Traitement de l’intoxication par la nicotine

Volume 31, Numéro 2

  • Maude St-Onge
    M.D., Ph. D., FRCPC, Directrice médicale du Centre antipoison du Québec, Clinicienne chercheuse, Université Laval, CHU de Québec
  • René Blais
    M.D., FRCPC, ABMT, Directeur médical, Centre antipoison du Québec

Dernière modification: 

15 février 2018

Résumé

Le nombre d’appels concernant des expositions à la nicotine est en augmentation. L’intoxication nicotinique se caractérise par un tableau initial de stimulation des récepteurs nicotiniques accompagnée de vomissements précoces. Si l’absorption est importante, les effets seront d’abord stimulants puis dépresseurs. Tout patient présentant des vomissements à plus d’une reprise, des douleurs abdominales, de l’hypersalivation, de la pâleur ou de la transpiration doit être évalué à l’hôpital. En cas d’exposition cutanée, la peau devra être lavée avec de l’eau, alors que, lors d’une ingestion importante, l’administration de charbon activé pourrait être indiquée. Toutefois, il n’existe pas d’antidote spécifique pour la nicotine. L’atropine peut être employée afin de traiter les symptômes muscariniques, mais elle n’a pas d’effet sur les récepteurs nicotiniques. L’hypotension quant à elle peut répondre à la réplétion volémique ou aux vasopresseurs. Enfin, les convulsions sont traitées à l’aide de benzodiazépines. Dans la grande majorité des cas, l’administration d’un bon traitement de soutien se termine par un rétablissement sans séquelles.

Introduction

Le nombre d’appels aux centres antipoison américains concernant des expositions à la nicotine a augmenté depuis 2010, plus particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans(1). Malheureusement, les données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques sur les produits du tabac sont rares, et les études portant sur ces produits sont compliquées par des limitations méthodologiques(2). Le présent article vise à résumer les informations actuellement disponibles en ce qui a trait aux mécanismes de toxicité des produits du tabac, à la présentation clinique et au diagnostic de l’intoxication par la nicotine, en plus de décrire la prise en charge recommandée par le Centre antipoison du Québec.

Mécanismes de toxicité

La nicotine est bien absorbée par les poumons, la muqueuse orale, le tractus intestinal et la peau (absorption plus lente si elle est administrée au moyen d’un timbre transdermique). Comme l’absorption de la nicotine augmente en milieu alcalin, les gommes, les vaporisateurs, les comprimés sublinguaux, les pastilles et les timbres transdermiques sont alcalinisés afin que ce produit soit mieux absorbé. La nicotine a seulement 5 % de liaison protéinique et un volume de distribution de 2,6 L/kg(3). Elle est métabolisée de 80 à 90 % par le foie (cytochrome P450 2A6), principalement en cotinine (métabolite peu actif), mais une petite fraction du produit est métabolisée par les poumons et les reins. La toxicité peut être augmentée en présence d’une faible activité du cytochrome P450 2A6. Ce faible niveau d’activité est plus fréquent chez les Asiatiques et les Afro-Américains(4). Alors que la demi-vie de la nicotine est de 1 à 4 heures (elle diminue lors d’expositions répétées), celle de la cotinine est de 20 heures(3). Par ailleurs, il est possible de détecter de la nicotine sous forme inchangée (2 à 35 % d’une dose) dans les urines(3).

Une cigarette peut contenir de 13 à 30 mg de nicotine (biodisponibilité de 1 à 1,5 mg après inhalation), alors qu’un cigare peut en contenir de 15 à 40 mg. Cependant, dans le cas des cigarettes électroniques (e-cigarette), il n’existe pas de manière standardisée de les tester pour évaluer leur toxicité. De plus, le profil toxicologique de cette sorte de cigarette peut varier considérablement selon la provenance, les matériaux, le type et la source des ingrédients, de même que selon l’usage ou le non-usage de bonnes pratiques de manufacture(5). Les concentrations en nicotine peuvent varier de 0 à 100 mg/ml dans ces cigarettes.

Bien que peu de données appuient ces dires, des doses létales de 1 mg/kg chez l’enfant et de 30 à 60 mg chez l’adulte ont été notées. Par contre, des patients ont survécu à des doses de 1 à 4 g avec un traitement optimal. La dose de 60 mg correspond en fait à une ingestion de 0,8 mg/kg (pour un individu de 70 kg), et cette dose est nettement inférieure aux doses de 3,3 à 50 mg/kg notées comme étant létales chez le rat(6).

Présentation clinique

L’intoxication nicotinique (voir le tableau 1 dans la version PDF du bulletin complet) se caractérise par un tableau initial de stimulation des récepteurs cholinergiques nicotiniques accompagnée de vomissements précoces qui ont souvent pour effet de décontaminer dans une certaine mesure le sujet ayant ingéré de la nicotine. Toutefois, si l’absorption est appréciable, les effets seront d’abord stimulants, puis éventuellement dépresseurs. L’apparition de signes muscariniques (diaphorèse, hypersalivation) est compatible avec une progression de la toxicité. À l’extrême, le décès peut survenir par arythmie cardiaque ou par convulsions lors de la phase de stimulation ou par paralysie musculaire précédée de fasciculations (comme avec la succinylcholine) lors de la phase de dépression(7)

Diagnostic

Le diagnostic de l’intoxication par la nicotine est principalement basé sur une cueillette de données exhaustive ainsi que sur une évaluation clinique minutieuse. Le dosage de la nicotine sérique est généralement peu utile à des fins autres que médico-légales, car il n’est pas disponible en urgence.

