Étude pilote sur la surveillance environnementale en pharmacie communautaire

Volume 26, Numéro 3

  • Jean-François Bussières
    B. Pharm., M. Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., Chef, Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal
  • Cynthia Tanguay
    B. Sc., M. Sc., Coordonnatrice, Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine
  • Alain Soulard
    Hygiéniste du travail, Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale
  • Michel Lefebvre
    M. Sc., Biochimiste clinique, Institut national de santé publique du Québec
  • Éric Langlois
    M. Sc., Chimiste, Centre de toxicologie du Québec (CTQ), Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

Dernière modification: 

20 février 2018

Révision scientifique: Lyse Lefebvre (B. Pharm., pharmacienne, INSPQ)

Introduction

Depuis la publication du Guide de prévention sur la manipulation sécuritaire des médicaments dangereux de l’Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales (ASSTSAS) en 20081, de nombreux établissements de santé ont eu recours aux services de l’Institut national de santé publique du Québec afin de mesurer la contamination de surfaces en établissements de santé2. Les résultats d’une étude multicentrique comportant plus de 25 établissements de santé seront publiés en 2011. En vertu de sa mission, le guide publié par l’ASSTSAS ne cible que le personnel du réseau des établissements de santé. L’ASSTSAS n’a pas de lien direct avec le réseau de pharmacies communautaires du Québec. Ainsi, afin de rejoindre non seulement les pharmaciens d’établissements de santé, mais l’ensemble des 8 000 pharmaciens du Québec, l’Ordre des pharmaciens du Québec a publié, en 2010, un guide synthèse sur les médicaments dangereux en pharmacie à l’intention de ses membres3.

Rappelons qu’un médicament dangereux possède au moins l’une des caractéristiques suivantes : il peut être cancérogène, mutagène, tératogène, toxique pour un organe ou toxique pour la reproduction. La liste des médicaments dangereux reconnus par le National Institute for Occupationnal Safety for Health (NIOSH) n’inclut pas que des substances utilisées pour le traitement du cancer (p. ex., méthotrexate, cyclophosphamide, doxorubicine, tamoxifène), mais toute substance comportant un risque d’exposition en milieu de travail pour les professionnels de la santé et les proches (p. ex., cyclosporine, tacrolimus, oestrogènes, etc.)4. À partir de la liste de médicaments dangereux identifiés et publiés par le NIOSH en septembre 2010 (157 entités génériques), nous avons identifié les médicaments dangereux disponibles dans la liste des médicaments inscrits au régime général d’assurance-médicaments du Québec en juin 2010 (c’est-à-dire 66 entités génériques comptant pour 453 produits différents en tenant compte de toutes les teneurs inscrites à la liste). De tous les formats de médicaments dangereux disponibles en pharmacie communautaire au 1er juin 2010, 65 % sont des formes orales de type comprimés, 10 % sont des formes orales de type capsules et 25 % sont d’autres formes pharmaceutiques.

De plus, notons qu’une cinquantaine de pharmacies communautaires au Québec sont dotées d’installations leur permettant d’effectuer des préparations parentérales à l’intention de clientèle ambulatoire (p. ex., méthotrexate utilisé lors de grossesse ectopique) en respectant les normes professionnelles applicables.

En vertu de la circulaire administrative 2000-028 du manuel de Normes et pratiques de gestion en établissement de santé au Québec, un établissement de santé qui offre des services en oncologie doit assumer la responsabilité des traitements de chimiothérapie contre le cancer, préparés et administrés sur place5. De plus, l’établissement doit assumer la responsabilité de certains traitements offerts par celui-ci, mais utilisés en ambulatoire (p. ex., dans le cadre d’un protocole de recherche, lorsque le médicament n’est pas commercialisé au Canada, pour certaines clientèles vulnérables, etc.). Toutefois, la circulaire précise que d’autres traitements seront distribués en pharmacie communautaire et remboursés selon les règles du Régime général d’assurance-médicaments du Québec.

L'annexe 1 (voir la version PDF de l'article) présente une liste de médicaments dangereux établie à partir de la mise à jour proposée par le NIOSH en 2010 et qui peuvent se retrouver en pharmacie communautaire au Québec. Alors que les médicaments dangereux utilisés en oncologie font rapidement consensus quant aux risques d’exposition professionnelle, le NIOSH a bonifié sa liste d’autres médicaments pour lesquels il y a davantage de controverse quant à la nature du risque (p. ex., rispéridone, paroxétine, etc.). Nous reviendrons sur l’appréciation de ce risque dans une publication ultérieure de ce bulletin.

