L'implantation d'un modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques au Québec : barrières et éléments facilitant

Ce rapport sur les barrières et éléments facilitant à l'implantation de modèles intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques s'inscrit dans la foulée des travaux du projet de recherche «nbsp;MaChro-1 : Une étude sur les modèles d'organisation de première ligne et la santé des patients atteints de maladies chroniquesnbsp;» (Feldman, Levesque et al., 2005). Il constitue un volet complémentaire à ce projet de recherche et inclut une recension de la littérature scientifique sur l'implantation de tels modèles et une série d'entrevues auprès d'experts du Québec et d'ailleurs. Ce volet a été réalisé à la demande du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec au cours des mois de décembre 2006 et janvier 2007. Les objectifs de ce volet de l'étude étaient de : répertorier les conditions de succès et les barrières à l'implantation d'une approche intégrée de prévention et de gestion des maladies chroniques à l'échelle internationale; et d'identifier les facteurs favorisant l'implantation et les obstacles à lever, dans le contexte québécois, pour la réalisation d'une approche intégrée de prévention et de gestion des maladies chroniques.

Le modèle intégré de prévention et de gestion des maladies chroniques le plus connu et le mieux décrit est le Chronic Care Model développé aux États-Unis (Wagner, 2004). Ce modèle regroupe les actions d'intervention relatives aux maladies chroniques sous trois grandes sphères : la communauté, le système de santé et la prestation de services (Dubé, 2006). Il s'articule autour de six domaines d'action concertée, soit : 1) l'organisation de l'offre et de la prestation des services; 2) le soutien à l'autogestion par les personnes; 3) le soutien à la décision clinique; 4) le développement de systèmes d'information clinique; 5) l'utilisation des ressources communautaires; 6) l'organisation d'ensemble du système de santé. Les actions d'intervention visent à générer des équipes de soins proactives et organisées interagissant avec des patients informés et actifs.

Le modèle Chronic Care Model, développé par Group Health de Puget Sound, Seattle, a fait l'objet de diverses démarches d'implantation dans les contextes américain et canadien. Diverses organisations de gestion des soins (HMOs) tel Kaiser Permanente, Group Health Centre (Sault-Ste-Marie) ou le Calgary Health Region ainsi que des programmes spécifiques à certaines maladies (maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) et diabète) ont implanté, à des degrés divers les composantes du modèle. Dans le contexte américain, c'est plus de 500 organisations qui ont appliqué le modèle (Dubé, 2006). Diverses revues systématiques ont évalué les effets sur la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques des modèles intégrés de gestion des maladies chroniques.

Ce projet consiste principalement en une revue de la littérature scientifique portant sur les modèles intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques et d'une démarche qualitative de consultation d'experts du domaine des soins de santé pour les maladies chroniques. Sur les 15 informateurs clés identifiés en début de projet (méthode boule de neige visant la saturation des informations), 11 ont été rencontrés en personne ou par entrevue téléphonique. Il s'agit de décideurs de niveau régional au Québec (4), de chercheurs universitaires québécois, canadiens et internationaux spécialisés dans l'évaluation de la prise en charge des maladies chroniques (5) et d'experts d'institutions s'intéressant à l'analyse des services de santé (2). Certains experts consultés ont des postes de direction dans des Agences de la santé et des services sociaux, des Directions de santé publique, des Organisations conseils fédérales et provinciales, alors que d'autres se situent dans des institutions universitaires. Deux des experts interviewés sont de l'extérieur du Québec, reconnus internationalement pour leur expertise dans le domaine de l'organisation des soins pour les maladies chroniques.

Un des aspects importants de ce projet était de se référer spécifiquement au Chronic Care Model (Wagner, 1998) et au Expanded Chronic Care Model (Government of British Columbia, 2003) tout au long de la démarche de recherche. Dans l'ensemble, une cinquantaine d'articles ont été recensés par l'emploi de moteurs de recherche électronique et par la consultation de sites spécialisés dans la gestion des maladies chroniques. Ceux-ci portaient principalement sur la description des modèles intégrés ainsi que sur l'analyse de leur implantation et de leurs associations avec la qualité des soins ou des effets sur la santé des personnes atteintes de maladies chroniques. En comparaison, peu d'études ont analysé systématiquement les éléments relatifs aux systèmes de soins et milieux cliniques - sites de l'implantation de tels modèles - qui facilitent ou nuisent à cette implantation. Peu d'études présentaient une description des contextes politiques, sociaux et organisationnels dans lesquels s'inscrivaient ces démarches d'implantation du Chronic Care Model.

L'ensemble de l'information colligée dans le cadre du présent projet provient d'une recension de la littérature scientifique publiée sur le Chronic Care Model et l'Expanded Chronic Care Model, et d'entrevues semi-structurées d'informateurs clés, experts des systèmes de santé et de la prise en charge des maladies chroniques. Selon ces analyses, la gouverne des organisations et du système de santé, le financement des services de santé et la prestation de services individuels et collectifs sont des enjeux importants pour l'implantation de ces modèles.

