Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2013

La déclaration des incidents et accidents transfusionnels est l’un des éléments essentiels de l’hémovigilance au Québec. Le présent rapport fait état des accidents survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2013 et qui ont été signalés au Service de biovigilance et de biologie médicale du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). On entend par accidents transfusionnels les erreurs décelées après le début d’une transfusion ainsi que les réactions indésirables chez les receveurs. Les données analysées ont été extraites de la base le 25 février 2015 par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT en ligne ». Il présente notamment les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2013.

En 2013, 93 centres hospitaliers (20 centres hospitaliers (CH) désignés, 65 CH associés et 8 centres affiliés) ou centres de transfusion ont produit des signalements suffisamment complets pour être inclus au rapport. Ces centres de transfusion ayant déclaré regroupent 97 banques de sang sur un total de 98 que compte le Québec. Ces « déclarants » ont utilisé 325 995 de 330 773 unités de produits sanguins labiles transfusées au Québec en 2013, ce qui représentait 98,6 % de l’activité transfusionnelle au Québec. Un peu plus de la moitié (54,8 %) des produits labiles transfusés en 2013 l’a été à des hommes et 45,2 % à des femmes. Jusqu’à 44,3 % des produits labiles ont été administrés à des personnes âgées de 70 ans et plus, 29,3 %, aux 18 à 59 ans, 22,5 % aux 60 à 69 ans, 2,1 % aux 6 à 17 ans et 1,8 % aux 0 à 5 ans. Les hôpitaux déclarants ont également administré 1 557 941 grammes d’IgIV. Ces centres ont produit un total de 3 684 déclarations d’accidents transfusionnels dont 3 169 (86,0 %) étaient reliés à des produits sanguins labiles et 515 (14,0 %) étaient reliés à des produits sanguins stables.

Accidents reliés à la transfusion de produits sanguins labiles :

  • Un peu moins des deux tiers (64,2 %) soit 2 033 des 3 169 déclarations d’accidents transfusionnels associés à des produits sanguins labiles étaient d’imputabilité « possible, probable ou certaine ».
  • Le taux d’erreurs à l’origine de l’administration d’un produit qui n’aurait pas dû l’être (APNDE) accompagnée ou non d’une réaction a été de 10,7 par 100 000 unités transfusées (ratio de 1 erreur par 9 314 unités transfusées).
  • Si l’on exclut les erreurs de procédures et les erreurs à l’origine d’APNDE, le taux de réactions transfusionnelles d’imputabilité « possible, probable ou certaine » a été de 430,4 par 100 000 unités transfusées (1 réaction pour 232 transfusions). Les réactions allergiques mineures et les réactions fébriles non hémolytiques totalisent 67,3 % des réactions signalées alors que les accidents graves comptent pour 16,3 % (229/1403). Parmi ces dernières, 94 cas d’œdème aigu pulmonaire (OAP) post-transfusionnel ont été déclarés, ainsi que 2 cas d’incompatibilité ABO reliés à l’administration de culots globulaires dont un a été une réaction sévère et l’autre une réaction avec menace vitale pour la vie du receveur. Un décès attribuable à une infection bactérienne acquise par transfusion des plaquettes contaminées a été rapporté en 2013.
  • Parmi les 2 033 déclarations d’accidents transfusionnels d’imputabilité « possible, probable ou certaine », 1 589 (78,2 %) ont été associés à la transfusion de culots globulaires. Les incidences d’accidents les plus élevées ont été observées avec l’administration de plaquettes d’aphérèse (un accident pour 109 unités transfusées), de plaquettes dérivées de sang total transfusées en mélange (pool) moyen de cinq unités (1 accident pour 133 unités transfusées) et de culots globulaires (1 accident pour 143 unités transfusées).

Accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables :

  • Parmi les 515 déclarations d’accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables, 405, soit plus des trois quarts (78,6 %), étaient d’imputabilité « possible, probable ou certaine ». Parmi celles-ci, 344 (84,9 %) étaient associées à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses. Si l’on exclut les erreurs de procédures et les erreurs à l’origine de APNDE, le ratio de réactions a été de 1 pour 4 516 grammes d’IgIV administrés (la plus grande fréquence des réactions est associée à l’administration d’IgIV Gammagard (ratio de 1 pour 2 969 grammes) et de Privigen (ratio de 1 pour 3 322 grammes).
  • Les réactions les plus fréquentes ont été : les réactions fébriles non hémolytiques (1 pour 14 560 grammes), les allergies mineures (1 pour 25 966 grammes), les céphalées post-IgIV (1 pour 33 868 grammes) et l’intolérance aux IgIV (1 pour 36 231 grammes). Aucun décès relié à l’administration de produits stables n’a été rapporté en 2013.

Principaux constats découlant de l’analyse des données de l’année 2013 :

  • La légère et constante hausse du taux de déclaration de réactions transfusionnelles observées entre 2008 à 2011 s’est estompée en 2012 et 2013.
  • La très faible fréquence de cas d’infection bactérienne au cours des dernières années démontre que les mesures mises en place par Héma-Québec ont contribué à la réduction des risques de transmission d’une infection bactérienne par transfusion, en dépit du fait qu’un cas confirmé et fatal a été rapporté en 2013.
  • Nonobstant les 2 décès observés en 2012 et celui rapporté en 2013, le nombre de décès relié à la transfusion est en forte baisse depuis 2008.
  • L’incidence de cas d’incompatibilité ABO et celle de réactions hémolytiques immédiates oscillent en dents de scie depuis 2011.
  • L’incidence cumulée de cas de TRALI et de TRALI possible est demeurée faible (1,2 en 2009, 1,2 en 2010; 1,3 en 2011, 1,2 en 2012 et 0,6 en 2013). La moitié (49,3 %) de tous les cas de TRALI déclarés au système d’hémovigilance du Québec entre 2000 à 2013 ont été associés à l’administration de culots alors que 50,7 % ont été associés à l’administration de plaquettes et de plasma. En 2008, Héma-Québec a mis en place une politique concernant l’utilisation exclusive de donneurs masculins et de femmes sans antécédent de grossesse pour la préparation de plaquettes et de plasma destinés à la transfusion. Le taux de TRALI associé à l’administration de plaquettes et plasma est passé de 4,0 par 100 000 durant la période 2000 à 2007 à 1,0 par 100 000 durant la période 2009 à 2013, soit une diminution de 75 %.
  • L’incidence de l’œdème aigu pulmonaire post-transfusionnel (OAPPT) a été de 28,8 par 100 000 unités en 2013, marquant globalement une tendance à la hausse depuis son creux de 2010. Des efforts soutenus doivent être poursuivis pour réduire l’incidence de cette réaction.
  •  En raison notamment de la grande quantité d’immunoglobulines intraveineuses utilisées, celles-ci sont en cause dans la majorité des accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables. Le taux de réaction associée à l’administration d’IgIV a beaucoup augmenté en 2013 par rapport à 2012; environ 70 % de cette hausse est attribuable à une augmentation des déclarations de réaction fébrile non hémolytique, de réaction d’allergie mineure et d’intolérance aux IgIV.
  • Le taux le plus élevé d’accidents transfusionnels a été associé à l’administration d’IgIV Gammagard et de Privigen.

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ISBN (électronique): 

978-2-550-77347-4

ISSN (imprimé): 

2369-9272

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