À la suite de l’initiative de surveillance environnementale en établissement de santé, le Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale (CSSSVC) a proposé à huit pharmacies communautaires de Québec de mener un échantillonnage de surface afin de détecter la présence de traces de médicaments dangereux en pharmacies communautaires en septembre et octobre 2009. Cette proposition visait à déterminer si les travailleuses enceintes réaffectées dans le cadre du programme « Pour une maternité sans danger » pouvaient être exposées aux médicaments dangereux. Nous présentons les résultats de cette étude pilote menée en pharmacie communautaire.

Méthode

Il s’agit d’une étude pilote descriptive de la contamination de surface de médicaments dangereux à partir d’un échantillon aléatoire de huit pharmacies communautaires volontaires au Québec.

Afin de mesurer la contamination de surface aux médicaments dangereux, des échantillons provenant de la pharmacie satellite ont été prélevés selon une méthode développée par l’INSPQ. La méthode permet la détection et la quantification de cyclophosphamide, d’ifosfamide et de méthotrexate. Ainsi, le choix des médicaments dangereux évalués repose sur la méthode analytique disponible et non sur la manipulation de médicaments dangereux utilisés en pharmacie communautaire. Des formes orales de cyclophosphamide (p. ex., comprimés de 25 et 50 mg) tout comme des formes orales (p. ex., comprimés de 2,5 et 10 mg) et parentérales (p. ex., solution injectable de 25 mg/ml avec préparation confiée à un tiers) de méthotrexate sont disponibles tandis que l’ifosfamide n’est pas utilisé dans ces milieux.

Les sites de mesure retenus varient selon les aménagements physiques de chaque pharmacie et ciblent principalement les tablettes de rangements, les comptoirs de préparation, les compte-pilules, les combinés téléphoniques. Les données sont rapportées en tenant compte des sites réellement échantillonnés.

Tous les prélèvements ont été réalisés par un hygiéniste du travail d’octobre 2009 à mai 2010.

La technique de prélèvement consiste à échantillonner une surface normalisée d’environ 600 cm2 (20 cm x 30 cm) ou selon la surface disponible (c’est-à-dire moins de 600 cm2), pour chacun des sites spécifiés, à l’aide d’une lingette de tissu Wypall® (6 cm x 8 cm) (tissu Wypall X-60, Kimberly Clark Professional, Newton Square, Pennsylvanie) imbibée d’une solution contenant 10 % de méthanol et 90 % d’acétate d’ammonium 5mM. L’évaluation du niveau de contamination est effectuée par l’analyse de la concentration de cyclophosphamide, ifosfamide et méthotrexate sur chacune des lingettes utilisées pour les prélèvements de surface. L’analyse est effectuée en laboratoire au Centre de toxicologie du Québec (Institut national de santé publique du Québec) par chromatographie liquide haute performance couplée à un spectromètre de masse en tandem (UPLC-MS-MS) (Waters Acquity UPLC et Quattro Premier XE, Milford, Massachusetts). La limite de quantification de la méthode est 0,005 ng/cm2 (0,26 ng/ml) pour le cyclophosphamide et l’ifosfamide et 0,02 ng/cm2 (1,3 ng/ml) pour le méthotrexate. À noter qu’un schéma de l’organisation du travail et une identification du nombre approximatif de comprimés de méthotrexate habituellement en inventaire ont été recueillis dans chaque site.

A posteriori de la collecte de donnée, l’équipe de l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique a contacté individuellement chaque pharmacie visitée afin de solliciter le partage des données obtenues dans le but de les publier de façon anonyme.

Aucune statistique n’a été réalisée et seules des données descriptives sont présentées.

Résultats

Un total de 44 prélèvements, provenant de 3 à 8 sites distincts de mesure par pharmacie, ont été effectués et analysés au sein des huit pharmacies communautaires de l’étude. Une analyse de la contamination en cyclophosphamide, ifosfamide et méthotrexate a été réalisée pour chaque prélèvement. Le tableau 1 présente les résultats anonymisés par pharmacie et par site de mesure.

