Protocole de traitement de l’intoxication à l’acétaminophène

Volume 27, Numéro 1

Pierre-André Dubé
B. Pharm., Pharm. D., M. Sc., C. Clin. Tox., Pharmacien-toxicologue, Institut national de santé publique du Québec

Attention : Prendre note que le Centre antipoison du Québec a modifié son protocole en date du 2 décembre 2019. Veuillez consulter la notice suivante: https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/centre-antipoison-du-quebec/capq-professionnels-sante.

Introduction

Le traitement de l’intoxication à l’acétaminophène (paracétamol, APAP) se résume principalement en une décontamination adéquate et l’administration de son antidote, la N-acétylcystéine (NAC). Le but est d’éviter une hépatotoxicité qui pourrait aller jusqu’à une greffe hépatique.

On peut classifier l’intoxication à l’APAP en 3 catégories principales :

Ingestion unique :

Ingestion en une seule dose OU;
Ingestion de doses multiples sur moins de 8 heures.

Ingestion échelonnée :

Ingestion de doses multiples sur plus de 8 heures, mais moins de 24 heures OU;
Ingestion d’APAP dont l’heure est inconnue OU;
Suspicion d’ingestion d’APAP.

Ingestion suprathérapeutique :

Ingestion répétée de doses suprathérapeutiques sur plus de 24 heures.

Le but de cet article n’est pas de faire une revue de la littérature, mais bien de fournir aux cliniciens des tableaux et des outils pratiques pour le traitement de l’intoxication médicamenteuse la plus répandue au Québec.

Décontamination

La prévention de l’absorption de l’APAP sera utile dans les cas d’ingestion unique :

  • Charbon de bois activé (CBA) :
    • Posologie : 1 g/kg (max. : 50 g) per os ou par tube nasogastrique.
    • Indications :
      • Ingestion d’APAP il y a moins d’une heure;
      • Ingestion d’APAP il y a plus d’une heure, si ralentissement du transit intestinal (ex. : ingestion d’anticholinergiques, opioïdes) ou si dose ingérée très importante;
        • Plusieurs médicaments possèdent une activité anticholinergique, par exemple : antidépresseurs tricycliques (amitriptyline), antihistaminiques (diphenhydramine), etc.
        • Ne pas oublier les combinaisons dans les médicaments pour le rhume et la grippe contenant souvent acétaminophène, décongestionnants et antihistaminiques.
      • Ingestion d’APAP il y a plus d’une heure, si ingestion d’une préparation à longue action;
        • Au Québec, les produits disponibles sont des comprimés de 650 mg, avec libération biphasique, soit une libération immédiate de 325 mg, puis une libération sur 8 heures de 325 mg.
        • Par exemple : Acétaminophène 8 heures, Acétaminophène arthrite, Arthritis pain extended, Muscle aches body pain, Ran acétaminophène 8 h, Tylenol 8 heures, Tylenol douleur arthrite.
    • Contre-indications :
      • Situations où il y a risque de perte de protection des voies respiratoires (auquel cas il est nécessaire d’intuber le patient avant de donner le CBA);
      • Occlusion intestinale;
      • Ingestion de corrosif.

Il n’est généralement pas recommandé d’administrer des doses de CBA répétées pour une intoxication à l’APAP seule, à moins que les quantités ne soient très importantes et qu’on observe une persistance d’absorption intestinale par des concentrations sériques d’APAP qui continuent d’augmenter.

Antidote

Nom et synonymes :

Acétylcystéine; N-acétylcystéine; NAC; Mucomyst®; Parvolex®.

Présentation :

Solution pour injection à 20 % (200 mg/ml), fioles de 10 et 30 ml.

DIN :

02091526; 02181460; 02243098; 02300435.

RAMQ-Établissement :

Oui.

Coût :

Environ 15 $ CA par fiole de 30 ml chez le grossiste, excluant les rabais d’achats de groupe. En général, le fabricant autorise un crédit de 100 % pour le retour de produits expirés non entamés.

