Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2015

Le présent rapport fait état des accidents qui sont survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015 et qui ont été signalés au Système d’hémovigilance du Québec. Il présente les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2015. Les observations pertinentes sont illustrées dans les divers tableaux et figures ci-joints.

Un accident transfusionnel est soit une erreur de procédure ou de produit administré qui a été décelée après le début d’une transfusion, soit une réaction indésirable reconnue chez un receveur. Les déclarations d’accidents sont saisies par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT en ligne ». En 2015, tous les centres de santé québécois dotés d’une banque de sang (98 centres au total, soit 29 centres relevant de 20 établissements « désignés » et 69 relevant de 65 établissements « associés ») ainsi que neuf centres de transfusion « affiliés » (tous rattachés à l’une ou l’autre des banques de sang) ont produit des déclarations jugées suffisamment complètes pour qu’ils soient considérés comme centres « déclarant ».

Ces centres « déclarant » ont transfusé l’ensemble des 299 217 unités de produits sanguins labiles utilisées au Québec en 2015, ce qui représentait donc 100,0 % de l’activité transfusionnelle. Un peu plus de la moitié (55,4 %) des produits labiles transfusés en 2015 a été administrée à des hommes et 45,8 % à des femmes. Jusqu’à 45,1 % des produits labiles ont été administrés à des personnes âgées de 70 ans et plus, 30,2 % aux 18 à 59 ans, 22,3 % aux 60 à 69 ans, 1,6 % aux 6 à 17 ans et 2,0 % aux 0 à 5 ans. Les centres « déclarant » ont également administré 1 803 003 grammes d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Entre 2010 et 2015, la quantité de produits labiles administrés annuellement au Québec a diminué de 17,5 % alors que la quantité de grammes d’IgIV administrés annuellement a augmenté de 32,6 %.

Ces centres « déclarant » ont effectué un total de 2 880 déclarations d’accidents transfusionnels dont 2 441 (84,8 %) étaient reliés à des produits sanguins labiles et 439 (15,2 %) étaient reliés à des produits sanguins stables.

Accidents reliés à la transfusion de produits sanguins labiles

  • Un peu moins des deux tiers (56,7 %) soit 1 385 des 2 441 déclarations d’accidents transfusionnels associés à des produits sanguins labiles étaient d’imputabilité « possible, probable ou certaine ».
  • Le taux des erreurs à l’origine de l’administration d’un produit qui n’aurait pas dû l’être, accompagnées ou non d’une réaction transfusionnelle, a été de 9,4 par 100 000 unités transfusées (ratio de 1 erreur par 10 686 unités transfusées).
  • Le taux de réactions transfusionnelles d’imputabilité « possible, probable ou certaine » a été de 447,8 par 100 000 unités transfusées (1 réaction pour 223 transfusions). Les réactions allergiques mineures et les réactions fébriles non hémolytiques totalisent 64,6 % (n = 865) des réactions signalées alors que les accidents graves comptent pour 12,9 % (n = 173). Parmi ces derniers, 91 cas d’oedème aigu pulmonaire post-transfusionnel ont été déclarés, ainsi que trois cas d’incompatibilité ABO reliés à l’administration de culots globulaires (dans deux cas, les réactions ont été jugées respectivement sévères et menaçant la vie du receveur, pour le troisième cas, la sévérité de la réaction n’a pu être déterminée, le receveur étant sous anesthésie générale).
  • Deux décès possiblement imputables à la transfusion ont été rapportés en 2015 (dans les deux cas, une réaction d’oedème aigu pulmonaire post-transfusionnel a été considérée comme un des facteurs contributifs au décès).
  • Parmi les 1 385 déclarations d’accidents transfusionnels d’imputabilité « possible, probable ou certaine », 979 (70,7 %) ont été associées à la transfusion de culots globulaires. Les ratios les plus élevés d’accidents ont été observés suite à l’administration de plaquettes dérivées de sang total transfusées en mélange (pool) moyen de cinq unités (1 accident pour 96 unités transfusées), de plaquettes d’aphérèse (1 accident pour 100 unités transfusées) et de culots globulaires (1 accident pour 218 unités transfusées).

Accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables

  • Parmi les 439 déclarations d’accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables, 75,6 % (n = 332), étaient d’imputabilité « possible, probable ou certaine ». Parmi celles-ci, 81,3 % (n = 270) étaient reliées aux IgIV, 6,3 % à l’albumine et 5,4 % aux Ig anti-D.
  • Le taux des réactions transfusionnelles associées à l’administration d’IgIV a été de 16,1 / 100 000 (1 réaction pour 6 196 grammes d’IgIV administrés). Les réactions les plus fréquentes ont été : les réactions fébriles non hémolytiques (1 pour 17 009 grammes), l’intolérance aux IgIV (1 pour 43 976 grammes), les céphalées post-IgIV (1 pour 47 447 grammes) et les allergies mineures (1 pour 48 730 grammes). Aucun décès relié à l’administration de produits stables n’a été rapporté en 2015.
  • Le taux le plus élevé de réactions transfusionnelles a été associé à l’administration des préparations d’IgIV Gammagard® (1 : 3 180 grammes) et Privigen® (1 : 4 595 grammes). Le plus faible taux a été associé à l’administration de Gamunex®/IGIVnex® (1 : 9 410 grammes); ainsi, le taux de réactions transfusionnelles (tous types de réaction confondus) associé à l’infusion de Gammagard® a été 1,4 fois plus élevé que celui associé à l’infusion de Privigen® et trois fois plus élevé que celui associé à l’infusion de Gamunex®/IGIVnex®.