L’étude indique que 27 % (12/44) des prélèvements sont positifs pour le méthotrexate (médiane 3,2 ng/cm2 [0,03-48]). Les résultats ont été normalisés en tenant compte de la surface réelle échantillonnée. Dans sept des huit pharmacies, on retrouve des traces de méthotrexate et dans un à trois sites. Des 12 prélèvements positifs, 7 proviennent du compte-pilule, 4 des tablettes de rangement et un de la surface extérieure d’un contenant. Pour une seule pharmacie, aucune trace de médicaments dangereux n’a été retrouvée.

Tableau 1 - Profil de la contamination de surface de médicaments dangereux dans huit pharmacies communautaires au Québec

Pharmacies

Sites de prélèvements

Cyclophosphamide

ng/cm2

Ifosfamide

ng/cm2

Méthotrexate

ng/cm2

#1

 

comptoir préparation arrière

< 0,005

< 0,004

< 0,02

comptoir préparation avant

< 0,005

< 0,004

< 0,02

plateau compte pilule dédié

< 0,01

< 0,008

34

combiné téléphonique

< 0,03

< 0,02

< 0,1

tablette de rangement méthotrexate co.

< 0,01

< 0,009

0,56

tablette de rangement méthotrexate inj.

< 0,01

< 0,01

< 0,05

#2

 

 

comptoir préparation

< 0,005

< 0,004

< 0,02

plateau compte-pilule dédié

< 0,01

< 0,008

5,2

tablette de rangement méthotrexate co.

< 0,007

< 0,006

< 0,03

combiné téléphonique

< 0,03

< 0,02

< 0,1

#3

comptoir de préparation

< 0,005

< 0,004

< 0,02

combiné téléphonique

< 0,03

< 0,02

< 0,1

plateau compte-pilule dédié

< 0,01

< 0,008

2,0

plateau frigo méthotrexate inj.

< 0,01

< 0,009

< 0,05

tablette de rangement méthotrexate co.

< 0,01

< 0,008

1,1

extérieur contenant méthotrexate co.

< 0,03

< 0,02

4,5

#4

 

comptoir préparation

< 0,005

< 0,004

< 0,02

plateau compte-pilule dédié

< 0,01

< 0,008

0,74

tablette de rangement méthotrexate co.

< 0,02

< 0,01

0,13

#5

comptoir préparation avant

< 0,005

< 0,004

< 0,02

comptoir préparation arrière

< 0,005

< 0,004

< 0,02

plateau compte pilule non dédié

< 0,01

< 0,008

< 0,04

combiné téléphonique

< 0,03

< 0,02

< 0,1

tablette de rangement méthotrexate co.

< 0,02

< 0,01

< 0,07

tablette de rangement méthotrexate inj.

< 0,02

< 0,02

< 0,1

#6

 

 

comptoir préparation

< 0,005

< 0,004

< 0,02

comptoir réception

< 0,005

< 0,004

< 0,02

tablette rangement méthotrexate

< 0,006

< 0,005

< 0,02

plateau compte-pilule dédié

< 0,01

< 0,009

48

plancher

< 0,005

< 0,004

< 0,02

#7

comptoir préparation gauche

< 0,005

< 0,004

< 0,02

comptoir préparation droite

< 0,005

< 0,004

< 0,02

comptoir préparation arrière

< 0,005

< 0,004

< 0,02

rangement méthotrexate co.

< 0,01

< 0,008

< 0,04

rangement méthotrexate inj.

< 0,01

< 0,009

< 0,04

rangement cyclophosphamide co.

< 0,01

< 0,01

< 0,06

combiné téléphonique

< 0,03

< 0,02

< 0,1

plateau compte pilule dédié

< 0,01

< 0,008

24

#8

 

 

 

plateau frigo méthotrexate inj.

< 0,01

< 0,009

< 0,05

plateau compte-pilule dédié

< 0,01

< 0,008

44

comptoir préparation centre

< 0,005

< 0,004

< 0,02

comptoir préparation gauche

< 0,005

< 0,004

< 0,02

combiné téléphonique

< 0,04

< 0,03

< 0,2

tablette de rangement méthotrexate co.

