Bulletin d'information en santé environnementale

Les Inuits du Nunavik sont exposés aux métaux et aux polluants organiques persistants (POPs) transportés du sud au nord par les courants marins et atmosphériques, et bioamplifiés dans les chaînes alimentaires de l’Arctique. Comme leur régime alimentaire traditionnel comporte d’importantes quantités de mammifères marins, de poissons et de gibier, les Inuits sont davantage exposés à ces contaminants que les populations vivant dans les régions du sud du Québec.

Le mercure et le plomb affectent surtout le système nerveux et peuvent causer des déficiences intellectuelles, comportementales et motrices chez les enfants et les adultes1-9. Le principal risque pour la santé associé au cadmium est la toxicité rénale, tandis que l’exposition chronique peut aussi causer l’anémie, la perte osseuse et des maladies cardiovasculaires10. La présente étude a été menée dans le cadre de l’Enquête de santé auprès des Inuits du Nunavik en 2004 qui avait pour objectifs d’examiner les changements relativement à l’exposition des Inuits aux contaminants environnementaux en mettant à jour l’évaluation du degré d’exposition et de commencer à mesurer les contaminants environnementaux émergents.

Les problèmes de santé reliés au travail et à l’environnement sont fréquents dans la plupart des pratiques médicales, occupant en fait de 7 à 9 % du temps de pratique1. Pourtant, ils sont peu reconnus par les médecins et lorsqu’ils le sont, leur prise en charge est souvent incomplète. Les problèmes de santé reliés à l’environnement semblent encore plus méconnus que ceux associés au travail. Diverses hypothèses pourraient expliquer ce constat, soit le fait que leurs manifestations ne permettent généralement pas de les distinguer des problèmes de santé vus couramment, que l’environnement ne constitue qu’un facteur contributif parmi d’autres, que la formation médicale aborde très peu ces notions et que les médecins sont très peu enclins à aborder des problèmes de santé pour lesquels ils ne perçoivent pas de contrôle. Ces derniers s’intéressent davantage aux causes biomédicales et comportementales (habitudes de vie) des maladies, facteurs sur lesquels ils ont une plus grande capacité d’action.

De son côté, la pratique de la médecine du travail et de l’environnement nécessite l’évaluation de l’ensemble des facteurs à l’origine des problèmes de santé d’un patient ou d’un groupe de personnes, en particulier ceux reliés à l’environnement et d’agir sur ces facteurs au bénéfice du patient et de son entourage, voire même de la population générale. En ce sens, la pratique de la médecine du travail et de l’environnement intègre les dimensions clinique et de santé publique, l’approche thérapeutique dépassant le traitement individuel pour inclure des actions préventives et correctrices sur des facteurs externes pouvant nuire à la santé des personnes.

Dans cet article, il sera question de l’état de la pratique de la médecine du travail et de l’environnement, de l’approche développée à la Clinique interuniversitaire de santé au travail et de santé environnementale (CISTE) basée sur l’intégration de la pratique clinique à celle de la santé publique, de la formation médicale et des perspectives d’avenir dans ce domaine.

Le mésothéliome de la plèvre est une forme rare de cancer. La survie médiane des personnes atteintes est de 9 à 13 mois à partir de la date du diagnostic. L’exposition professionnelle à l’amiante est le principal facteur de risque de ce cancer. En effet, il est possible de documenter une exposition professionnelle antérieure à cette substance chez 70 % à 90 % des individus atteints. Les autres facteurs de risque connus du mésothéliome de la plèvre sont l’exposition à un autre type de fibre, la zéolite (ou érionite) chez des populations vivant à proximité des gisements de surface (fibre n’étant pas présente à l’état naturel au Québec) ainsi que l’exposition aux radiations ionisantes et à la radiothérapie.

Lorsqu’elles sont inhalées, les fibres d’amiante peuvent causer les trois principales maladies suivantes : l’amiantose, le mésothéliome et le cancer pulmonaire. Ces trois maladies apparaissent en général après une période de latence qui varie de 20 à 40 ans. Rappelons que le mésothéliome est un cancer qui peut affecter l’enveloppe des poumons (la plèvre), de la cavité abdominale (le péritoine) ou encore celle du cœur (le péricarde). Tous les types d’amiante ont été associés à ces trois maladies, mais il ressort de la littérature scientifique que le risque de développer un mésothéliome de la plèvre est plus élevé chez les travailleurs qui ont été exposés à des amphiboles que chez ceux ayant été exposés au chrysotile. L’incidence du mésothéliome de la plèvre est notamment fonction du temps écoulé depuis la première exposition à l’amiante, lequel doit être élevé à la puissance trois ou quatre.