Principaux constats et évolution temporelle

Produits labiles

  • Après une hausse transitoire en 2011, le taux de déclaration de réactions transfusionnelles associé aux produits labiles est revenu autour des valeurs habituellement observées depuis 2007.
  • L’incidence de l’oedème aigu pulmonaire post-transfusionnel a été de 30,4 par 100 000 unités en 2015, affirmant une tendance à la hausse depuis un creux de 20,3 par 100 000 en 2010. Des efforts soutenus doivent être poursuivis pour réduire l’incidence de cette réaction.
  • La très faible fréquence de cas d’infection bactérienne au cours des dernières années démontre que les mesures mises en place par Héma-Québec ont contribué à la réduction des risques de transmission d’une infection bactérienne par transfusion. Néanmoins, un cas a été rapporté en 2015. Le nombre annuel moyen de cas qui était de 7,4 pour la période 2000-2006 a fortement baissé à 0,44 pour la période 2007-2015, soit une diminution de 94,1 %.
  • Nonobstant les six décès observés au cours des quatre dernières années (deux en 2012, un respectivement en 2013 et 2014 et deux en 2015), le nombre de décès relié à la transfusion est en forte baisse depuis 2009. En fait, le nombre annuel moyen de décès est passé de 4,2 pour la période 2000-2008 à 1,4 pour celle de 2009-2015, soit une diminution de 66,1 %.
  • Le nombre annuel moyen de cas d’incompatibilité ABO a baissé de 5,3 cas pour la période 2000-2008 à 1,9 cas pour la période 2009-2015, ce qui correspond à une diminution de 65,1 %.
  • Le taux de réaction hémolytique immédiate oscille quelque peu en dents de scie, mais la tendance globale est à la baisse; le taux de cette réaction est passé de 8,4 à 2,3 par 100 000 entre 2003 et 2015.
  • Aucun cas de TRALI ni de TRALI possible n’a été déclaré en 2015. Quant au TRALI, aucun cas n’a été rapporté au cours de trois dernières années (2013-2015). L’incidence cumulée de cas de TRALI et de TRALI possible est demeurée faible (taux oscillant autour de 1,2 entre 2009 et 2012 puis ayant diminué à 0,6 en 2013 et 2014 jusqu’à 0,0 en 2015). Près de la moitié (49,2 %) de tous les cas de TRALI déclarés au système d’hémovigilance du Québec entre 2000 à 2015 ont été associés à l’administration de culots alors que 50,8 % ont été associés à l’administration de plaquettes, de plasma et de cryoprécipités. En 2008, Héma-Québec2 a mis en place une politique concernant l’utilisation exclusive de donneurs masculins et de femmes sans antécédent de grossesse pour la préparation de plaquettes et de plasma destinés à la transfusion. Le taux annuel moyen de TRALI associé à l’administration de plaquettes et plasma est passé de 4,0 par 100 000 durant la période 2000-2007 à 0,8 par 100 000 durant la période 2009-2015, soit une diminution de 81,1 %.

Produits stables

  • En raison notamment de la grande quantité d’immunoglobulines intraveineuses utilisées, celles-ci sont en cause dans la majorité des accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables. Le taux de déclarations d’accidents transfusionnels (excluant les erreurs de procédure) associés aux IgIV a bondi de 14,5 par 100 000 grammes infusés en 2012 à 21,0 en 2013 (soit une augmentation de 44,8 %). Il est demeuré élevé à 19,7 en 2014 et à 16,1 en 2015.
  • Plus spécifiquement, le taux de réaction d’intolérance aux IgIV est passé de 0,4 par 100 000 en 2010 à 2,3 en 2015, ce qui équivaut à une augmentation de 475 %. Le taux de céphalées secondaires à l’administration d’IgIV a lui crû de 1,0 à 2,1 entre 2010 et 2015 (une augmentation de 110,0 %). Enfin, le taux de réactions hémolytiques (immédiate et retardée) est passé de 0,4 par 100 000 en 2010 à 1,7 en 2014 (une augmentation de 325 %) puis est revenu à 0.4 en 2015.
Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2015

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ISBN (électronique): 

978-2-550-80289-1

ISSN (électronique): 

2369-9272

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