Brûlure à l’acide fluorhydrique

Volume 34, Numéro 2

  • Alexandre Mathieu
    Pharm. D., M. Sc., BCPS, Pharmacien des soins intensifs et de l’Unité des grands brûlés, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
  • Benoît Crevier
    Pharm. D., M. Sc., BCCCP, Pharmacien des soins intensifs et de l’Unité des grands brûlés, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Dernière modification: 

15 janvier 2019

Résumé

Les brûlures à l’acide fluorhydrique présentent un danger, et elles peuvent menacer la vie des victimes de ce type de brûlure. Comme des produits domestiques ou industriels en contiennent, une mauvaise utilisation de ces produits peut entraîner un accident de travail. Étant donné ses caractéristiques physicochimiques, l’acide fluorhydrique cause des brûlures profondes aux tissus et peut provoquer des anomalies électrolytiques engendrant des troubles du rythme cardiaque. Les professionnels de la santé doivent donc être en mesure de reconnaître la présentation clinique de l’exposition à cette substance toxique afin d’éviter les complications. L’irrigation à l’eau, l’application topique de calcium, l’administration parentérale de calcium (sous-cutanée, au moyen d’un bloc régional intraveineux, intra-artérielle) et les interventions chirurgicales font partie de l’arsenal thérapeutique potentiellement requis dans le traitement des patients souffrant d’une brûlure causée par cet acide, selon leur présentation clinique.

Introduction

Les brûlures chimiques causées par l’acide fluorhydrique sont des urgences médicales. En effet, bien qu’elles ne soient pas impressionnantes en apparence initialement, elles peuvent causer une toxicité systémique pouvant même entraîner un décès [1].

L’acide fluorhydrique a, entre autres, de nombreux usages industriels et domestiques. En effet, il est notamment employé dans le nettoyage du matériel en aluminium ou en acier inoxydable, dans la gravure, le polissage et le matage du verre ainsi que dans le contrôle du pH des puits de pétrole [1,2].

Étant donné ses propriétés physicochimiques, l’acide fluorhydrique est considéré comme un acide faible contrairement aux autres acides halogénés. Vu la constante de dissociation de 3,2, la relâche du proton est limitée par le lien puissant avec l’anion de fluor [1,3]. Le dommage cutané causé par la libération d’ions H+ est donc moins important que celui observé dans les brûlures chimiques les plus courantes. Cependant, l’effet direct de la brûlure et la rapidité d’apparition des symptômes seront proportionnels à la concentration de l’acide en solution [4]. L’étendue de la surface atteinte ainsi que le temps de contact entre le tissu et l’acide fluorhydrique vont également influencer l’intensité des signes et des symptômes [2].

Le présent article résume la présentation d’une brûlure à l’acide fluorhydrique pouvant avoir de graves conséquences et la prise en charge d’une personne victime d’une telle brûlure. Le paragraphe qui suit montre d’ailleurs la façon dont est pris en charge un patient par un centre spécialisé en soins pour grands brûlés.

Descriptions du cas

Un homme de 46 ans se présente à l’urgence d’un hôpital régional en raison d’une brûlure à la main gauche (1 % de la surface corporelle atteinte). Le patient n’a pas d’antécédents médicaux. Selon ses explications, il aurait transféré un mélange contenant de l’acide fluorhydrique 10 % et de l’acide sulfurique 6 % avec des gants de protection. Apparemment, un défaut de l’équipement a fait en sorte que sa main a été en contact avec le produit chimique.

Lors de son arrivée au centre hospitalier, le patient ressent une douleur se situant à un niveau de 8/10. Quant aux résultats des tests de laboratoire (formule sanguine et électrolytes), ils sont normaux. Puis, le patient est ensuite transféré dans un centre spécialisé en soins pour grands brûlés. Dans ce centre, le personnel soignant irrigue la plaie avec de l’eau. Ensuite, le patient subit une onychectomie. Puis, l’équipe soignante met sur la main du patient un gant rempli de gel topique de gluconate de calcium 2,5 %, et ce gant est changé toutes les 4 heures. Toutefois, le même niveau de douleur persiste 24 heures après le début du traitement et diminue lentement. Étant donné que la brûlure s’est produite lors du contact avec une faible concentration d’acide fluorhydrique sur une zone localisée et que le patient répond partiellement au gel topique suivant les premières applications, les thérapies parentérales n’ont pas été retenues. Une fois le traitement avec le gel topique achevé, le personnel soignant met au patient un pansement à base d’argent. En tout, le patient a séjourné 48 heures à l’hôpital. Lors du rendez-vous de suivi fixé environ 2 mois après l’accident de travail, un chirurgien plastique a noté une guérison complète de la partie atteinte.

