Numéro thématique sur les toxidromes

Volume 34, Numéro 1

  • Pierre-André Dubé
    B. Pharm., Pharm. D., M. Sc., C. Clin. Tox., Pharmacien-toxicologue, Institut national de santé publique du Québec
  • Anne-Éricka Vermette-Marcotte
    M.D., FRCPC, Urgentologue, pharmacologue et toxicologue clinique, Hôpital Anna-Laberge

Dernière modification: 

5 juin 2018

Le diagnostic d’une intoxication se fait de plusieurs façons : il faut effectuer une anamnèse, procéder à un examen physique complet et réaliser certains examens de laboratoire ainsi que certaines épreuves diagnostiques. Certes, plus le diagnostic sera précis, plus il sera possible de traiter le patient intoxiqué de façon optimale. Toutefois, comme un patient intoxiqué est souvent peu fiable, le clinicien doit tenter d’obtenir les antécédents médicaux et pharmacologiques complets en utilisant d’autres sources d’information : dossier de santé électronique, archives médicales, piluliers, bouteilles de pilules ou seringues trouvées près de la personne intoxiquée, pharmacies communautaires, conjoint, amis, famille, collègues de travail, témoins, policiers, ambulanciers, etc. Bref, le clinicien doit jouer au détective!

Afin d’aider les cliniciens dans le diagnostic des intoxications, deux toxicologues médicaux, Mofenson et Greensher, ont contracté au début des années 1970 les mots toxique et syndrome afin de former le terme toxidrome. Leur objectif : créer un terme leur permettant de décrire les syndromes survenant généralement dans la pratique de la toxicologie clinique [1].

Un toxidrome est en fait un regroupement de signes et de symptômes qui caractérisent une intoxication par une classe spécifique de substances toxiques. Suivant l’examen physique complet d’un patient intoxiqué, le clinicien sera peut-être en mesure d’identifier un toxidrome et potentiellement la substance ou la classe de substances causant le plus probablement la symptomatologie [2]. Le tableau 1 présente d’ailleurs un résumé des toxidromes classiques.

Tableau 1 - Résumé des toxidromes classiques [2-5]

Toxidrome

TA

FC

FR

Pupilles

Péristaltisme

Diaphorèse

État mental

Présentation clinique

Substances en cause

Anticholinergique

(Patient SEC et CHAUD)

~/

Délirium, agitation, hallucinations visuelles (dites lilliputiennes)

ROT, muqueuses sèches, bouffées congestives, rétention urinaire, parfois convulsions, arythmies

Antihistaminiques, antiparkinsoniens, antipsychotiques, antidépresseurs, antispasmodiques, atropine, ipratropium, datura stramonium

Cholinergique

(Patient MOUILLÉ)

m :

m :

m :

~

m :

m :

Normal à dépression

Effets muscariniques (m) :

Incontinence, V, D, larmoiements, salivation, bronchorrhée, bronchospasme, crampes

Pilocarpine

 

Inhibiteurs des cholinestérases :

  • Pesticides : organophosphorés, carbamates
  • Physostigmine
  • Rivastigmine, galantamine, donépézil

n :

n :

 

n :

n :

 

Effets nicotiniques (n) :

Faiblesse, confusion, hyperglycémie, fasciculations, hyperréflexie puis hyporéflexie, paralysie, convulsions

Sympatho-mimétique

(Patient STIMULÉ,
CHAUD et HUMIDE
)

~/

Agitation, délirium, logorrhée

ROT, mvts peu spécifiques, tremblements, convulsions, céphalée, piloérection, arythmies, syndrome coronarien aigu

Amphétamine, caféine, cocaïne, méthamphétamine, pseudoéphédrine, sels de bain ou engrais pour plante (MDPV, méphédrone, alpha-PVP)

Sérotoninergique

Agitation

ROT, clonus, nystagmus horizontal, hypertonie musculaire, tremblements, frissons, D, vertiges, tachycardie, bruxisme

Agents sérotoninergiques (antidépresseurs ISRS/ISRN, bleu de méthylène, IMAO, antipsychotiques, triptans), interactions (ex. : oxycodone + tramadol), opioïdes, amphétamines, cocaïne, LSD, millepertuis