Notre consultation d'experts a permis de dégager divers éléments relatifs à la gouverne du système de santé. Dans l'ensemble, des retards importants dans la capacité de gouverne clinique – de par l'absence des infrastructures informationnelles permettant une compréhension adéquate des besoins de santé des personnes et des services effectivement rendus – et de gouverne organisationnelle – caractérisée actuellement par un fonctionnement en silo et basée sur une logique essentiellement professionnelle – sont vus comme un obstacle à l'implantation des modèles intégrés. Ces retards réduisent la capacité collective d'assurer la qualité des services et l'adéquation aux besoins des personnes atteintes de maladies chroniques.

À l'égard du financement du système de santé, la rémunération des professionnels de la santé, en ce qui a trait au mode de rémunération pour les médecins et à la couverture publique pour les services multidisciplinaires, a fait l'objet de réflexions dans la présente étude. Bien que certaines modalités semblent moins propices à l'instauration des modèles à l'étude, tel le paiement à l'acte, plusieurs observateurs soutiennent que ces modèles peuvent avoir du succès sous toutes les modalités, en autant que des incitatifs soient mis en place pour orienter la prestation de services vers les objectifs visés.

Un fort consensus a été retrouvé dans la consultation d'experts et la synthèse de la littérature en ce qui a trait aux modifications organisationnelles nécessaires à l'implantation des modèles à l'étude. Un constat fort ressortant de la consultation est la notion que les organisations de soins doivent être capables de soutenir divers éléments tels que la pratique de groupe, la présence de systèmes d'information clinique, la modification du paiement des médecins, la participation plus grande des patients et la création d'équipes multidisciplinaires pour que les modèles intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques puissent réellement s'actualiser.

Finalement, notre rapport souligne que la population québécoise pourrait être plus proactive face aux soins et services qu'elle reçoit et qu'elle peut prendre en charge. A contrario, les institutions collectives ont tendance à désengager la participation individuelle, familiale et communautaire par une attitude parfois paternaliste de «nbsp;prise en chargenbsp;».

Ainsi, les principales barrières à l'implantation des modèles intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques recensées dans le cadre de nos travaux sont :

  • un manque de systèmes d'information dans les milieux cliniques permettant non seulement d'informer sur les services rendus mais aussi d'intégrer des outils d'aide à la décision clinique;
  • l'absence d'organe servant à l'établissement de guides de pratique et de protocoles relatifs aux trajectoires de soins pouvant être adoptés par un ensemble de contextes cliniques;
  • la rémunération des professionnels de la santé favorisant les services ponctuels plutôt que les actions requises à la prise en charge des affections chroniques;
  • un manque de couverture publique des services multidisciplinaires en première ligne ou de mobilisation des professionnels du réseau institutionnel vers la première ligne médicale;
  • une première ligne relativement peu organisée et ne possédant pas les assises pour une démarche planifiée et complète de gestion de la maladie chronique;
  • une manque de culture d'évaluation de la performance et de rétroaction visant l'amélioration de la qualité des soins.

En contrepartie, nous avons identifié des éléments facilitant, parfois corollaires des barrières ci-haut mentionnées :

  • l'émergence de modèles d'organisation de première ligne compatibles avec la pratique de groupe (GMF, cliniques-réseau);
  • l'intégration croissante des établissements du système de soins et une volonté d'implantation de réseaux locaux de services;
  • un secteur communautaire bien développé et une assise institutionnelle expérimentée – les Centres locaux de services communautaires (CLSC) maintenant fusionnés en Centres de santé et de services sociaux (CSSS) – pour soutenir le réseau médical et professionnel dans la prestation de soins aux maladies chroniques;
  • un secteur de la santé publique développé et ayant identifié les maladies chroniques comme une priorité dans sa programmation nationale de services.

En général, les observations rapportées dans les études recensées soutiennent les constats issus de notre consultation des experts. Le manque de ressources financières et humaines, le manque d'un système d'information adéquat, la surcharge de travail des médecins, l'absence de paiement supplémentaire pour la provision de soins de qualité et la résistance au changement des médecins ont ainsi été rapportés. En contrepartie, certains éléments sont facilitant comme la présence d'une culture organisationnelle soutenant l'amélioration de la qualité des soins, l'existence d'un dossier patient électronique ou d'un système d'information clinique, le soutien des gestionnaires et la présence de leadership médical, et le soutien d'organisations extérieures (Rundall et al., 2002).

Finalement, divers auteurs ont souligné qu'il est plus facile d'implanter des interventions cliniques ponctuelles, tels les guides de pratiques cliniques, que d'implanter des systèmes plus complexes de gestion de cas ou de gestion populationnelle de la maladie chronique (Rundall et al., 2002; Hung et al., 2007; Epping-Jordan et al., 2004). Ultimement, améliorer la réponse aux maladies chroniques demande une transformation importante par laquelle les soins sont réorientés d'un modèle de réponse à la maladie vers un modèle proactif de promotion de la santé et de prévention de la maladie des individus et des populations (Hung et al., 2007; Medicine & Health, 2002).

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Sujet(s): 

Type de publication: 

ISBN (électronique): 

978-2-550-51717-7

ISBN (imprimé): 

978-2-550-51716-0

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