Évaluation de l'implantation du Programme de vaccination contre les virus du papillome humain (VPH) chez les adolescentes du Québec

Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec lançait à l'automne 2008 le Programme de vaccination gratuite contre les virus du papillome humain (VPH) (Programme VPH) ciblant à l'école les filles de la 4e année du primaire et de la 3e année du secondaire. Le programme prévoyait aussi la vaccination gratuite des adolescentes de moins de 18 ans par des modalités déterminées dans chacune des régions. La présente évaluation, réalisée à la demande du MSSS, s'intéresse au volet du programme visant les adolescentes de 3e secondaire et celles de moins de 18 ans, et plus particulièrement, à la vaccination hors du milieu scolaire. L'évaluation concerne l'an 1 (2008-8009), l'an 2 (2009-2010) et dans une moindre mesure l'an 3 (2010-2011) du programme. Les objectifs de l'évaluation sont de : 1) connaître les facteurs favorables et les difficultés rencontrées dans l'implantation de la vaccination contre les VPH chez les adolescentes québécoises; 2) décrire l'offre de service de la vaccination (OSV) hors du milieu scolaire pour les adolescentes du Québec; 3) évaluer les déterminants de la vaccination VPH chez les adolescentes québécoises : a) connaissances, attitudes et comportements par rapport aux VPH, au cancer du col utérin et à la vaccination contre les VPH (adolescentes et leurs parents); b) facteurs sociodémographiques; 4) estimer la proportion des adolescentes qui sont vaccinées hors du milieu scolaire.

Méthode

L'évaluation s'appuie sur un modèle théorique élaboré à partir du modèle des croyances relatives à la santé (Rosenstock et autres, 1988), du modèle systémique de médecine clinique préventive de Walsh et McPhee (1992) et du modèle logique en vaccination (Briss et autres, 2000). Dans ce modèle, le comportement de vaccination contre les VPH d'une adolescente découle de l'influence mutuelle des parents et de l'adolescente qui sont eux-mêmes influencés par des professionnels de la santé. Un dispositif descriptif mixte a été utilisé pour l'évaluation qui a été réalisée entre l'automne 2009 et le printemps 2011. L'ensemble des acteurs du Programme VPH constitue la population à l'étude : organisations impliquées dans la mise en oeuvre du programme (MSSS, directions de santé publique (DSP) et CSSS); vaccinateurs; adolescentes et parents.

Pour les organisations impliquées dans la mise en œuvre du Programme VPH, les principales variables à l'étude concernaient les modalités d'organisation et de fonctionnement du programme, les activités de promotion, de formation, de soutien et de vaccination ainsi que les facteurs facilitants et les obstacles à l'implantation du programme. Des entrevues en face à face et téléphoniques ont été faites auprès de deux responsables du programme à la Direction de la protection de la santé publique du MSSS à l'hiver 2011. Un questionnaire a été administré à l'été 2010 par entrevue téléphonique aux responsables de 15 des 16 DSP ciblées (les régions 17 et 18 ont été exclues, car les modalités du Programme VPH y étaient particulières).

Pour les CSSS, trois collectes de données différentes ont été faites. Premièrement, un questionnaire papier auto-administré a été rempli par 29 des 30 responsables d'un échantillon raisonné de CSSS sollicités à l'automne 2010. Dans certains cas, une entrevue téléphonique a été faite (19) pour obtenir un complément d'information. Deuxièmement, la qualité et l'accessibilité de l'information sur la vaccination VPH ont été évaluées sur les sites Internet des 95 CSSS du Québec en août 2010. Enfin, les modalités de prise de rendez-vous en CSSS pour la vaccination VPH ont été évaluées par un cas standardisé dans quatre CSSS en 2010-2011.

Quant aux vaccinateurs, des entrevues ont été effectuées au printemps 2011 auprès d'un échantillon raisonné de 11 vaccinateurs (dans et hors CSSS) qui vaccinent des adolescentes contre les VPH. Ces entretiens semi-structurés en face à face portaient principalement sur les facteurs qui ont favorisé ou contraint l'implantation du Programme VPH.