Disponibilité et stockage :

Cet antidote devrait être stocké pour être accessible et administré à l’intérieur d’un intervalle de 30 minutes suivant la prescription. Chaque établissement de santé fournissant des services d’urgence devrait stocker un minimum de 21 g (4 fioles de 30 ml) de cet antidote.

Indication :

Prévention de l’hépatotoxicité lors d’une intoxication à l’APAP (voir également l’algorithme décisionnel) :

Type d’ingestion Dose toxique Dosage et temps Conduite à tenir
Ingestion unique Ingestion unique ou répétée d’APAP sur une période inférieure à 8 h

 

≥ 150 mg/kg ou 7,5 g selon le pire scénario chez l’enfant ≥ 6 ans et l’adulte

ou

≥ 200 mg/kg chez l’enfant < 6 ans

Résultat de dosage disponible < 8 h postingestion

Utiliser le nomogramme de Rumack-Matthew, mettre le résultat à l’heure du début de l’ingestion, et traiter si concentration d’APAP plus élevée que la ligne inférieure du nomogramme (hépatotoxicité possible).

Résultat de dosage disponible 8 à 24 h postingestion

Traiter immédiatement, mais cesser si concentration d’APAP moins élevée que la ligne d’hépatotoxicité possible du nomogramme de Rumack-Matthew.

Dosage effectué > 24 h postingestion

Traiter immédiatement, mais cesser si AST/ALT normales et APAP inférieure à 66 µmol/L.

Temps d’ingestion inconnu

Traiter immédiatement, mais cesser si AST/ALT normales sur 2 dosages à 4 h d’intervalle et APAP inférieure à 66 µmol/L.
Ingestion échelonnée

Ingestion d’APAP sur plus de 8 h, mais moins de 24 h :

≥ 150 mg/kg ou 7,5 g selon le pire scénario chez l’enfant ≥ 6 ans et l’adulte

ou

≥ 200 mg/kg chez l’enfant < 6 ans.

  

Traiter immédiatement, mais cesser si AST/ALT normales et APAP inférieure à 66 µmol/L.
Ingestion suprathérapeutique

Ingestion de doses répétées d’APAP pendant > 1 jour :

> 90 mg/kg/24 h chez l’enfant ou 75 mg/kg/24 h chez l’enfant fiévreux de moins de 6 ans

ou

> 4 g/24 h ou 150mg/kg selon le plus élevé des deux.

  

Traiter immédiatement, mais cesser si AST/ALT normales et APAP inférieure à 66 µmol/L.

Lorsque l’APAP est détectable, mais les AST/ALT sont normales, il faut interpréter la concentration en fonction du délai depuis l’ingestion.

Posologie et administration :

Le protocole consiste en 3 perfusions intraveineuses consécutives, suivies d’un contrôle des transaminases et du RNI. Il est souvent préférable de répéter aussi le dosage d’APAP. La perfusion no 3 sera répétée à une ou plusieurs reprises si besoin.

Étapes du protocole :

  1. Effectuer les prélèvements pour les analyses de laboratoire initiales (APAP ≥ 4 h postingestion, AST/ALT, RNI, gaz sanguins, azote uréique, créatinine, FSC) et passer immédiatement à l’étape 2. Aviser le médecin à la réception des résultats.
  2. Administrer la perfusion no 1.
  3. Administrer la perfusion no 2.
  4. Administrer la perfusion no 3.
  5. Effectuer les prélèvements pour les analyses de laboratoire de contrôle (AST/ALT, RNI) pendant la dernière heure de la perfusion no 3. Aviser le médecin à la réception des résultats.

Répéter les étapes 4 et 5 jusqu’à ce que le traitement soit cessé par le médecin.

Voir le tableau en VERSION PDF.

Protocole de 21 heures de n-acétylcystéine
[NAC 20 % (200 mg/ml), fiole 30 ml]
Poids réel* (kg)

1re perfusion : Dose de charge
Donner IV en 60 minutes.

2e perfusion : Dose intermédiaire
Donner IV en 4 heures.