< 0,005

< 0,004

0,03

À titre indicatif, les quantités mensuelles approximatives de méthotrexate manipulées (toutes teneurs confondues) étaient de (#1 ~ 20 comprimés; #2 ~ 250 comprimés; #3 ~ 300 comprimés; #4 ~ 90 comprimés; #5 ~ 100 comprimés, #6 non disponible; #7 ~ 900 comprimés par mois; #8 non disponible).

Discussion

Il existe très peu de données sur la surveillance environnementale en pharmacie communautaire.

Haldanarson et collab. rapportent que la proportion des ordonnances de chimiothérapie passera de 10 % en 2010 à 25 % d’ici 2013 selon le National Comprehensive Cancer Network6. Cette augmentation de la disponibilité des formes orales et de leur distribution par les pharmacies communautaires confirme l’importance de s’intéresser à la surveillance environnementale de médicaments dangereux dans ce milieu.

Meijster et collab. ont recensé les risques d’exposition professionnelle à des médicaments dangereux à l’extérieur des établissements de santé. Les auteurs ont identifié huit localisations à risque, notamment les pharmacies communautaires, l’industrie pharmaceutique, les domiciles de patients traités, les maisons de repos, les universités, etc.7 Aussi, les auteurs indiquent que les médicaments dangereux administrés dans les maisons de repos proviennent de pharmacies communautaires dans 66 % des cas et des pharmacies d’hôpitaux dans 34 %.

Outre le guide de l’ASSTSAS et celui de l’Ordre des pharmaciens du Québec publiés sur le sujet, d’autres auteurs confirment l’importance de mieux encadrer l’utilisation de médicaments dangereux en pharmacie communautaire8, 9, 10. Si la plupart de ces guides insistent sur l’importance des renseignements donnés aux patients afin de prévenir des erreurs médicamenteuses et des effets indésirables, nul doute que ces outils doivent insister davantage sur les précautions à prendre afin de limiter les risques d’exposition professionnelle et à des tiers (p. ex., famille des patients).

Bryant et collab. ont effectué un sondage auprès de 243 pharmaciens communautaires aux États-Unis en 2005, afin de vérifier l’état de leurs connaissances sur la chimiothérapie orale11. À partir d’un questionnaire en ligne comportant 19 questions à choix multiples portant sur leurs connaissances et 9 questions démographiques, les auteurs notent que peu de répondants se sentent très confortables avec les ordonnances de chimiothérapie orale. On note un taux moyen de réussite de 50 % aux questions posées; le taux de réussite est plus élevé chez les répondants qui déclarent traiter davantage d’ordonnances de chimiothérapie orale. Fait à noter, 95 % des personnes sondées n’ont pas de compte-pilule dédié pour la chimiothérapie orale tandis que 65 % ignoraient qu’il ne faut pas écraser les comprimés de cyclophosphamide. Dans notre étude pilote, un seul participant n’utilise pas de compte-pilule dédié, à cette fin. Par ailleurs, bien que les compte-pilules soient dédiés, la plupart sont contaminés d’où l’importance de revoir les modalités d’entretien.

Dans une mise à jour sur la surveillance environnementale, biologique et médicale reliée aux médicaments dangereux, publiée par notre équipe de recherche en 2010, nous recensons de nombreux articles qui démontrent la présence de traces de médicaments dangereux à toutes les étapes du circuit du médicament, notamment sur l’extérieur des contenants de médicaments dangereux, sur les surfaces de travail et même dans les urines des professionnels de la santé exposés12. La protection des travailleurs touche autant les hôpitaux que les pharmacies communautaires, autant les pharmaciens que les assistants techniques en pharmacie, les infirmières, les patients, etc.

En ce qui concerne la surveillance environnementale, Schierl et collab. ont mesuré la contamination de platine (n = 1008 prélèvements) et de 5-FU (n = 1237 prélèvements) au sein de 64 hôpitaux et 38 pharmacies communautaires en Allemagne entre 2000 et 200913. Malheureusement, les auteurs présentent les données de façon agrégées, de sorte qu’il est impossible de distinguer les valeurs applicables à la pratique en pharmacie communautaire et hospitalière. Toutefois, les auteurs notent des valeurs médianes de contamination de 0,40 [0,03-193 pg/cm2]de platine et de 4,96 [non détectable-4652pg/cm2] de 5-FU. Dans plusieurs cas, les valeurs détectées sont élevées.