Pour connaître le point de vue des adolescentes et des parents, surtout à l'égard des déterminants de la vaccination contre les VPH, quatre collectes de données ont été réalisées. En premier, une étude test-retest a été faite à l'automne 2009 auprès d'un échantillon de 110 adolescentes de 3e secondaire, afin d'évaluer la fidélité du questionnaire à utiliser pour la collecte 3 (voir ci-après). Le test consistait à la réponse à un questionnaire papier auto-administré lors de la vaccination VPH à l'école alors qu'au retest, les adolescentes répondaient au même questionnaire, mais en ligne cette fois. En second lieu, trois groupes de discussion ont été menés à l'automne 2009 : deux groupes auprès de filles admissibles au Programme VPH, vaccinées et non vaccinées et un groupe auprès de parents d'adolescentes admissibles vaccinées et non vaccinées. Les dernières collectes étaient des enquêtes postales ou en ligne par questionnaire auto-administré anonyme auprès d'échantillons aléatoires de 3000 adolescentes âgées de 14 à 17 ans (collecte 3) et de leurs parents (collecte 4). Ces collectes se sont déroulées au printemps 2010. En plus des déterminants de la vaccination VPH, l'enquête auprès des filles a permis d'estimer les couvertures vaccinales hors du milieu scolaire.

L'évaluation a été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche de l'Hôpital Charles LeMoyne. Lorsque nécessaire, les consentements ont été obtenus de la part des participants. Les parents des adolescentes ont consenti préalablement à la participation de leur fille. La participation à l'étude test-retest ou aux enquêtes postales ou en ligne auprès des adolescentes et des parents était anonyme. Autrement, l'identité des participants a été gardée confidentielle et les résultats sont présentés de telle sorte qu'il n'est pas possible de reconnaître les personnes ayant répondu dans le cadre de l'évaluation.

Résultats

Les premiers résultats décrivent l'implantation du Programme VPH au palier provincial, régional et local puisqu'il est nécessaire d'en cerner les grandes lignes pour mieux apprécier les facteurs qui l'ont facilité ou qui lui ont nui. La préparation du Programme VPH au palier provincial a débuté en 2007. Un Comité de soutien à l'implantation a été formé dès le départ pour élaborer différents outils et documents (ex. : document d'information, diaporama pour la formation des vaccinateurs) nécessaires à l'implantation et à la réalisation du programme. On prévoyait la vaccination en milieu scolaire des filles de la 4e année du primaire et de la 3e année du secondaire dans toutes les régions du Québec. La décision de vacciner les filles âgées de 14 à 17 ans selon des modalités déterminées dans chaque région a été prise par les directeurs de santé publique. Cette décision n'allait pas dans le sens qu'auraient souhaité les responsables du MSSS qui auraient préféré une approche harmonisée et uniforme dans les régions. Cela a fait en sorte qu'à chaque année, les demandes en nombre de vaccins ont dépassé le nombre de vaccins disponibles. Pour faire face à ce problème, la consigne a été de donner priorité à la vaccination en milieu scolaire. Un financement a été accordé par le MSSS selon le nombre de filles à vacciner des cohortes de 4e année du primaire et de 3e année du secondaire : un montant de 10 $ par dose pour couvrir les dépenses supplémentaires reliées aux activités de vaccination des CSSS en milieu scolaire et un montant de 0,85 $ par dose pour soutenir les activités des DSP. Les couvertures vaccinales (trois doses) à l'échelle de la province pour les filles de 3e secondaire ont été estimées à 81 %, à 76 % et à 77 % respectivement en 2008-2009, 2009-2010 et 2010-2011.

Au palier régional, les résultats montrent que dans 10 des 15 régions participant à l'évaluation, le Programme VPH scolaire a pris une forme que nous avons qualifiée d'élargie, c'est-à-dire que la vaccination à l'école durant les heures de classe a pu être offerte non seulement aux filles de 3e secondaire, mais aussi aux adolescentes de 4e secondaire, de 5e secondaire ou même du Cégep. Dans les 5 autres régions, la vaccination scolaire des adolescentes s'est limitée à la vaccination de celles de 3e secondaire. En lien avec les difficultés relatives à l'appréciation des nombres de doses de vaccins mentionnées au palier provincial, les responsables régionaux ont expliqué les embûches qu'ils ont rencontrées pour estimer les besoins régionaux en doses de vaccins VPH en ce qui concerne la vaccination hors du milieu scolaire. Plusieurs méthodes ont été utilisées pour ce faire dont la précision était variable. Cela s'est traduit par un nombre de doses reçues qui pouvait être inférieur, égal ou supérieur au besoin exprimé. La promotion et la formation nécessaire au soutien local à la mise en œuvre du Programme VPH se sont appuyées sur le matériel fourni par le palier provincial et le Comité de soutien provincial. Les couvertures vaccinales scolaires des filles de 3e secondaire à l'échelle régionale (trois doses) ont varié de 70 % à 97 % en 2008-2009, de 62 % à 92 % en 2009-2010 et en 2010-2011, elles ont varié de 67 % à 96 %.