3e perfusion : Dose CONTINUE
Donner IV en 16 heures. Répéter cette perfusion selon les indications du centre antipoison.
5

3,75 ml (750 mg) de NAC dans 15 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

1,25 ml (250 mg) de NAC dans 50 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

2,5 ml (500 mg) de NAC dans 100 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
10

7,5 ml (1500 mg) de NAC dans 30 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

2,5 ml (500 mg) de NAC dans 100 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

5 ml (1000 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
15

11,25 ml (2250 mg) de NAC dans 45 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

3,75 ml (750 mg) de NAC dans 150 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

7,5 ml (1500 mg) de NAC dans 300 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
20

15 ml (3000 mg) de NAC dans 60 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

5 ml (1000 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

10 ml (2000 mg) de NAC dans 400 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
25

18,75 ml (3750 mg) de NAC dans 75 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

6,25 ml (1250 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

12,5 ml (2500 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
30

22,5 ml (4500 mg) de NAC dans 100 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

7,5 ml (1500 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

15 ml (3000 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
35

26,25 ml (5250 mg) de NAC dans 100 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

8,75 ml (1750 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

17,5 ml (3500 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
40

30 ml (6000 mg) de NAC dans 150 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

10 ml (2000 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

20 ml (4000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
45

33,75 ml (6750 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

11,25 ml (2250 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

22,5 ml (4500 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
50

37,5 ml (7500 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

12,5 ml (2500 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

25 ml (5000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
55

41,25 ml (8250 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

13,75 ml (2750 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

27,5 ml (5500 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
60

45 ml (9000 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

15 ml (3000 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

30 ml (6000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
65

48,75 ml (9750 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

16,25 ml (3250 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

32,5 ml (6500 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
70

52,5 ml (10 500 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

17,5 ml (3500 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

35 ml (7000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
75

56,25 ml (11 250 mg) de NAC dans 250 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

18,75 ml (3750 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

37,5 ml (7500 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
80

60 ml (12 000 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

20 ml (4000 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

40 ml (8000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
85

63,75 ml (12 750 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

21,25 ml (4250 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

42,5 ml (8500 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
90

67,5 ml (13 500 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

22,5 ml (4500 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

45 ml (9000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
95

71,25 ml (14 250 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

23,75 ml (4750 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

47,5 ml (9500 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
100

75 ml (15 000 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

25 ml (5000 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

50 ml (10 000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %
≥ 110

82,5 ml (16 500 mg) de NAC dans 200 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

27,5 ml (5500 mg) de NAC dans 500 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

55 ml (11 000 mg) de NAC dans 1000 ml de D5 %-E ou NaCl 0,45 %

* Pour les patients obèses (IMC > 30) : utiliser le poids idéal chez l’adulte, ou utiliser le 95e percentile chez les enfants.

Femmes enceintes : utiliser le poids réel.

Arrondir le poids à la hausse (au 5 kg près).

Insuffisance rénale (Cl cr < 10 ml/min) : administrer 75 % de la dose (selon un auteur). Hémodialyse : aucun ajustement.

Insuffisance hépatique : aucun ajustement.

Solutions compatibles : NaCl 0,45 %, NaCl 0,9 %, D5 %-E.

Dérivation-Y compatibles : aucune donnée disponible.

Peu de données sont actuellement disponibles sur la compatibilité de la NAC en dérivation-Y avec d’autres substances. Il est donc recommandé d’utiliser une voie exclusive à l’administration de la NAC.

Tableau réalisé par Pierre-André Dubé, M. Sc., Pharmacien

Effets indésirables de la NAC :

Le tableau suivant décrit la conduite à tenir lors de la présentation d’un effet indésirable à la suite d’une perfusion de NAC.

Type de réaction Réaction observée Conduite à tenir
Réaction anaphylactoïde

Bouffée congestive (flushing)
  • Réévaluer l’indication de la NAC et continuer si nécessaire.

Urticaire
  • Réévaluer l’indication de la NAC et continuer si nécessaire.
  • Diphenhydramine(Bénadryl®) 1 mg/kg (max. : 50 mg) IV STAT. Compléter la dose ad 10 ml NaCl 0,9 %. Vitesse maximale : 25 mg/min.