Cette étude pilote démontre qu’on peut retrouver des traces de médicaments dangereux de méthotrexate dans les pharmacies communautaires. Huit des 12 prélèvements positifs ont des valeurs supérieures ou égales à 1 ng/cm2. À titre indicatif, deux études réalisées au CHUSJ et publiées jusqu’à maintenant ont permis de déceler 5 prélèvements positifs sur 238 échantillons (2,1 %) en 200514 et 6 prélèvements positifs sur 133 en 2007 (4,5 %, [0,006-1,8 ng/cm2]). Ainsi, les valeurs observées en pharmacie communautaire dans cette étude pilote dépassent largement les valeurs mesurées au CHUSJ. Toutefois, des valeurs de méthotrexate plus élevées ont été mesurées dans d’autres études (c’est-à-dire jusqu’à 633 ng/cm2)12. Rappelons qu’il n’existe pas de seuil acceptable de contamination aux médicaments dangereux. Compte tenu de la gravité des effets possibles (dont la possibilité d’effets sur la reproduction15) la prudence invite à réduire les expositions autant qu’il est techniquement possible de le faire (l’acronyme ALARA pour As low as reasonably achievable est utilisé). Ainsi, en 2008, la pharmacopée américaine (United States Pharmacopeia) a réitéré, dans sa mise à jour du chapitre 797 sur les préparations stériles, qu’à défaut de méthodes analytiques établies et reconnues par médicament et de l’identification de seuils maximaux acceptables de contamination, la détection de plus de 1 ng/cm2 de cyclophosphamide sur des surfaces de travail, quantité jugée suffisante pour une absorption chez l’humain, nécessite des changements de pratique. Ceux-ci peuvent impliquer une recertification des installations et des équipements et une réévaluation des techniques de travail16. Pour le moment, il est raisonnable de proposer que les valeurs mesurées de méthotrexate ne devraient pas non plus excéder 1 ng/cm2.

En vertu du guide sur les médicaments dangereux publiés par l’Ordre des pharmaciens du Québec en 2010, le pharmacien doit notamment offrir une formation adéquate à ses employés, établir une liste des médicaments dangereux qu’il détient, identifier adéquatement les espaces de rangement de ces médicaments, offrir des équipements de protection personnelle (p. ex., gants, blouses). Il doit également référer toute préparation magistrale à un pharmacien qui dispose d’une enceinte adéquate pour les préparations de ces médicaments, ne pas couper ni écraser de médicaments dangereux, ne pas les intégrer à des équipements de robotisation, assurer un entretien systématique des compte-pilules à chaque usage, ne pas confier la préparation de médicaments dangereux à des non-pharmaciens et assurer une destruction sécuritaire, soit par incinération. Cette étude pilote suggère un entretien insuffisant des compte-pilules et autres espaces de rangement. La présence de traces sur l’extérieur d’un contenant de méthotrexate rappelle l’importance du port de gants. D’autres études ont démontré la contamination industrielle des contenants de médicaments dangereux17. Nul doute que la diffusion du guide de l’Ordre, publié a posteriori de cette étude pilote, va contribuer à rehausser le niveau de protection en milieu communautaire.

Cette étude comporte des limites. Les prélèvements ont été effectués sur une base volontaire et sans que le nombre de sites ne soit normalisé entre les pharmacies.

Conclusion

Il existe peu de données sur la présence de traces de médicaments dangereux en pharmacie communautaire. Cette étude pilote démontre la présence de traces de méthotrexate dans sept pharmacies communautaires sur huit et dans 27 % des prélèvements de surface effectués. La diffusion de ces résultats peut contribuer à rehausser le niveau de vigilance et de conformité aux lignes directrices entourant la manipulation de médicaments dangereux en pharmacie communautaire. Cette étude pilote précède une étude à plus large échelle qui sera effectuée en 2011, afin de tracer un portrait plus exact du niveau de contamination retrouvé en pharmacie communautaire au Québec.