Au palier local, différentes étapes de planification et d'organisation de la vaccination en milieu scolaire ont été nécessaires avant de procéder à la vaccination. Pour la vaccination hors du milieu scolaire, mais en CSSS, la préparation a permis, par exemple, la vaccination des adolescentes à la clinique jeunesse ou par les services courants. La vaccination des filles a été aussi planifiée en Centres jeunesse, dans certaines cliniques médicales ou par des infirmières en clinique privée.

Selon les responsables provinciaux, les facteurs favorables à l'implantation du Programme VPH relèvent des activités de vaccination déjà en place et bien rodées en milieu scolaire. Les principales difficultés rencontrées lors de l'implantation du programme concernent la disponibilité et la gestion des vaccins découlant selon eux de la décision des directeurs de santé publique de laisser libre cours aux modalités régionales pour la vaccination des filles de moins de 18 ans après la 3e secondaire. Aussi, la pandémie d'influenza A(H1N1) en 2009-2010 a ralenti le déroulement de l'an 2 du programme.

Les responsables régionaux sont unanimes pour reconnaître que les outils de grande qualité fournis par le MSSS, la présence du Comité provincial de soutien, le temps de préparation suffisant et le financement accordé ont facilité l'implantation du Programme VPH. Également, la bonne réceptivité au Programme VPH démontrée par les acteurs locaux, leur attitude favorable et l'implication des infirmières scolaires ont rendu aisée la réalisation du programme. Les problèmes en lien avec l'approvisionnement en vaccins et ce qui a été perçu comme un manque de directions claires quant à l'estimation des doses de vaccins ont été soulignés par plusieurs. Les grilles de compilation des données de vaccination ont été jugées négativement. Comme au palier provincial, on a observé que la pandémie d'influenza A(H1N1) a nui au déroulement du programme.

Les acteurs du palier local ont mentionné que leur conviction du bien-fondé du Programme VPH, leur disponibilité pour répondre aux questions des jeunes et des parents, la formation qu'ils ont reçue en lien avec le programme, la mise en œuvre du programme à l'école où ils peuvent bénéficier d'appuis et de collaboration des intervenants scolaires, le soutien offert par la DSP ont tous agi pour favoriser l'implantation du programme. En contrepartie, les difficultés à joindre les filles ne fréquentant pas l'école, les variations dans l'interprétation des critères d'admissibilité des filles, la faible disponibilité voire l'absence de disponibilité des vaccins pour la vaccination hors de l'école faisant en sorte qu'on a dû générer des listes d'attente et même la restriction de la vaccination en CSSS ont constitué des irritants qui ont été mentionnés par plusieurs.

Quant aux services de vaccination VPH hors du milieu scolaire, très peu d'information à ce sujet était disponible sur les sites Internet des CSSS. Si de l'information sur la vaccination VPH était trouvée, elle concernait presqu'exclusivement la vaccination à l'école. Selon le questionnaire d'enquête auprès des responsables des CSSS, la vaccination VPH offerte au CSSS même est disponible au siège social du CSSS ainsi que dans les points de services. Le vaccin VPH a pu être donné sur rendez-vous pendant les heures ouvrables, mais aussi en fin de journée, sans rendez-vous et lors de cliniques dédiées. En lien avec les listes d'attente mentionnées plus haut, elles ont été constituées en début de programme, mais plus tard, les filles pouvaient obtenir un rendez-vous de vaccination à l'intérieur d'une semaine dans le tiers des CSSS et, à l'intérieur d'un mois, dans plus de 80 % des CSSS. La vaccination VPH pouvait être offerte par les services intégrés de dépistage et de prévention (SIDEP), les services de famille-enfance-jeunesse, par la clinique jeunesse ou les services courants. La promotion de la vaccination VPH a passé généralement par l'école : visites en classe par l'infirmière scolaire, kiosques d'information, distribution de formulaires de vaccination, etc. Les cas standardisés ont confirmé qu'une fille pouvait aisément se faire vacciner au CSSS. Dans trois des quatre CSSS où on a procédé aux appels par cas standardisé, la vaccination VPH était offerte sur rendez-vous et le délai pour l'obtenir était alors de quatre semaines.