Angiœdème
  • Arrêter la NAC.
  • Diphenhydramine(Bénadryl®) 1 mg/kg (max. : 50 mg) IV STAT. Compléter la dose ad 10 ml NaCl 0,9 %. Vitesse maximale : 25 mg/min.
  • Réévaluer l’indication de la NAC. Lorsque le patient est asymptomatique depuis 1 heure, reprendre la perfusion de NAC au même débit.

Dyspnée/hypotension
  • Arrêter la NAC.
  • Faire l’ABC, traiter symptomatiquement PRN (oxygène, bolus liquidien, épinéphrine, salbutamol, etc.)
  • Diphenhydramine(Bénadryl®) 1 mg/kg (max. : 50 mg) IV STAT. Compléter la dose ad 10 ml NaCl 0,9 %. Vitesse maximale : 25 mg/min.
  • Les corticostéroïdes ne seraient pas efficaces.
  • Réévaluer l’indication de la NAC et au besoin, lorsque le patient est asymptomatique depuis 1 heure, reprendre la perfusion de NAC au même débit.
Autres réactions graves

Réaction anaphylactique
  • Arrêter la NAC.
  • Faire l’ABC, traiter symptomatiquement PRN (oxygène, bolus liquidien, épinéphrine, salbutamol, benzodiazépines, etc.)
  • Réévaluer l’indication de la NAC.

Hémodilution

Convulsions (intox NAC)

Oedème cérébral (intox NAC)

Risque de décès

 

Fin du traitement ou répétition de la 3e perfusion :

On peut interrompre temporairement le traitement si réaction anaphylactoïde (voir tableau précédent).

Le tableau suivant décrit quand cesser la perfusion de NAC, selon le cas :

Type d’ingestion Temps postingestion Quand cesser le traitement Dans tous les cas
Ingestion unique

< 8 h postingestion au moment où NAC débutée
  • CESSER immédiatement la NAC si le dosage est non hépatotoxique selon le nomogramme de Rumack-Matthew.
  • CESSER à la fin de la 3e perfusion, si concentration 4 h postingestion d’APAP < 2500 μmol/L et que les autres conditions sont remplies. Cf colonne de droite.
  • Si concentration 4 h postingestion d’APAP ≥ 2500 μmol/L ou si transit ralenti, refaire un dosage d’APAP et, au besoin, continuer le traitement et RÉPÉTER la 3e perfusion jusqu’à ce que la concentration d’APAP soit < 66 μmol/L et AST/ALT normales.
  • Si RNI normal, mais AST/ALT anormales ou augmentent pendant la perfusion, continuer le traitement et RÉPÉTER la 3e perfusion jusqu’à ce qu’il y ait stabilisation des AST/ALT sur 2 prélèvements en 4 h à condition que le RNI soit demeuré normal et l’APAP non détectable.
  • Si le RNI est anormal, on peut cesser les répétitions de la 3e perfusion lorsque le RNI est 25 % inférieur à son maximum, à condition que le patient n’ait pas reçu de facteur de coagulation ou de vitamine K1 et que la concentration d’acétaminophène soit non détectable avec des ALT/ALT stables ou en diminution

8 à 24 h postingestion au moment où NAC débutée
  • CESSER immédiatement la NAC si le dosage est non hépatotoxique selon le nomogramme de Rumack-Matthew.
  • CESSER à la fin de la 3e perfusion, si à ce moment concentration d’APAP non détectable et AST/ALT normales.

≥ 24 h postingestion au moment où NAC débutée
  • CESSER immédiatement la NAC si le dosage d’APAP est non détectable et AST/ALT normales. Sinon,
  • CESSER à la fin de la 3e perfusion, si à ce moment concentration d’APAP non détectable et AST/ALT à la baisse. Sinon, continuer NAC
Ingestion échelonnée ou suprathérapeutique  
  • CESSER immédiatement la NAC si le dosage d’APAP est non détectable et AST/ALT normales. Sinon,
  • CESSER à la fin de la 3e perfusion, si à ce moment concentration d’APAP non détectable et AST/ALT normales ou à la baisse. Sinon, continuer la NAC.