Présentation clinique

Les brûlures à l’acide fluorhydrique se trouvent communément au niveau des mains (et des doigts), mais elles peuvent se présenter à plusieurs autres endroits décrits dans la littérature scientifique [1,4]. Une rougeur peut initialement apparaître, surtout si la substance est mélangée avec un autre corrosif, puis la zone touchée va blanchir, un œdème y apparaîtra, et finalement elle se nécrosera [2]. La présentation de la brûlure va varier selon la concentration de l’acide et l’étendue de la surface corporelle atteinte. Le tableau 1 ci-dessous décrit par ailleurs les principaux signes et symptômes associés.

Tableau 1 - Signes et symptômes associés à une brûlure à l’acide luorhydrique selon la concentration de l’acide
Concentration de l’acide fluorhydrique Signes et symptômes

> 50 %

  • Provoque une douleur immédiate et importante
  • Décoloration blanchâtre de la peau
  • Toxicité systémique

20 à 50 %

  • Œdème et douleur pouvant se développer dans les 8 heures suivant l’exposition
  • Toxicité systémique si plus de 5 % de la surface corporelle atteinte

< 20 %

  • Douleur et érythème apparaissant de 12 à 24 heures après l’exposition
  • Toxicité systémique si plus de 5 % de la surface corporelle atteinte

Outre l’exposition cutanée, l’exposition oculaire est également très dangereuse. Elle peut causer une destruction ou une opacification de la cornée, un œdème conjonctival, une nécrose et peut mener à la cécité [1,3].

Étant donné que l’acide fluorhydrique est hautement volatil, les vapeurs de cette solution peuvent causer une brûlure directe au visage et au cou. De plus, ces vapeurs peuvent engendrer une atteinte des voies respiratoires lorsqu’elles sont inhalées. Toutefois, l’exposition aux vapeurs de cet acide est rare. Si cela se produit, le patient exposé peut développer de la toux, du stridor, des ronchi ainsi que des ulcérations dans la trachée et les bronches. Ces atteintes peu fréquentes pourraient aller jusqu’à l’hémorragie et l’œdème pulmonaire. Ces symptômes pulmonaires peuvent parfois être retardés de 48 à 72 heures après l’exposition [2,4].

Également rarissime, l’ingestion d’acide fluorhydrique provoque des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une gastrite importante, et même des hémorragies digestives. L’absorption gastro-intestinale est très rapide et peut mener au décès dans les 30 minutes suivant l’exposition au produit [4].

L’acide fluorhydrique est aussi extrêmement lipophile, ce qui favorise son absorption par les tissus sous-cutanés et dans la circulation sanguine. Le fluor peut se lier avec divers cations divalents présents dans l’organisme (au niveau intracellulaire et extracellulaire), tels le magnésium et le calcium. La formation de ces sels provoque de l’hypocalcémie et de l’hypomagnésémie [5]. Il y a alors apparition d’une nécrose liquéfiante profonde [6]. Suivant la modification de la perméabilité membranaire causée par l’hypocalcémie, une hyperkaliémie peut survenir [5,6].

Puis, ces désordres électrolytiques vont mener aux manifestations systémiques suivantes : dysrythmies cardiaques (fibrillation ventriculaire, torsades de pointes), tétanie, convulsions, etc. [1] Le fluor causerait également une toxicité directe sur les cellules myocardiques en entraînant l’activation de l’adénylate cyclase. Ceci augmenterait l’adénosine monophosphate cyclique intracellulaire et pourrait accroître le risque d’arythmies [5,7].

La présentation clinique des patients va donc varier, et leur prise en charge représente un défi. Malheureusement, les recommandations de traitement pour ces patients reposent sur une littérature scientifique de faible qualité, basée principalement sur des rapports de cas et des études animales [5].

Discussion

Le traitement d’une brûlure à l’acide fluorhydrique permet de prévenir ou de limiter l’absorption de la substance toxique, d’éviter les dommages tissulaires, de corriger les désordres électrolytiques et de fournir le soutien nécessaire pour compenser la toxicité systémique, s’il y a lieu [1,5,7].

Lors de l’arrivée du patient à l’hôpital, le personnel soignant devrait réaliser un électrocardiogramme afin de vérifier la présence d’arythmies. Par ailleurs, ce même personnel devrait effectuer une surveillance cardiaque en continu et faire évaluer les concentrations des électrolytes sériques – calcium, magnésium et
potassium [1].

Les vêtements du patient potentiellement exposés à l’acide devraient quant à eux être retirés et placés dans des sacs en plastique (polyéthylène) hermétiques afin d’éviter tout autre contact avec la substance.
Le personnel soignant devrait de son côté porter des gants en nitrile ou en néoprène, l’acide fluorhydrique pouvant passer à travers le latex [1]. Certains auteurs recommandent même de porter deux paires de gants [8,9]. Puisque cet acide est volatil, le personnel soignant devrait également porter des lunettes et un masque de protection [10].