En préparation de l'enquête provinciale sur les déterminants de la vaccination VPH des adolescentes, la première étape a consisté à la réalisation de l'étude test-retest. Le taux de participation au test a été de 61 % (67/110) et de 82 % au retest (55/67). Les meilleurs kappas (1,00) ont été obtenus pour les questions sur les données sociodémographiques, sur le statut vaccinal VPH et sur les facteurs ayant influencé la décision des adolescentes de ne pas être vaccinées. Les questions les moins fidèles concernaient l'histoire de vaccination (κ = -0,04) et les connaissances sur le VPH (κ = -0,07). Le questionnaire auprès des adolescentes (voir plus loin) a alors été ajusté pour tenir compte de ces résultats.

Ensuite, les groupes de discussion, auxquels 11 adolescentes et 6 mères ont participé, ont montré que le manque d'information est déploré autant par les adolescentes que les parents. La recommandation de vaccination VPH venant d'un médecin ou d'une infirmière est importante dans la décision de vaccination. L'attitude des parents à l'égard des vaccins autant en faveur qu'en défaveur va influencer la décision de l'adolescente dans un sens ou dans l'autre. D'ailleurs, même si la décision finale de vaccination revient à l'adolescente, ce qui est généralement reconnu et accepté par les parents, la présence d'une discussion parents-adolescente, l'influence des parents et la confiance portée envers leurs parents sont confirmées par toutes les participantes. Le désir de protection de la santé est manifesté par les parents en faveur de la vaccination VPH de leur fille, alors que la bonne éducation sexuelle est invoquée pour justifier le rejet de la vaccination.

L'enquête postale ou en ligne auprès des adolescentes (taux de réponse 46 %) montre que les connaissances des filles sont bonnes, bien que seulement 33 % d'entre elles savent que les hommes peuvent attraper une infection aux VPH et que 3 % savent que les infections aux VPH disparaissent habituellement sans traitement. Pour l'estimation de proportion des adolescentes vaccinées hors du milieu scolaire, on évalue que 62 % (IC à 95 % : 57-67) des filles de 5e secondaire ont reçu au moins une dose du vaccin VPH. Les analyses multivariées révèlent que les facteurs suivants sont associés à la vaccination VPH (au moins une dose) des adolescentes québécoises (qu'elles soient vaccinées à l'école ou hors de l'école) : l'encouragement des professionnels du milieu scolaire (infirmière scolaire ou professeur), l'encouragement des parents ou d'une autre personne de l'entourage de l'adolescente, l'accord d'au moins un des deux parents, la résidence dans une région offrant le Programme VPH scolaire élargi, l'habitude de se faire vacciner, les bénéfices perçus de la vaccination VPH et les connaissances adéquates concernant les VPH et la vaccination. Les facteurs associés au fait de ne pas être vaccinée contre les VPH chez les jeunes québécoises sont : l'appartenance à un groupe ethnique ou culturel autre que québécois, la pratique religieuse occasionnelle, les barrières perçues de la vaccination VPH (dont des inquiétudes sur la sécurité du vaccin) et le découragement provenant d'un des deux parents ou d'une autre personne de l'entourage de l'adolescente.