Ordonnance médicale et feuille de route

L’utilisation d’une feuille d’ordonnance prérédigée (FOPR) est fortement recommandée afin d’éviter des erreurs de posologie ou d’administration. Les outils fournis dans cet article pourront aider les centres hospitaliers n’ayant pas encore de FOPR pour la NAC à en implanter une dans leur milieu.

Un outil a été développé par le CAPQ afin de créer une ordonnance individualisée du protocole de NAC. Lors d’un appel au CAPQ pour une consultation, celle-ci sera télécopiée à l’équipe traitante (voir annexe).

Critères de transfert et de greffe hépatique

Critères de transfert vers un centre tertiaire
(Opinions d’experts British Society of Gastroenterology)
Jour 2 Jour 3 Jour 4
pH artériel < 7,30 pH artériel < 7,30 N’importe quelle augmentation RNI
RNI > 3,0 RNI > 4,5 Encéphalopathie
Encéphalopathie Encéphalopathie Créatinine sérique > 250 µmol/L
Créatinine sérique > 200 µmol/L Créatinine sérique > 200 µmol/L  
Hypoglycémie    

 

Critères de greffe hépatique
(Critères du King’s College; sensibilité 69 %, spécificité 92 %)

pH artériel < 7,30 au moins 2 heures après une réanimation liquidienne initiale

Ou

Combinaison: PTT > 100 secondes (RNI > 6,5); créatinine sérique > 300 µmol/L; encéphalopathie grade ≥ 3.

* L’addition d’une valeur de lactate artériel supérieure à 3,5 mmol/L au moment de l’admission ou supérieure à 3 mmol/L après la réanimation liquidienne aux critères du King’s College pourrait augmenter la sensibilité à une valeur de 90-95 % tout en conservant une spécificité élevée.

Conclusion

Le Centre antipoison du Québec (CAPQ) met à jour régulièrement ses protocoles de traitement. En cas de doute, il est impératif de consulter les professionnels du CAPQ afin de s’assurer du meilleur traitement pour votre patient intoxiqué et d’un suivi adéquat.

Remerciements

Suzanne Clermont, Infirmière, pour l'élaboration de l'algorithme décisionnel du CAPQ et de la feuille de route.
Michel Valenti Fournier, B. Sc. Inf., pour l’élaboration du logiciel du CAPQ permettant de créer une FORP pour le protocole de NAC.
Anne Letarte, B. Sc. Inf., pour avoir fourni l’algorithme décisionnel du CAPQ.
René Blais, M.D., FRCPC, et Sophie Gosselin, M.D., FRCPC, pour la révision scientifique de cet article.

Pour toute correspondance

René Blais
Directeur médical
Centre antipoison du Québec
1270, chemin Sainte-Foy, Pavillon Jeffery-Hale, 4e étage
Québec (Québec) G1S 2M4
Téléphone : 418 654-2731
Télécopieur : 418 654-2747
Courriel : [email protected]

Algorithme décisionnel Monogramme de Rumack-Matthew

Traduction et adaptation de Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975;55(6):871–876.

Prévention

Références utiles

Bailey B, Blais R, Gaudreault P, Gosselin S, Laliberté M. Les antidotes en toxicologie d'urgence. 3e ed. Centre antipoison du Québec; 2009.

Hendrickson RG. Chapter 34 - Acetaminophen. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. Ninth ed. McGrawHill Medical; 2011. p. 483-99.

Shah AD, Wood DM, Dargan PI. Understanding lactic acidosis in paracetamol (acetaminophen) poisoning. Br J Clin Pharmacol. 2011 Jan;71(1):20-8.

Dubé PA. Protocole de traitement de l'intoxication à l'acétaminophène. Bulletin d'information toxicologique 2011;27(1). [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/protocole-de-traitement-de…

Numéro complet (BIT)

Bulletin d'information toxicologique, Volume 27, Numéro 1, janvier 2011

Le Bulletin d’information toxicologique (BIT) est une publication conjointe de l’équipe de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et du Centre antipoison du Québec (CAPQ). La reproduction est autorisée à condition d'en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est cependant strictement interdite. Les articles publiés dans ce bulletin d'information n'engagent que la responsabilité de leurs auteurs et non celle de l'INSPQ ou du CAPQ.

ISSN : 1927-0801