Le présent article est issu d’une étude qui s’inscrit dans la suite des travaux du Programme de développement de la surveillance et des connaissances en lien avec la Politique d’utilisation accrue et sécuritaire de l’amiante chrysotile au Québec initié par le gouvernement du Québec. Dans cet article nous faisons état : 1) de l’incidence du mésothéliome de la plèvre au Québec pour les années 1982 à 2002; 2) de l’incidence régionale du mésothéliome de la plèvre selon l’âge et le sexe; 3) des tendances annuelles provinciales de l’incidence du mésothéliome de la plèvre, selon le sexe. Le lecteur intéressé par l’ensemble des résultats sur l’incidence et la mortalité pour les cancers de la plèvre et du péritoine, du mésothéliome du péritoine et de l’amiantose, incluant les comparaisons internationales, est invité à consulter le rapport intégral de l’étude.

Il y a quelques décennies, alors que l’agent étiologique était encore inconnu, des maladies neurodégénératives létales et apparemment transmissibles, touchant les humains et les animaux, furent regroupées sous le vocable des encéphalopathies spongiformes transmissibles, ou EST. À défaut de connaître la véritable identité de l’agent responsable, celui-ci fut nommé «agent transmissible non conforme» (ATNC). Ce n’est que dans les années 1980, sous les travaux de l’équipe du professeur Stanley Prusiner, que le caractère très particulier de l’agent étiologique présumé responsable des EST fut confirmé. Les études de ce professeur démontrèrent que des extraits purifiés de cerveaux de hamster, qui présentaient des anomalies à la suite d’une inoculation de la «tremblante», contenaient une glycoprotéine se révélant étroitement liée au pouvoir infectieux. Cette glycoprotéine fut nommée prion (de «proteina­ceous infectious particle») et notée «PrP», pour «protease resistant protein». Cette découverte valut au Docteur Prusiner le Prix Nobel de médecine en 1997.

Cette étude est menée en partenariat entre la Mutualité Sociale Agricole (MSA), la sécurité sociale du monde agricole et le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon. La MSA en France ce sont 4 millions de personnes, soit 7 % de la population couverte, le 2e régime de protection sociale et 25,4 milliards d’Euros  de prestations versées en 2006. L’étude s’intègre au programme de recherche européen PASTURE, dirigé par le Professeur Erika Von Mutius de Munich, destiné principalement à identifier les substances du milieu agricole qui confèrent une protection vis-à-vis de l’allergie atopique, puis, le cas échéant, à mettre en place des stratégies de prévention primaire de l’asthme et des maladies allergiques (projet FORALLVENT, «FORum on ALLergy preVENTion»).

Il s’agit d’une enquête de cohorte de nouveau-nés en milieu rural, qui seront suivis de la naissance à l’âge de 6-7 ans. Les inclusions ont débuté en 2002 en Allemagne, Autriche, Suisse et Finlande et à la mi-2003 en France (Franche-Comté). La période d’inclusion s’est achevée au printemps 2005 et cette cohorte d’environ 1 000 enfants va être suivie jusqu’à l’âge de 6 ou 7 ans, au moment où les maladies allergiques de l’enfance, notamment l’asthme, sont apparues. Entre l’évaluation clinique et biologique de l’allergie qui a eu lieu à la visite d’un an, et celle complète qui aura lieu à l’âge de 6-7 ans, une mesure de la sensibilisation atopique aux allergènes respiratoires et alimentaires courants est planifiée à l’âge de 4 ans.

L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) considère le public « enfants et jeunes » comme un public prioritaire au regard de ses missions et des objectifs de santé publique. Ainsi, au-delà des actions qui leurs sont destinées au travers de ses programmes thématiques (tabac, alcool, nutrition, VIH/IST, etc.), l’Institut développe un programme dit « enfants et jeunes » dont l’objectif de développement des compétences cognitives émotionnelles et sociales constitue un socle commun pour aborder l’ensemble des problématiques de santé relatives à cette population.