Pour toute correspondance

Jean-François Bussières
CHU Sainte-Justine
Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique
3175, chemin de la Côte Sainte-Catherine
Montréal (Québec)  h2T 1C5
Téléphone : 514 345-4603
Télécopieur : 514 345-4820
Courriel : [email protected]

Références

  1. ASSTSAS – Guide de prévention pour la manipulation sécuritaire des médicaments dangereux. [cité le 20080131]; http://www.asstsas.qc.ca/publications/publications-specialisees/guides-de-prevention/guide-de-prevention-manipulation-securitaire-des-medicaments-dangereux.html (site visité le 2010-09-05).
  2. Institut National de Santé Publique – Surveillance et prévention en santé environnementale et toxicologie. [cité le 20100904]; http://www.inspq.qc.ca/domaines/index.asp?Dom=surv&Axe=56 (site visité le 2010-09-04).
  3. Ordre des pharmaciens du Québec. La manipulation des médicaments dangereux en pharmacie. [cité le 20100530]; http://www.opq.org/fr/media/docs/bulletins/169_medicaments_dangereux_23-06-10.pdf (site visité le 2010-09-05).
  4. NIOSH. Preventing occupational exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. 2004. Disponible en ligne www.cdc.gov/niosh.
  5. MSSS - Responsabilités des établissements en regard de la chimiothérapie contre le cancer, suite à l’entrée en vigueur du régime général d’assurance médicaments http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/document/d26ngest.nsf/3f4763bf7e3c23a78525660f00727c27/d6da7cdf54a465cf8525690a006f1db2/$FILE/2000-028.pdf (site visité le 20100905).
  6. Haldanarson T & Jatoi A. Oral cancer chemotherapy : the critical interplay between patient education and patient safety. Curr oncol Rep 2010;12:247-52.
  7. Meijster T & al. Exposure to antineoplastic drugs outside the hospital environment. Ann Occup Hyg 2006;50(7):657-64.
  8. Boothroyd L & Lehoux P. La chimiothérapie basée au domicile- Les enjeux pour les patients, les soignants et le réseau de la santé. Rapport de l’AETMIS Mai 2004
  9. Goodin S. Safe handling of oral chemo agents in community settings. Pharmacy Times 2007;Sept. Disponible en ligne www.pharmacytimes.com
  10. Weingart & al. NCCN task force report : Oral chemotherapy. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. Vol 6 S3 Mars 2008
  11. Bryant C & Crandell B. Community pharmacists’ knowledge of and attitudes toward oral chemotherapy. JAPhA 2008;48(5):632-9.
  12. Touzin K, Bussières JF, Lefebvre M. Interprétation de la contamination de médicaments dangereux – mise à jour 2010. Bulletin d’information toxicologique 2010;26(1):18-32.
  13. Schierl R, Böhlandt A & Nowak D. Guidance Values for Surface Monitoring of Antineoplastic Drugs in German Pharmacies. Ann Occup Hyg 2009;53(7):703-11.
  14. Bussières JF, Théorêt Y, Prot-Labarthe S, Larocque D. A one year pilot study to monitor surface contamination by hazardous drugs in a hemato-oncology pharmacy satellite. Am J Health-Syst Pharm 2007;64:531-5.
  15. Dranitsaris G, Johnston M, Poirier S, Schueller T, Milliken D, Green E, Zanke B. Are health care providers who work with cancer drugs at an increased risk for toxic events? A systematic review and meta-analysis of the literature. J Oncol Pharm Pract 2005;11(2):69-78.
  16. USP. “Pharmaceutical Compounding – Sterile Preparations”, 27th rev. & The National Formulary 22nd, Rockville, MD, USP Convention, 2003, General information, chapter 797.
  17. Touzin K, Bussières JF, Langlois E, Lefebvre M, Gallant C. Cyclophosphamide contamination observed on the external surfaces of drug vials and the efficacy of cleaning on vial contamination. Ann Occup Hyg 2008;52(8):765-71.

Bussières JF, Tanguay C, Soulard A, Lefebvre M, Langlois E. Étude pilote sur la surveillance environnementale en pharmacie communautaire. Bulletin d'information toxicologique 2010;26(3):15-20. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/etude-pilote-sur-la-surveil...

Le Bulletin d’information toxicologique (BIT) est une publication conjointe de l’équipe de toxicologie clinique de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et du Centre antipoison du Québec (CAPQ). La reproduction est autorisée à condition d'en mentionner la source. Toute utilisation à des fins commerciales ou publicitaires est cependant strictement interdite. Les articles publiés dans ce bulletin d'information n'engagent que la responsabilité de leurs auteurs et non celle de l'INSPQ ou du CAPQ.

ISSN : 1927-0801