Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2017

Le présent rapport fait état des accidents survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2017 et qui ont été signalés au Système d’hémovigilance du Québec. Il présente les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables. Il fait état également des résultats d’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2017. Les observations pertinentes sont illustrées sous couvert des divers tableaux et figures ci-joints.

À partir de 2016, le système d’hémovigilance du Québec a décidé de retirer l’hémosidérose et les réactions hypertensives isolées de la liste des réactions transfusionnelles à signaler. Ce type de réaction a représenté en moyenne, 4,0 % des réactions transfusionnelles d’imputabilité possible à certaines déclarées annuellement entre 2009 et 2015.

Un accident transfusionnel découle soit d’une erreur de procédure ou d’un produit administré et décelé après le début d’une transfusion, soit une réaction indésirable reconnue chez un receveur. Les déclarations d’accidents sont saisies par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT en ligne ». En 2017, tous les centres de santé québécois dotés d’une banque de sang (94 centres au total, soit 25 centres relevant de 20 établissements « désignés » et de 65 établissements « associés ») ainsi que neuf centres de transfusion « affiliés » (tous rattachés à l’une ou l’autre des banques de sang) ont produit des déclarations jugées suffisamment complètes pour qu’ils soient considérés comme centres « déclarant ».

Ces centres « déclarant » ont transfusé l’ensemble des 292 350 unités de produits sanguins labiles utilisées au Québec en 2017, ce qui représentait donc 100,0 % de l’activité transfusionnelle. Un peu plus de la moitié (56,2 %) des produits labiles transfusés en 2017 a été administrée à des hommes et 43,8 % à des femmes. Jusqu’à 44,2 % des produits labiles ont été administrés à des personnes âgées de 70 ans et plus, 29,4 % aux 18 à 59 ans, 22,9 % aux 60 à 69 ans, 1,9 % aux 6 à 17 ans et 1,6 % aux 0 à 5 ans. Les centres « déclarant » ont également administré 2 301 241 grammes d’immunoglobulines non spécifiques, dont 2 075 650 (90,2 %) grammes par voie intraveineuse (IgIV) et 225 591 (9,8 %) grammes par voie sous-cutanée (IgSC). Entre 2010 et 2017, la quantité de produits labiles administrés annuellement au Québec a diminué de 19,4 % alors que la quantité de grammes d’IgIV administrés annuellement a augmenté de 52,3 %.

Ces centres « déclarant » ont effectué un total de 3 026 déclarations d’accidents transfusionnels dont 2 716 (89,8 %) ont été retenus et analysés. De ceux-ci, 2 117 (77,9 %) étaient reliés à des produits sanguins labiles et 599 (22,1 %) étaient reliés à des produits sanguins stables.

Les erreurs à l’origine de l’administration d’un produit qui n’aurait pas dû l’être (produit ABO incompatible transfusé, mauvais type de produit administré, produit administré à une autre personne que celle à qui il était destiné, produit non conforme administré, etc.), accompagnées ou non d’une réaction transfusionnelle sont les plus susceptibles d’entrainer des conséquences négatives sur les receveurs.  Les taux de ce type d’erreurs sont demeurés stables au cours des dernières années. Un total de 43 de ces erreurs, dont 35 reliées aux produits labiles et 8 reliées aux produits stables a été signalé à l’hémovigilance du Québec en 2017. L’administration d’un produit non conforme compte pour 60,0 % des erreurs reliées à l’administration des produits labiles et 25,0 % de celles associées aux produits stables déclarées en 2017.

Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2017

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ISBN (électronique): 

978-2-550-84937-7

ISSN (électronique): 

2369-9272

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