Traitement

La plupart des patients exposés à une faible dose de nicotine par voie orale n’auront pas besoin d’évaluation médicale. Il est malgré tout conseillé de rincer la bouche avec de l’eau ou un liquide légèrement acide (comme du jus de fruits), de boire de l’eau, puis de surveiller l’apparition de symptômes pendant environ 4 heures si l’exposition est considérée comme potentiellement toxique. Souvent, les ingestions importantes provoquent des vomissements dans l’heure qui suit.

Tout patient présentant des vomissements à plus d’une reprise, des douleurs abdominales, de l’hypersalivation, de la pâleur ou de la transpiration doit être évalué à l’hôpital. Chez l’enfant, une évaluation en milieu hospitalier est conseillée pour des doses de 0,2 mg/kg (3 mégots, 1 cigarette) ou plus, ou si l’enfant présente des symptômes de toxicité. L’apparition de léthargie, de secousses musculaires ou d’autres symptômes non gastro-intestinaux dans les 4 heures suivant l’exposition incite à la prudence et à une mise en observation prolongée.

En cas d’exposition cutanée, la peau devra être lavée avec de l’eau pendant au moins 15 minutes. Il faut éviter les solutions alcalines qui pourraient augmenter l’absorption. Lors d’ingestions importantes, l’administration de charbon de bois activé aqueux pourrait être indiquée. On pourrait aussi considérer des doses répétées de charbon de bois activé aqueux s’il y a ingestion de timbre transdermique. Chez le patient symptomatique; il est conseillé d’effectuer un électrocardiogramme; de faire un monitorage des signes vitaux et du rythme cardiaque du patient; et de procéder à des analyses de laboratoire (des électrolytes, du glucose, du gaz sanguin, du lactate, de la créatinine).

Il n’y a pas d’antidote spécifique pour la nicotine. L’atropine peut être employée pour traiter les symptômes associés à la stimulation des récepteurs muscariniques (hypersalivation, diaphorèse, bradycardie), mais elle n’a pas d’effet sur les récepteurs nicotiniques. L’hypotension peut répondre à la réplétion volémique, mais le clinicien devra considérer l’administration de vasopresseurs le cas échéant. Les convulsions sont traitées à l’aide de benzodiazépines. Étant donné que la nicotine a un petit volume de distribution et que sa liaison aux protéines est faible, l’hémodialyse pourrait contribuer à l’élimination de la nicotine s’il s’avérait nécessaire d’avoir recours à cette intervention. Cependant, en pratique, le patient devrait survivre avec un traitement de soutien optimal.

Conclusion

Avec la popularité croissante de la cigarette électronique contenant des cartouches à teneur élevée en nicotine sous forme liquide(8) et des timbres transdermiques de nicotine, il n’est pas surprenant que le nombre d’intoxications par cet alcaloïde ait augmenté au cours des dernières années. Heureusement, un bon traitement de soutien se termine dans la grande majorité des cas par une résolution de la toxicité sans séquelles.

Toxiquiz

4. Parmi ces interventions, laquelle ou lesquelles peuvent faire partie de la prise en charge d’une intoxication par la nicotine?

A.  L’administration d’un antidote antinicotinique.

B.  L’administration de charbon de bois activé lors des expositions cutanées importantes.

C.  L’emploi de l’atropine pour les symptômes muscariniques.

D.  Aucune de ces réponses.

E.  Toutes ces réponses.

 Vous voulez connaître la réponse? Voir la section Réponses du bulletin complet en version PDF.

Pour toute correspondance

Maude St-Onge
Pavillon Jeffery Hale
Centre antipoison du Québec
1270, chemin Sainte-Foy, 4e étage
Québec (Québec)  G1S 2M4
Courriel : toxicologie.clinique@inspq.qc.ca

Références

  1. Vakkalanka JP, Hardison LS Jr, Holstege CP. Epidemiological trends in electronic cigarette exposures reported to US Poison Centers. Clin Toxicol (Phila). 2014; 52(5):542-8.
  2. Mishina EV, Hoffman AC. Clinical pharmacology research strategy for dissolvable tobacco products. Nicotine Tob Res. 2014;16(3):253-62.
  3. Soghoian, S. Chapter 85 – Nicotine, Dans : Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, rédacteurs. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 10e édition. McGraw-Hill Education; 2015; p. 1138‑42.
  4. Dempsey DA, St Helen G, Jacob P 3rd, Tyndale RF, Benowitz NL. Genetic and pharmacokinetic determinants of response to transdermal nicotine in white, black and Asian non-smokers. Clin Pharmacol Ther. 2013; 94(6): 687-94.
  5. Orr MS. Electronic cigarettes in the USA: a summary of available toxicology data and suggestions for the future. Tob Control. 2014;23(Suppl. 2):ii18-22.
  6. Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracking back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol. 2014;88(1):5-7.
  7. Bassett RA, Osterhoudt K, Brabazon T. Nicotine poisoning in an infant. N Engl J Med. 2014; 370(23):2249-50.
  8. Cahn Z, Siegel M. Electronic cigarettes as a harm reduction strategy for tobacco control: a step forward or a repeat of past mistakes? J Public Health Policy. 2010; 0197-5897; 1-16.

St-Onge M, Blais R. Traitement de l’intoxication par la nicotine. Bulletin d’information toxicologique 2015;31(2):29-32. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/traitement-de-l-intoxicatio...

Le Bulletin d’information toxicologique (BIT) est une publication conjointe de l’équipe de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et du Centre antipoison du Québec (CAPQ). La reproduction est autorisée à condition d'en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est cependant strictement interdite. Les articles publiés dans ce bulletin d'information n'engagent que la responsabilité de leurs auteurs et non celle de l'INSPQ ou du CAPQ.

ISSN : 1927-0801