Bulletin d'information toxicologique : janvier 2013

Après quelques années de surveillance environnementale au Québec et de nombreuses publications sur le sujet, l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique pense qu’il est opportun d’offrir à moyen terme un programme de surveillance biologique comprenant la recherche de présence de médicaments dangereux dans l’urine des travailleurs québécois de la santé, exposés ou non à ces médicaments dangereux. Dans la perspective de la mise en place de ce programme, une revue documentaire s’est imposée. L’objectif de cet article est de présenter une revue de la littérature sur la surveillance urinaire de médicaments dangereux, ainsi que les enjeux et perspectives d’un programme de surveillance biologique québécois. Sur les 109 articles recensés, 60 ont été retenus pour analyse. De ceux-ci, 17 articles ont été exclus. En somme, 43 articles ont été inclus dans la revue de la littérature. Les auteurs rapportent la présence de cyclophosphamide, d’ifosfamide, d’anthracyclines, de méthotrexate, de 5-fluorouracil, de paclitaxel, de gemcitabine ou de platines dans l’urine des travailleurs exposés. Entre autres, la proportion de travailleurs ayant des échantillons urinaires positifs au cyclophosphamide tend à diminuer au fil du temps ou suivant des interventions visant la réduction de la contamination. Néanmoins, des précautions demeurent de mise pour les travailleurs. En collaboration avec l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique et l’Institut national de santé publique du Québec, cette revue de la littérature ouvre la voie à un projet pilote de surveillance biologique de traces de médicaments dangereux dans les échantillons urinaires de travailleurs du réseau de la santé au Québec.

Une compagnie canadienne commercialisera sous peu le Seacalphyxmd. Selon la monographie officielle, cette formulation injectable de thiosulfate de sodium est indiquée uniquement comme traitement séquentiel avec le nitrite de sodium pour le traitement de l’intoxication aiguë au cyanure qui est jugée comme étant potentiellement létale. Depuis plusieurs années déjà, l’hydroxocobalamine est considérée le premier choix de traitement par le Centre antipoison du Québec, tandis que le thiosulfate de sodium est considéré comme traitement adjuvant lorsqu’il y a une réponse partielle ou une intolérance à l’hydroxocobalamine. Le nitrite de sodium n’est plus recommandé par le Centre antipoison du Québec pour aucune indication.

On retrouve dans la littérature scientifique plusieurs études qui montrent la présence d’ingrédients dangereux dans certains produits de santé naturels et elle peut être volontaire ou accidentelle. Malgré que Santé Canada homologue certains produits, une analyse détaillée de leur composition n’est pas effectuée de façon systématique, et plusieurs produits non homologués restent offerts sur le marché. Par ailleurs, le gouvernement canadien a créé en janvier 2012 un comité consultatif spécifiquement sur les remèdes traditionnels chinois afin d’accélérer le processus d’homologation. Un remède traditionnel chinois contre les allergies, qui a été acheté dans un magasin du quartier chinois de Montréal à l'été 2012, a été soumis pour analyse au Laboratoire de toxicologie de l’Institut national de santé publique du Québec. Les résultats d’analyses ont démontré la présence en concentration non négligeable de chlorphéniramine, un antihistaminique de synthèse, dans les comprimés. Les autorités sanitaires devraient s’assurer d’une meilleure vérification de la composition réelle des produits de santé naturels, surtout ceux importés de l’extérieur du territoire canadien. Le public québécois est exposé, à son insu et contre sa volonté, à des substances potentiellement toxiques.

À la suite du décès d’un individu, la détermination de la concentration sanguine d’un xénobiotique permet au coroner d’évaluer l’incidence qu’a pu avoir celle-ci sur le processus mortel. La problématique principale reliée à l’interprétation de ces résultats cliniques implique un phénomène nommé la redistribution postmortem. Ce phénomène mène à des variations de concentrations sanguines de certains xénobiotiques rendant l’interprétation des résultats relativement complexe. Plusieurs concepts biologiques doivent être tenus en compte afin de définir correctement le phénomène de la redistribution postmortem. Les principes d’homéostasie et de relargage, les caractéristiques physico-chimiques et les principes pharmacocinétiques des xénobiotiques ainsi que les phénomènes agoniques et cadavériques sont des facteurs endogènes impliqués dans le développement du phénomène de la redistribution postmortem. Le type de prélèvement et le délai entre le décès et le moment où sont effectués les prélèvements sont des facteurs exogènes également importants dans le développement du phénomène de la redistribution postmortem. Une revue de la littérature a permis de compiler l’information reliée à la redistribution postmortem pour une trentaine de médicaments et drogues.

Les techniques d’épuration extracorporelle, telles que l’hémodialyse, permettent d’accroître l’élimination de certains poisons. Néphrologues et médecins d’urgence doivent collaborer dans le traitement des intoxications aiguës pouvant bénéficier de ces techniques. À ce jour, les critères pour décider quels patients en bénéficieront n’ont pas fait l’objet de revues systématiques. Les données probantes se limitent à des rapports de cas, d’articles d’opinion ou d’éditoriaux, desquels il est difficile d’appliquer des critères spécifiques à l’ensemble des patients. Peu d’études randomisées existent. Régulièrement, des discussions ont lieu entre les équipes pour décider s’il est pertinent d’orienter un patient intoxiqué à une substance potentiellement dialysable vers un centre de dialyse. En attendant l’arrivée de publications de haut grade d’évidence sur cette question, le groupe Extracorporeal treatments in poisoning (EXTRIP) a été mis sur pied pour étudier l’état actuel des connaissances. L’objectif de ce groupe de recherche est d’utiliser une méthodologie rigoureuse (GRADE) afin de systématiser l’évidence disponible et, avec des représentants de spécialités concernées, tenter de faire consensus selon la méthode AGREE. Les résultats de leur recherche éclaireront la communauté médicale sur les indications, les contre-indications, la durée et le type de modalités extracorporelles à utiliser dans divers types d’intoxications.

Le présent article a pour objectif de susciter une approche plus rationnelle et scientifique des intoxications aux insecticides carbamates, basée sur la connaissance des mécanismes d’action, des données cinétiques et dynamiques et des stratégies diagnostiques et thérapeutiques adéquates. Il a été rédigé à la lumière d’une revue bibliographique et d’une synthèse des différentes publications faisant ressortir certains points essentiels concernant la toxicité intrinsèque des insecticides carbamates, le recours à un traitement régénérateur à base d’oximes pour la prise en charge des intoxications aiguës et enfin l’intérêt du dosage de l’activité des cholinestérases dans le diagnostic et le suivi biotoxicologiques de ces dernières.