Neuroleptique malin

~

~/

Stupeur, mutisme, alerte aux stimuli

ROT, myoclonies, rigidité musculaire grave diffuse

Antagonistes de la dopamine (antipsychotiques typiques et atypiques)

Toxidrome

TA

FC

FR

Pupilles

Péristaltisme

Diaphorèse

État mental

Présentation clinique

Substances en cause

Sédatif-hypnotique

(Patient RALENTI)

~/

~

Dépression, confusion, somnolence

ROT, ataxie, ralentissement psychomoteur, mydriase fixe**

Alcools, antihistaminiques, benzodiazépines, barbituriques, zopiclone, zolpidem

Opioïde

(Patient RALENTI)

~

Dépression, confusion, somnolence

ROT, ralentissement psychomoteur, œdème pulmonaire (parfois)

Buprénorphine, codéine, fentanyl, héroïne, hydrocodone, hydromorphone, mépéridine, méthadone, morphine, oxycodone, tapentadol, tramadol

Sevrage : Sédatif-hypnotique

Agitation, désorientation, hallucinations

Tremblements, convulsions

Syndrome de sevrage

Sevrage : Opioïdes

~

~

Normal, anxiété

V, D, rhinorrhée, piloérection, bâillements

Syndrome de sevrage

∆ :        Variable selon le cas

 :         Augmentation,

 :         Diminution

:        Changement peu probable

m :       Effets muscariniques

n :        Effets nicotiniques

:        Diarrhée

FC :     Fréquence cardiaque

FR :     Fréquence respiratoire

ROT :  Réflexe ostéotendineux

T° :       Température corporelle

TA :      Tension artérielle

:        Vomissements

 

** :       La mydriase fixe s’applique plus particulièrement aux antihistaminiques ainsi qu’aux barbituriques.

Réalisé par : Pierre-André Dubé, pharmacien-toxicologue, Institut national de santé publique du Québec  Dernière révision : 2018-04-25

Comme le montre le tableau 1, les toxidromes ont comme caractéristique commune d’être uniquement reconnaissables par leurs manifestations cliniques. Bien que ce soit en général un diagnostic initial, aucun examen de laboratoire, aucune radiographie et aucune imagerie médicale ne sont nécessaires pour identifier un toxidrome. Toutefois, ceux dits classiques sont peu fréquents, car une proportion importante est d’origine mixte. Le concept du toxidrome est tout de même très utile dans le cas, entre autres, d’une présentation clinique, de la formulation d’un cadre d’évaluation et dans l’établissement d’un plan de traitement. En outre, même si certains patients présentent des toxidromes dits classiques, d’autres subissent des toxidromes partiels. Reste que ces syndromes incomplets peuvent tout de même fournir au moins une piste vers le bon diagnostic. Ainsi, la mépéridine (péthidine) n’induit pas de myosis comparativement aux autres opioïdes. Cependant, il est important de comprendre que les présentations partielles — en particulier en présence de xénobiotiques multiples — n’impliquent pas nécessairement une intoxication moins grave. Par conséquent, ces présentations sont d’une importance comparable à apprécier. Par exemple, un bêtabloqueur peut masquer une tachycardie qui serait associée à un sympathomimétique ou à un anticholinergique.

Mis à part les toxidromes dits classiques décrits ci-dessus, il existe des toxidromes spécifiques d’agents chimiques pouvant être utilisés de façon malveillante ou encore comme armes chimiques. Il faut noter qu’il existe aussi des agents biologiques (toxines) employés comme armes de guerre, mais le présent éditorial traitera uniquement des agents chimiques. Ces agents, qui sont plutôt fabriqués de façon clandestine, se distinguent, entre autres choses, par le fait qu’ils se composent de xénobiotiques habituellement non employés comme pharmacothérapies conventionnelles; les scientifiques en connaissent donc beaucoup moins sur leur toxicodynamique et leur présentation clinique.

Par ailleurs, la fréquence et la complexité des attaques terroristes dans le monde semblent être à la hausse depuis quelques années. En 2016 seulement, il y a eu plus de 13 400 attentats terroristes tuant plus de 34 000 personnes [6]. Étant donné la tenue du G7 ainsi que de plusieurs autres événements de masse au Québec au cours des prochains mois (notamment des festivals de musique et des événements sportifs), il importe que les professionnels de la santé soient informés de potentiels incidents auxquels ils pourraient devoir faire face.