Longtemps l’école a été un partenaire « naturel » et favorable (voir l'encadré) pour travailler et mettre en œuvre des programmes d’éducation pour la santé. Depuis quelques années, s’affirme à l’Institut une volonté de dépasser ce cadre du milieu scolaire et de travailler avec des professionnels d’autres environnements (périnatalité, centres de vacances et de loisirs, etc.) de manière à développer une approche plus globale de cette population.

Les études rétrospectives menées auprès d’humains, ainsi que les études expérimentales ayant recours à des animaux, suggèrent que le stress subi pendant la grossesse peut nuire aux fonctions physiques, comportementales et cognitives de la progéniture. Or, à l’heure actuelle, les connaissances à ce sujet sont incomplètes. De plus, certaines limites méthodologiques, inhérentes à ces types d’études, restreignent la portée des observations. D’une part, les résultats obtenus à l’aide d’animaux se généralisent difficilement aux humains. D’autre part, les études menées avec des humains ne permettent pas toujours de distribuer aléatoirement les événements stressants, ce qui peut introduire des facteurs confondants. Cependant, les désastres naturels ou ceux provoqués par l’activité humaine agissent toutefois comme des « expériences naturelles » permettant de distribuer aléatoirement l’exposition au stress. À cet effet, le Projet Verglas du Québec (voir encadré) profite de ce type d’événement.

Les enfants sont fréquemment victimes d’intoxication et ce, en dépit des mesures préventives retrouvées sur le marché, tels les dispositifs à l’épreuve des enfants pour les médicaments, les emballages sécuritaires de plusieurs produits domestiques ainsi que l’information améliorée sur les produits devant être gardés hors de la portée des enfants. En 2005, plus du tiers des appels reçus au Centre Antipoison du Québec (CAPQ), soit 18 134 intoxications, concernaient des expositions chez des enfants de moins de 6 ans.

Plus de 92 % des expositions rapportées chez les jeunes enfants sont accidentelles, mais on rapporte aussi un nombre non négligeable d’erreurs thérapeutiques lors de l’administration de médicaments. En 2005, 1 171 erreurs thérapeutiques ont été signalées au CAPQ, ce qui représente 6,5 % de toutes les intoxications pour ce groupe d’âge.

Les enfants qui sont le plus à risque d’intoxication sont les petits âgés de 1 à 3 ans qui ont été victimes de 10 708 intoxications en 2005, soit 60 % de toutes les intoxications rapportées chez les moins de 6 ans. Le tableau 1 montre la répartition des intoxications selon l’âge chez les jeunes enfants. Les garçons, en raison de leurs comportements plus turbulents, sont plus fréquemment victimes d’intoxications accidentelles que les filles. Les statistiques démontrent qu’ils représentent 54 % des intoxications rapportées pour les moins de 6 ans en 2005.

Les impacts potentiels de l’omniprésence de contaminants dans l’environnement sur la santé de la population constituent une préoccupation importante en santé publique. L’évaluation de ces impacts représente un défi de taille pour les intervenants. La méthodologie de l’évaluation du risque toxicologique a été développée à partir des années 1980 en tant qu’outil permettant d’apprécier les impacts de l’exposition aux contaminants de l’environnement sur la santé de la population. Cette méthodologie a été utilisée pour évaluer la sécurité des produits et les impacts de nouveaux projets industriels, pour établir des critères et des normes ou pour valider certains niveaux d’exposition permis par règlements. Par ailleurs, au cours des dernières décennies, les effets de l’exposition des enfants aux contaminants de l’environnement sont devenus une source d’inquiétude majeure. L’intérêt lié à la vulnérabilité particulière des enfants aux agents environnementaux est manifeste dans le rapport du NRC (National Research Council), intitulé Pesticides in the Diet of Infants and Children, dans lequel on recommande l’élaboration d’une nouvelle approche d’évaluation du risque tenant compte de la spécificité des enfants lors de l’évaluation des impacts potentiels de leur exposition aux contaminants environnementaux. Les enfants ne doivent pas être considérés comme de petits adultes et ce constat doit transparaître dans une approche originale de l’évaluation du risque où l’estimation de l’exposition basée principalement sur les caractéristiques de l’adulte doit évoluer afin de tenir compte de la sensibilité variable selon les différentes étapes du développement.