Utiliser une base pour neutraliser l’acide fluorhydrique est déconseillé. Le contact entre ces deux agents engendrera une réaction exothermique et pourrait causer une brûlure thermique [6].

Traitements par irrigation

Lorsqu’il y a contact de l’acide avec la peau, la personne touchée devrait commencer immédiatement à rincer la partie atteinte dans l’eau afin de prévenir la pénétration du fluor. Une irrigation d’au moins 20 à 30 minutes est recommandée. Les patients qui ont irrigué dans l’eau les parties atteintes ont séjourné moins longtemps à l’hôpital. En effet, leur hospitalisation a été réduite de moitié [11].

Mis à part l’eau, des solutions d’irrigation sont vendues au Canada, et les industries notamment en ont en réserve. Ces solutions (l’HexafluorineMD par exemple) ont par ailleurs été testées pour traiter les brûlures à l’acide fluorhydrique. Cependant, une solution comme l’HexafluorineMD serait tout aussi efficace que l’eau et ne serait pas recommandée d’emblée pour le moment [1,12-14].

Traitements topiques

Après le rinçage de la partie touchée dans l’eau, un antidote devrait être appliqué localement. Pour cette indication, un gel de gluconate de calcium 2,5 % est recommandé. Ainsi, dans une étude réalisée chez des rats, l’application de gel de gluconate de calcium permettait de réduire l’intensité de la brûlure chimique et de diminuer les concentrations de fluor dans les tissus cutanés ainsi que dans le sang comparativement à l’application de gels sans calcium et à l’absence de traitement [16].

Le gel mentionné ci-dessus se prépare habituellement de la façon suivante : 25 ml de gluconate de calcium (10 %) mélangés à 75 ml d’un lubrifiant à base d’eau. Cette préparation permettrait de chélater les ions de fluor encore présents à la surface, donc de limiter la toxicité [15].

Le gel, une fois qu’il est préparé, doit être appliqué directement sur la brûlure. Lorsque la main du patient est atteinte, il est possible de transférer le gel dans un gant chirurgical et de le lui faire porter [1]. Si une autre zone est touchée, le gel peut être appliqué sur cette partie puis être recouvert d’un bandage non absorbant [15]. Lors de l’application du gel, il est possible qu’un précipité blanc se forme, il s’agit du fluorure de calcium.

La zone recouverte devrait ensuite être massée durant 15 à 30 minutes ou jusqu’à ce que la douleur diminue ou disparaisse. Par la suite, il est recommandé d’appliquer le gel toutes les 4 heures [6]. La durée optimale du traitement varie selon les écrits; la diminution de la douleur devrait être l’indicateur principal du succès thérapeutique [5,9]. L’utilisation systématique d’anesthésiques topiques ou d’analgésiques est donc déconseillée. Comme le traitement serait plus efficace lorsqu’il est appliqué dans les 3 heures suivant l’exposition à l’acide [8], il est donc essentiel de l’entreprendre rapidement, surtout que le calcium pénètre peu à travers la barrière cutanée [1].

Le débridement des phlyctènes et les escarrotomies sont nécessaires pour permettre l’application du traitement topique et augmenter sa disponibilité au site critique. Lorsque l’ongle du patient est atteint, il est parfois nécessaire de le retirer, car l’antidote ne passe pas à travers [5].

Lorsque le patient ne répond pas aux traitements topiques 15 à 30 minutes après les avoir entamés, une autre option doit être envisagée rapidement.

Traitements injectables

Les injections de calcium par voie intradermique ou sous-cutanée peuvent être envisagées dans certaines situations. Il est ainsi possible d’injecter une solution de gluconate de calcium de 5 à 10 % au niveau de la brûlure en respectant un volume maximal de 0,5 ml par cm2. Cette technique est néanmoins limitée par la zone atteinte, puisqu’il n’est pas recommandé de procéder aux injections sur le bout des doigts ou au niveau des oreilles. L’injection de gluconate de calcium à ces endroits pourrait engendrer des dommages aux tissus et un syndrome du compartiment [1,15]. Le chlorure de calcium n’est pas recommandé dans ce contexte, car il est beaucoup plus vésicant [5].