Les experts qui ont créé l’Advanced Hazmat Life Support (AHLS) décrivent cinq toxidromes apparaissant à la suite d’une exposition à des produits dangereux (hazardous materials - HAZMAT), soit les gaz irritants, les agents asphyxiants, les agents cholinergiques, les agents corrosifs et les hydrocarbures [7]. Le tableau 2 présente d’ailleurs un résumé de ces toxidromes. De même, l’identification de toxidromes lors d’un incident de masse, c’est-à-dire un incident où il y a plusieurs victimes comme lors d’une attaque terroriste, joue un rôle important dans la prise en charge des patients et la protection du personnel aidant. En effet, cette identification permet non seulement de reconnaître la classe de l’agent en cause, mais aussi de savoir quel type de décontamination il serait nécessaire d’entreprendre et quel type de protection devrait utiliser le personnel aidant. Aussi, l’identification des toxidromes permet de déterminer si un antidote est requis [6]. Connaître les toxidromes HAZMAT facilite donc, lors d’une situation qui est souvent chaotique et lors de laquelle il y a plusieurs victimes à évaluer sur courte période de temps, une prise en charge plus efficace et sécuritaire [6].

D’autres outils d’aide à l’intention des professionnels ont été créés afin de permettre à ces professionnels d’intervenir adéquatement lors d’expositions à des agents dangereux :

  • Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont mis en ligne un guide de réponse en santé publique au sujet du terrorisme biologique et chimique [https://emergency.cdc.gov/documents/planning/planningguidance.pdf].
  • L’Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) a conçu et mis en ligne des lignes directrices à l’usage des professionnels de la santé prenant en charge les expositions aiguës aux agents chimiques, soit des lignes directrices concernant la décontamination des victimes, la protection du personnel devant prendre en charge les victimes, la communication avec d’autres professionnels, le transport efficace des patients vers un établissement médical, l’évaluation médicale et le traitement des victimes. [https://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/index.asp].
  • La National Library of Medicine (NLM) a mis au point une application destinée aux appareils mobiles nommée Wireless Information System for Emergency Responders ou WISER. Ce système a été conçu pour soutenir les intervenants d’urgence lors d’incidents causés par des matières dangereuses. [https://wiser.nlm.nih.gov/]

Tableau 2 - Résumé des toxidromes HAZMAT* [6-7]

Toxidrome

Principale voie d’exposition

Organe cible

Toxicodynamique principale

Présentation clinique

Substances en cause

Gaz irritant

Inhalation

Voies respiratoires supérieures et inférieures

Effet irritant et corrosif local causé par la dissolution plus ou moins rapide de l’agent dans l’eau des surfaces avec lesquelles il entre en contact.

 

Très hydrosoluble

Dissolution : rapide

Surfaces atteintes : muqueuses, voies respiratoires supérieures

 

Intermédiairement hydrosoluble

Dissolution : intermédiaire

Surfaces atteintes : muqueuses, voies respiratoires supérieures et inférieures

 

Légèrement hydrosoluble

Dissolution : lente

Surfaces atteintes : membranes alvéolo-capillaires des poumons

Irritation des muqueuses, dysphonie ou aphonie, stridor

 

Bronchospasme, dyspnée

 

Oedème pulmonaire non cardiogénique retardé/Syndrome de détresse respiratoire aiguë

(surtout avec les agents légèrement hydrosolubles)

Très hydrosoluble

Ammoniac, formaldéhyde, chlorure d’hydrogène, dioxyde de soufre

 

Intermédiairement hydrosoluble :

Chlore

 

Légèrement hydrosoluble

Dioxyde d’azote,

phosgène

Asphyxiant

Inhalation

Système cardiovasculaire

 

Système nerveux central

Asphyxiant simple

Réduction de la concentration en oxygène dans l’air ambiant, ce qui diminue l’apport en oxygène vers les poumons.

 

Asphyxiant systémique

Interférence avec le transport de l’oxygène dans le sang ou avec l’utilisation de l’oxygène dans d’autres tissus.

