactate de Ringer comme solution de décontamination oculaire.

B.  Le risque de toxicité systémique est quasi nul pour une exposition inférieure à 5 % de la surface corporelle, peu importe la concentration de la solution d’acide fluorhydrique.

C.  Les études ont su mettre en évidence l’innocuité de la DiphotérineMD et de l’HexafluorineMD.

D.  Pour l’instant, les données probantes ne justifient pas l’utilisation de la DiphotérineMD ou de l’HexafluorineMD comme solution de décontamination en milieu hospitalier.

Vous voulez connaître la réponse? Voir la section Réponses du bulletin complet en version PDF.

Pour toute correspondance

Pierre-André Dubé
Institut national de santé publique du Québec
945, avenue Wolfe, 4e étage, Québec (Québec)  G1V 5B3
Téléphone : 418 650-5115, poste 4647
Télécopieur : 418 654-2148
Courriel : toxicologie.Clinique@inspq.qc.ca

Références

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Le Bulletin d’information toxicologique (BIT) est une publication conjointe de l’équipe de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et du Centre antipoison du Québec (CAPQ). La reproduction est autorisée à condition d'en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est cependant strictement interdite. Les articles publiés dans ce bulletin d'information n'engagent que la responsabilité de leurs auteurs et non celle de l'INSPQ ou du CAPQ.

ISSN : 1927-0801