L'enquête postale ou en ligne auprès des parents (taux de réponse 46 %) montre que les connaissances des parents sont également assez bonnes, bien que seulement 38 % d'entre eux savent que les hommes peuvent attraper une infection aux VPH et que 4 % savent que les infections aux VPH disparaissent habituellement sans traitement. À la lumière des analyses multivariées, selon les parents, les facteurs suivants sont associés à la vaccination VPH (au moins une dose) de leur fille : être eux-mêmes en faveur de la vaccination VPH, avoir reçu la recommandation favorable d'un professionnel de la santé (médecin, infirmière ou autre), avoir des attitudes et croyances favorables à la vaccination en général, le fait d'habiter une région où le Programme VPH scolaire était élargi, la scolarité plus faible de leur fille et le regret anticipé par la non-vaccination de leur fille. En contrepartie, les facteurs suivants sont associés à la non-vaccination VPH de leur fille : avoir reçu une recommandation d'un professionnel de la santé autre qu'un médecin ou une infirmière à l'encontre de la vaccination, le fait que leur fille ne fréquente pas l'école, l'âge plus élevé de leur fille, l'appartenance à un groupe ethnique ou culturel autre que québécois, avoir comme source principale d'information sur le VPH une source autre que leur fille, l'école ou le CSSS, la perception de barrières à la vaccination (dont des inquiétudes sur la sécurité du vaccin), avoir apporté des suggestions pour améliorer les services de vaccination VPH offerts aux adolescentes et enfin, ne pas avoir été informés de la vaccination VPH offerte à leur fille.

Conclusion

L'évaluation montre que le Programme de vaccination VPH s'est implanté avec succès en s'appuyant sur une structure de vaccination scolaire bien rodée. Le volet scolaire du programme et l'application élargie qui en a été faite dans plusieurs régions montrent encore tout le potentiel de cette stratégie de vaccination. Les couvertures vaccinales obtenues sont appréciables même si elles n'atteignent pas l'objectif de 85 % du Programme national de santé publique du Québec 2003-2012. Le volet hors scolaire du Programme VPH a connu quelques embûches en lien avec l'application élargie de la vaccination scolaire dans certaines régions. Cela a généré des iniquités d'accès à la vaccination pour les adolescentes plus âgées dans d'autres régions.

En ce qui a trait à la continuation du Programme VPH auprès des adolescentes, l'évaluation met en lumière que l'information sur les infections aux VPH doit mettre l'accent sur l'histoire naturelle de ces infections et sur le fait que les infections aux VPH sont des infections transmissibles sexuellement qui infectent autant les hommes que les femmes. Les messages relatifs aux bénéfices et à la sécurité du vaccin VPH doivent être très présents. Les parents prennent une place importante dans le processus de décision de vaccination des jeunes et il faut cibler tant les adolescentes que les parents par la promotion globale de la vaccination et par la promotion de la vaccination VPH. Une attention spéciale devra être portée aux adolescentes et aux parents des adolescentes des communautés ethniques.

La qualité des services de vaccination VPH rendus en milieu scolaire a été maintes fois soulignée. Les manières de faire semblent correspondre aux principaux besoins. Cependant, pour certaines adolescentes qui ont besoin de plus d'intimité ou qui ont des craintes lors de la vaccination (ex. : peur de la douleur, de pleurer), des solutions de rechange devraient être proposées. La vaccination sans obstacle au CSSS (ex. : vaccination sans rendez-vous) ou encore chez d'autres prestataires de soins pourrait constituer une alternative intéressante, en garantissant une complémentarité.

Il serait intéressant que les résultats de couvertures vaccinales VPH soient transmis à tous les acteurs du programme, sans négliger les professionnels qui sont susceptibles de recommander la vaccination même s'ils ne vaccinent pas eux-mêmes. Il demeure pertinent que les acteurs de chacun des paliers comprennent le bien-fondé des exigences du programme (par ex., la nécessité de retourner des données de vaccination) dans le but de travailler en harmonie vers l'atteinte d'objectifs communs.

Enfin, dans l'éventualité où un programme semblable devait être implanté à l'avenir, il serait souhaitable de convenir, en concertation, d'objectifs précis à l'égard de toutes les populations et de tous les milieux visés ainsi que de modalités d'application en cohérence à travers la province. Cela éviterait sans doute que des problèmes d'iniquités comme ceux qui sont survenus avec le Programme VPH ne se reproduisent.

Annexes méthodologiques

Annexes résultats

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Type de publication: 

ISBN (électronique): 

978-2-550-66212-9

ISBN (imprimé): 

978-2-550-66211-2

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