Tachycardie, ischémie myocardique, arythmies cardiaques, arrêt cardiaque

 

Céphalée, étourdissements, confusion, agitation, convulsions, état comateux, décès

 

Possible irritation des muqueuses et possible détresse respiratoire

Asphyxiant simple

Dioxyde de carbone

 

Asphyxiant systémique

Acrylonitrile, monoxyde de carbone, azoture d’hydrogène, cyanure d’hydrogène, sulfure d’hydrogène, nitrite d’isobutyle

Corrosif

Contact cutané et avec les muqueuses

Voies respiratoires

 

Système cardiovasculaire

Effet irritant et corrosif local, qui provoque des brûlures chimiques de la peau et des muqueuses exposées.

Irritation et brûlures de la peau et des muqueuses, nécrose de coagulation, nécrose de liquéfaction

Acides

Acide chlorhydrique, acide nitrique, acide sulfurique, etc.

 

Bases

Hydroxyde d’ammonium, hydroxyde de potassium, hydroxyde de sodium, etc.

Hydrocarbures

Inhalation de gaz et de vapeurs

Système cardiovasculaire

 

Système nerveux central

  1. Asphyxie simple
  2. Somnolence au point de narcose
  3. Diminution du seuil d’excitabilité cardiaque, en particulier s’il y a une augmentation de la présence des catécholamines endogènes ou  exogènes.

Hypoxémie

 

Stupeur, coma

Arythmies cardiaques ventriculaires, arrêt cardiaque

Butane, chloroforme, essence, méthane, perchloroéthylène, propane

Pour des détails concernant le toxidrome cholinergique, voir le tableau 1.

Somme toute, connaître les divers toxidromes peut s’avérer utile aux cliniciens. D’ailleurs, dans le présent numéro du Bulletin, vous pourrez parcourir des articles portant sur divers toxidromes. Le premier article décrit deux cas de toxicité sérotoninergique répertoriés par le Centre antipoison du Québec, alors que le deuxième se penche sur le cas d’un jeune garçon d’une région isolée d’Haïti traité pour un toxidrome cholinergique. Enfin, le dernier article critique une étude sur l’utilisation en pédiatrie de dexmédétomidine comme thérapie adjuvante.

Pour toute correspondance

Pierre-André Dubé
Institut national de santé publique du Québec
945, avenue Wolfe, 4e étage
Québec (Québec)  G1V 5B3
Courriel : toxicologie.clinique@inspq.qc.ca

Références

  1. Mofenson HC, Greensher J. The unknown poison. Pediatrics. 1974;54(3):336‑42.
  2. Pizon AF, Yanta JH, Swartzentruber GS. The Diagnostic Process in Medical Toxicology. Dans: Brent J, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Megarbane B, Palmer R, rédacteurs. Critical Care Toxicology. Cham : Springer International Publishing; 2016. p. 1‑13.
  3. Gordon MF, Leder N. Chapter 18 - Serotonin Syndrome. Dans: Movement disorder emergencies diagnosis and treatment, Current clinical neurology. 2nd éd. New York : Humana Press; 2013. p. 217‑38.
  4. Caroff SN, Mann SC, Sullivan A, Campbell EC. Chapter 4 - Neuroleptic Malignant Syndrome. Dans: Movement disorder emergencies diagnosis and treatment, Current clinical neurology. 2nd éd. New York : Humana Press; 2013. p. 43‑56.
  5. Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. Initial Evaluation of the Patient: Vital Signs and Toxic Syndromes. Dans: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, rédacteurs. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 10e [En ligne]. New York, NY : McGraw-Hill Education; 2015. Disponible: accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?aid=1108423764 (consulté le 24 mai 2018).
  6. Ciottone GR. Toxidrome Recognition in Chemical-Weapons Attacks. N Engl J Med. 2018;378(17):1611‑20.
  7. Walter FG, Schauben JL, Klein R, Thomas RG. AHLS Provicer Manual. University of Arizona; 2014.

Dubé PA, Vermette-Marcotte AE. Prise en charge du syndrome sérotoninergique. Bulletin d’information toxicologique 2018;34(1):1-7. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/numero-thematique-sur-les-t...

Le Bulletin d’information toxicologique (BIT) est une publication conjointe de l’équipe de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et du Centre antipoison du Québec (CAPQ). La reproduction est autorisée à condition d'en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est cependant strictement interdite. Les articles publiés dans ce bulletin d'information n'engagent que la responsabilité de leurs auteurs et non celle de l'INSPQ ou du CAPQ.

ISSN : 1927-0801