Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d’hémovigilance du Québec en 2012

La déclaration des incidents et accidents transfusionnels est l’un des éléments essentiels de l’hémovigilance au Québec. Le présent rapport fait état des accidents transfusionnels survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2012 et qui ont été signalés au Service de biovigilance et de biologie médicale du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). On entend par accidents transfusionnels, les erreurs décelées après le début d’une transfusion ainsi que les réactions indésirables chez les receveurs. Les données analysées ont été extraites de la base le 25 février 2015 par l’intermédiaire de l’application Lotus Notes « RIAT en ligne ». Il présente notamment les nombres et les taux d’incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l’analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2012.

En 2012, 89 centres hospitaliers (20 centres hospitaliers (CH) désignés, 66 CH associés et 3 centres affiliés) répartis sur 98 installations ou centres de transfusion ont produit des signalements suffisamment complets pour être inclus au rapport. Ces centres de transfusion « déclarants » comprenaient 95 des 98 banques de sang que compte le Québec. Ils ont utilisé 341 024 des 347 407 unités de produits sanguins labiles transfusées au Québec en 2012, ce qui représentait 98,2 % de l’activité transfusionnelle au Québec (celle-ci avait baissé à un peu moins de 90 % en 2010 et 2011). Ils ont également administré 1 571 638 grammes d’IgIV. Ces centres ont produit un total de 4 177 déclarations d’accidents transfusionnels dont 3 793 (90,8 %) étaient reliés à des produits sanguins labiles et 384 (9,2 %) étaient reliés à des produits sanguins stables.

Accidents reliés à la transfusion de produits sanguins labiles

  • Les trois quarts (73,8 %) des 3 793 déclarations d’accidents transfusionnels associés à des produits sanguins labiles étaient d’imputabilité « possible, probable ou certaine ».
  • Le taux d’erreurs de produit à l’origine de la transfusion d’un mauvais produit accompagnée ou non d’une réaction a été de 7,3 par 100 000 unités transfusées.
  •  Si l’on exclut les erreurs de procédure et les erreurs à l’origine de la transfusion d’un mauvais produit, le taux de réactions transfusionnelles d’imputabilité «possible, probable ou certaine » a été de 477,7 par 100 000 unités transfusées. Les réactions allergiques mineures et les réactions fébriles non hémolytiques totalisent 70,2 % des réactions signalées alors que les réactions « graves » comptent pour 14,2 % (231/1 629). Ces réactions « graves » incluent 92 cas de surcharge volémique ainsi que 3 cas d’incompatibilité ABO reliés à l’administration de culots globulaires (dont deux ont donné lieu à des réactions sévères). Deux décès reliés à l’administration de produits labiles ont été rapportés en 2012. Aucun cas d’infection bactérienne par transfusion n’a été rapporté.
  • Parmi les 2 799 déclarations d’accidents transfusionnels d’imputabilité « possible, probable ou certaine », 2 198 (78,5 %) étaient associés à la transfusion de culots globulaires. Les incidences d’accidents les plus élevées ont été observées suite à l’administration de plaquettes dérivées de sang total transfusées en mélange (pool) de cinq unités (un accident pour 77 transfusions), de plaquettes d’aphérèse (un accident pour 92 transfusions) et de culots globulaires (un accident pour 108 transfusions).

Accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables

  • Parmi les 384 déclarations d’accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables, les trois quarts (75,5 %) étaient d’imputabilité « possible, probable ou certaine ». Parmi celles-ci, 244 (84,1 %) étaient associées à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses. Si l’on exclut les erreurs de procédure et les erreurs à l’origine de la transfusion d’un mauvais produit, le ratio de réactions a été de un pour 6 631 grammes d’IgIV administrés (la plus grande fréquence d’accidents étant associée à l’administration d’IgIV Privigen, ratio de un pour 3 644 grammes).
  • Les réactions les plus fréquentes ont été : les réactions fébriles non hémolytiques (une pour 25 349 grammes), les allergies mineures (une pour 34 166 grammes), les céphalées post-IgIV (une pour 39 291 grammes) et l’intolérance aux IgIV (une pour 49 114 grammes). Un décès relié à l’administration de produits stables a été rapporté en 2012.

Les principaux constats découlant de l’analyse des données de l’année 2012 sont les suivants :

  • La légère et constante hausse du taux de déclaration de réactions transfusionnelles observée de 2008 à 2011 s’est estompée en 2012.
  • La très faible fréquence de cas d’infection bactérienne au cours des dernières années démontre que les mesures mises en place par Héma-Québec ont contribué à la réduction des risques de transmission d’une infection bactérienne par transfusion.
  • Nonobstant les trois décès observés en 2012, le  nombre des décès reliés à la transfusion est en forte baisse depuis 2008.
  • L’incidence des cas de réactions hémolytiques immédiates et d’incompatibilité ABO est toujours en baisse depuis 2009.
  • L’incidence cumulée des cas de TRALI et de TRALI possible est demeurée faible (1,2 en 2009, 1,2 en 2010; 1,3 en 2011 et 1,2 en 2012). Cette faible incidence coïncide avec la mise en place en 2008 de la politique d’Héma-Québec concernant l’utilisation exclusive de donneurs masculins et de femmes sans antécédent de grossesse pour la préparation de plaquettes et de plasma destinés à la transfusion.
  • L’incidence de la surcharge volémique a diminué à 27,0 par 100 000 unités (soit une baisse de 18,7 % par rapport à 2011). Il est encore tôt pour juger de la tendance, mais il est certain que des efforts soutenus doivent être poursuivis pour réduire l’incidence de cette réaction.
  • Chaque année et en raison de leur grande utilisation, les immunoglobulines intraveineuses ont été en cause dans la majorité des accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables. En 2012 comme précédemment, le taux le plus élevé d’accidents transfusionnels a été associé à l’administration d’IgIV Gammagard.

Note(s): 

Veuillez noter que, dans cette publication, la section 5.3, Incidence d’accidents transfusionnels associés à l’administration d’immunoglobulines intraveineuse selon le type d’immunoglobuline administré, a été modifiée. (23 mars 2016)

Veuillez noter que, dans cette publication, le 1er paragraphe à la page 2 a été modifié : « Parmi les 384 déclarations d’accidents reliés à l’administration de produits sanguins stables, les trois quarts (75,5 %) étaient d’imputabilité « possible, probable ou certaine ». Parmi celles-ci, 244 (84,1 %) étaient associées à l’administration d’immunoglobulines intraveineuses. Si l’on exclut les erreurs de procédure et les erreurs à l’origine de la transfusion d’un mauvais produit, le ratio de réactions a été de un pour 6 631 grammes d’IgIV administrés (la plus grande fréquence d’accidents étant associée à l’administration d’IgIV Privigen, ratio de un pour 3 644 grammes). » (8 avril 2016)

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ISBN (électronique): 

978-2-550-74973-8

ISSN (électronique): 

2369-9272

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