Une autre méthode pouvant être employée est l’injection intra-artérielle de la substance mentionnée au paragraphe précédent. Cette méthode peut être surtout considérée en présence d’atteintes des membres supérieurs comme les avant-bras et les mains. Pour administrer la substance, l’équipe soignante insère un cathéter dans une artère du patient située près de la zone touchée (radiale ou brachiale par exemple); la solution employée pourrait être du gluconate de calcium 2 %. Le patient reçoit ensuite graduellement 50 ml de solution durant 4 heures par cette voie. Le traitement peut être réitéré toutes les 4 à 8 heures, jusqu’à ce que la douleur disparaisse [4,5,17,18].

Finalement, la dernière technique d’administration de calcium présentée dans cet article est celle du bloc régional intraveineux (technique du bloc de Bier). Cette technique s’avère intéressante lorsqu’il n’est pas possible de faire une l’injection intra-artérielle [1]. Puisque l’injection intraveineuse est à contre-courant du site atteint, un garrot est appliqué afin de maintenir le calcium localement [7]. Ensuite, le personnel soignant injecte au patient du gluconate de calcium 2 %, soit 0,25 ml/kg (maximum de 25 à 50 ml), après l’installation du tourniquet [15]. Puis, le garrot est dégonflé lentement après avoir été en place environ 20 minutes [15].

Traitement inhalé

La littérature scientifique fait mention de l’utilisation à quelques reprises de gluconate de calcium 2,5 % par nébulisation [8,19,20] en présence de brûlures des voies aériennes et pulmonaires. Malgré le peu de données sur cette pratique, elle présente néanmoins peu de risques pour le patient et devrait être considérée lorsque ce dernier souffre de brûlures aux voies aériennes et pulmonaires causées par l’acide fluorhydrique [11,21,22,23].

Traitement oculaire

La partie touchée doit être irriguée abondamment avec de l’eau ou un cristalloïde. Par ailleurs, il est recommandé de rincer chaque œil avec un litre de solution saline isotonique (NaCl 0,9 %), de solution de Ringer ou d’eau. Quant au gel de gluconate de calcium, il ne devrait pas être appliqué au niveau des yeux. Cela dit, la littérature scientifique fait état de quelques bons résultats suivant l’utilisation de gouttes ophtalmiques de gluconate de calcium 1 %, mais cette méthode est controversée. L’avis d’un ophtalmologiste est donc nécessaire avant d’entreprendre ce dernier traitement [1,24].

Traitement systémique

En présence de toxicité systémique, l’administration rapide de sels de calcium et de magnésium est recommandée [1]. Pour traiter plutôt des arythmies et des désordres électrolytiques, le chlorure de calcium est un traitement de première intention lorsque le médicament peut être administré par voie intraveineuse centrale; il permet alors de fournir trois fois plus de calcium élémentaire par comparaison avec le gluconate de calcium [15].  Le gluconate de calcium peut quant à lui être administré par voie intraveineuse périphérique ou centrale. Enfin, le bicarbonate de sodium intraveineux pourrait corriger l’acidose causée par la substance toxique et favoriser l’élimination rénale du fluor en alcalinisant l’urine [5,25,26].

L’hémodialyse ou les thérapies de remplacement rénal continues peuvent être considérées dans certains cas, particulièrement lorsqu’il y a altération de la fonction rénale [5,27,28,29].

Conclusion

L’acide fluorhydrique peut causer une brûlure chimique unique et extrêmement dangereuse pour les victimes. Sa lipophilicité permet une absorption profonde et systémique pouvant causer des convulsions, des arythmies et une nécrose liquéfiante des tissus cutanés. Le traitement des brûlures engendrées par cet acide se fait selon les méthodes suivantes : irrigation de la surface touchée par l’acide, application d’un gel de gluconate de calcium et recours à des thérapies plus invasives en cas d’échec des traitements topiques.

Toxiquiz

Veuillez indiquer lequel des énoncés suivants est vrai.

A. L’utilisation du gel de chlorure de calcium 2,5 % est le traitement de première intention pour les brûlures cutanées causées par l’acide fluorhydrique.

B. La neutralisation de l’acide fluorhydrique à l’aide d’une base comme le bicarbonate de sodium (NaHCO3) est recommandée.

C. L’irrigation initiale dans l’eau des brûlures à l’acide fluorhydrique est aussi efficace que l’utilisation de solutions commerciales comme l’HexafluorineMD.

D. Il n’est pas nécessaire de vérifier les électrolytes et l’électrocardiogramme dans le cas d’une brûlure cutanée à l’acide fluorhydrique touchant 1 % de la surface corporelle d’un patient.

*Vous voulez connaître la réponse? Voir la section Réponses dans le bulletin en version PDF.

Pour toute correspondance

Alexandre Mathieu
Département de pharmacie
Centre hospitalier de l’Université de Montréal
1000, rue Saint-Denis
Montréal (Québec)  H2X 0C1
Courriel : alexandre.mathieu.chum@ssss.gouv.qc.ca

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