Les incidents et accidents transfusionnels signalés au système d'hémovigilance du Québec en 2011

La déclaration des incidents et accidents transfusionnels est l'un des éléments essentiels de l'hémovigilance au Québec. Le présent rapport fait état des accidents transfusionnels (les erreurs décelées après le début d'une transfusion ainsi que les réactions indésirables chez les receveurs) survenus entre le 1er janvier et le 31 décembre 2011 et qui ont été signalés au Service de biovigilance et de biologie médicale du MSSS en date du 1er juillet 2013 par l'intermédiaire de l'application Lotus Notes « RIAT en ligne ». Il présente notamment les nombres et les taux d'incidence des réactions transfusionnelles associées aux produits labiles et à certains produits stables ainsi que l'analyse des tendances des taux de réactions transfusionnelles au cours de la période 2000 à 2011.

En 2011, 93 établissements (19 Centres hospitaliers (CH) désignés, 65 CH associés et 9 centres affiliés) totalisant 102 centres de transfusion ont produit des signalements suffisamment complets pour être inclus au rapport. Ces 102 centres de transfusions comprenaient 93 banques de sang sur un total de 98 que compte le Québec. Ces « déclarants » ont utilisé 310 047 des 347 652 unités de produits sanguins labiles transfusées au Québec en 2011, ce qui représentait 89,2 % de l'activité transfusionnelle au Québec; ils ont également administré 1 400 748 grammes d'immunoglobulines intraveineuses. Ces centres ont signalé un total de 3 475 accidents transfusionnels dont 3 092 (89,0 %) étaient reliés à des produits sanguins labiles et 383 (11,0 %) étaient reliés à des produits sanguins stables.

Accidents reliés à la transfusion de produits sanguins labiles

Si l'on exclut les erreurs de procédures, le nombre d'accidents transfusionnels d'imputabilité « possible, probable ou certaine » reliés aux produits sanguins labiles a été de 1 600, soit 1 accident par 194 transfusions (taux de déclaration de 490,8 pour 100 000 transfusions). Les réactions allergiques mineures et les réactions fébriles non hémolytiques totalisent 69,4 % des accidents signalés alors que les accidents considérés comme graves comptent pour 15,4 % (n = 246). Parmi ces derniers, 103 cas de surcharge volémique ont été déclarés, 4 cas d'incompatibilité ABO non sévères dont 2 reliés à la transfusion d'un culot globulaire ainsi qu'un cas d'infection bactérienne. Aucun décès relié à l'administration de produits labiles n'a été rapporté en 2011. Les incidences d'accidents les plus élevées ont été observées avec l'administration de plaquettes dérivées de sang total transfusées en mélange (pool) (1 accident par 61 transfusions), de plaquettes d'aphérèse (1 accident par 93 transfusions) et de culots globulaires (1 accident par 134 transfusions).

Accidents reliés à l'administration de produits sanguins stables

Si l'on exclut les erreurs de procédures, le nombre d'accidents transfusionnels d'imputabilité « possible, probable ou certaine » reliés aux produits sanguins stables a été de 263 en 2011. Parmi ceux-ci, 83 % étaient associés aux immunoglobulines intraveineuses. Le ratio d'accidents selon le nombre de grammes d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV) administrés a été de 1 par 6 396 grammes; les réactions les plus fréquentes ont été : les allergies mineures (1 par 18 929 grammes), les réactions fébriles non hémolytiques (1 par 20 599 grammes) et les céphalées post-IgIV (1 par 58 365 grammes); l'incidence la plus élevée d'accidents a été associée à l'administration d'IgIV Gammagard (ratio de 1 par 3 432 grammes). Aucun décès relié à l'administration de produits stables n'a été rapporté en 2011.

Les principaux constats découlant de l'analyse des données de l'année 2011 sont les suivants :

  • Aucun décès imputable à la transfusion signalé en 2011. Cette observation s'inscrit dans une forte tendance à la baisse du nombre des décès reliés à la transfusion signalés au cours des dernières années.
  • Diminution de l'incidence des cas d'incompatibilité ABO et des réactions hémolytiques. L'utilisation systématique du sommaire transfusionnel depuis quelques années contribue assurément à diminuer les transfusions incompatibles aux personnes connues porteuses de divers anticorps. La survenue des incompatibilités ABO est principalement une conséquence des lacunes dans le processus d'identification des patients et de leurs prélèvements sanguins; ces lacunes doivent être étudiées de façon spécifique.
  • Faible et stable incidence cumulée des cas de TRALI et de TRALI possible (1,2 en 2009, 1,2 en 2010 et 1,3 en 2011). Cette faible incidence coïncide avec la mise en place en avril et octobre 2008 de la politique d'Héma-Québec concernant l'utilisation exclusive de donneurs masculins et de femmes sans antécédent de grossesse pour la préparation de plaquettes et de plasma destinés à la transfusion.
  • Signalement d'un cas d'infection bactérienne post-transfusionnelle, lequel était secondaire à la transfusion de plaquettes. La très faible fréquence de cas d'infection bactérienne au cours des dernières années démontre que les mesures mises en place par Héma-Québec ont certainement contribué à la réduction des risques de transmission d'une infection bactérienne par transfusion. La situation est particulièrement éloquente pour les plaquettes, en effet, le dernier cas déclaré de contamination bactérienne associé à l'administration de plaquettes l'avait été en 2004;
  • Retour de l'incidence de la surcharge volémique à son niveau de 2007, après une diminution progressive entre 2008 et 2010. Il est encore tôt pour juger de la tendance, mais il est certain que des efforts soutenus doivent être poursuivis pour réduire l'incidence de cette réaction.
  • Immunoglobulines intraveineuses en cause dans la majorité des accidents reliés à des produits stables. Cette situation est stable et reflète la grande utilisation des IgIV.

La diminution des incompatibilités ABO, du TRALI, ainsi que des décès associés à la transfusion témoignent de l'amélioration de la sécurité transfusionnelle au Québec. Par ailleurs, la diminution progressive des taux des réactions allergiques majeures observée depuis 2007 persiste en 2011. La couverture de l'activité transfusionnelle par le système d'hémovigilance était de 99,9 % en 2008, elle a baissé à 89,8 % en 2010 et s'est maintenue à 89,2 % en 2011; des démarches ont été entreprises par le MSSS auprès des établissements pour corriger cette situation. Le travail des chargés de sécurité transfusionnelle et des hématologues responsables des banques de sang du Québec est essentiel, non seulement pour la surveillance, mais aussi pour la prévention des incidents et accidents transfusionnels.

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ISBN (électronique): 

978-2-550-71505-4

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