Administration des doses subséquentes d’un vaccin contre la COVID-19 chez les personnes ayant développé une péricardite ou une myocardite

Mise en contexte et question du Groupe sur l’acte vaccinal (GAV)

Dans des avis datés du 19 juillet 2021(1) et du 3 décembre 2021(2), le Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ) recommandait d’utiliser de préférence le vaccin PB COVID-19 de Pfizer chez les jeunes âgés de 12‑29 ans, dont l’administration pourrait comporter un risque de péricardite/myocardite moindre que le vaccin de Moderna. Aussi, il avait été décidé d’attendre que plus de données scientifiques soient disponibles avant de recommander d’administrer des doses supplémentaires de vaccin contre la COVID-19 aux personnes ayant développé une péricardite ou une myocardite à la suite de l’administration d’un vaccin à ARNm contre la COVID-19, en conformité avec la recommandation du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) selon laquelle : « Par mesure de précaution, les personnes qui ont souffert de myocardite ou de péricardite après l'administration d'une première dose d'un vaccin à ARNm contre la COVID-19 devraient reporter la deuxième dose de la série vaccinale jusqu'à ce que plus de renseignements soient disponibles. »(3).

Actuellement, des personnes ayant développé une péricardite ou une myocardite à la suite de l’administration d’un vaccin à ARNm contre la COVID-19 ARNm se présentent dans les centres de vaccination et souhaitent recevoir leur 2e dose ou encore leur dose de rappel, selon le cas. Certaines ne sont pas des jeunes, mais des personnes âgées donc à risque accru de complications dues à la COVID-19. 

Question au Comité sur l’immunisation du Québec

Compte tenu du contexte épidémiologique actuel, est-ce que le CIQ autorise la poursuite de la vaccination des personnes ayant développé une péricardite ou une myocardite à la suite de l’administration d’un vaccin COVID-19 ARNm? Si oui, à quelles conditions et avec quel(s) vaccin(s)?

Réponse du Comité sur l’immunisation du Québec

La décision de revacciner les personnes ayant développé une myocardite ou une péricardite suivant l’administration d’un vaccin contre la COVID-19 doit se baser sur l’évaluation du risque et du bénéfice de cette revaccination. Pour le moment, il n’y a pas de données scientifiques concernant le risque de récidive de myocardite ou de péricardite associé à la revaccination de ces personnes. Même pour les vaccins autres que ceux contre la COVID-19 ou pour tout autre type de manifestations cliniques inhabituelles (MCI), il existe très peu de publications sur les risques de récidive. Pour ces autres vaccins, on sait que les personnes touchées par une MCI à la suite de l’administration d’une dose de vaccin ont un risque plus élevé d’éprouver cette même MCI lors de l’administration d’une dose subséquente de ce vaccin comparativement à celles qui sont vaccinées pour une première fois ou qui n’ont pas eu cette MCI lors de doses précédentes(4). Bien que la présence d’un risque accru de récidive suggère la présence d’un mécanisme biologique responsable du développement d’une MCI, cette conclusion ne s’applique qu’aux individus dont la MCI initiale a été réellement causée par la vaccination et non à l’ensemble des personnes ayant eu la MCI après la vaccination. Les données scientifiques actuelles démontrent que l’augmentation du risque de myocardite et de péricardite est observée essentiellement chez les jeunes et durant les premières semaines suivant la vaccination. En conséquence, celles qui surviennent tardivement ou chez les personnes plus âgées sont peu susceptibles d’être causées par la vaccination et donc de récidiver lors d’une revaccination.

Risque de myocardite/péricardite selon l’âge et le délai depuis la dose

Aux États-Unis, le Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) effectue la surveillance passive des manifestations cliniques indésirables à la suite de la vaccination. Les données du VAERS font état d’une augmentation du nombre de déclarations de myocardite/péricardite dans les 21 jours suivant l’administration d’un vaccin à ARNm contre la COVID-19. Comparativement aux vaccins contre d’autres infections, les déclarations de myocardite/péricardite ont été 2,91 fois plus fréquentes suivant l’administration du vaccin ARNm-1273 (Moderna) et 5,37 fois plus fréquentes pour le vaccin BNT2162b2 (Pfizer-BioNTech)(5). Cet excès s’observe dans tous les groupes d’âge, y compris chez les personnes de 65 ans et plus.

Des données plus récentes sur la fréquence des déclarations de myocardite/péricardite dans les 7 jours suivant l’administration du vaccin BNT2162b2 (Pfizer-BioNTech), stratifiées par sexe et par rang de dose, ont été présentées à l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en novembre 2021(6). Dans les 7 jours suivant l’administration d’une 1re dose de vaccin, l’excès de myocardite/péricardite est observable chez les hommes de 12-24 ans et chez les femmes de 18-39 ans, alors qu’après la 2e dose, il s’observe chez l’ensemble des personnes de 12-49 ans.

Les données américaines de surveillance active produites par le Vaccine Safety Datalink (VSD) ont aussi identifié un excès de risque de myocardite/péricardite dans les 7 jours suivant l’administration d’un vaccin à ARNm relativement à ce qui est observé durant une période contrôle (22-42 jours suivant la vaccination(7). Les données du VSD démontrent que l’administration d’une 1re dose serait associée à un risque accru de myocardite/péricardite chez les hommes de 12-29 ans, alors que la 2e dose serait associée à un risque accru chez les femmes de 12-29 ans et les hommes de 12-49 ans. Le faible nombre de cas observés après la 1re dose ainsi que chez les femmes entraîne des limites de puissance statistique dans plusieurs strates d’âge. Toutefois, les données demeurent compatibles avec une augmentation du risque suivant l’administration d’une dose chez les personnes de 12-49 ans (toutes doses).

Deux analyses épidémiologiques réalisées en Israël, l’un des premiers pays à avoir identifié ce signal de sécurité vaccinale, ont été publiées récemment(8,9,10). Les données issues d’Israël s’appuient à la fois sur des systèmes de surveillance passifs et actifs, mais reposent sur un faible nombre de cas, survenus principalement chez des jeunes hommes et suivant la 2e dose de vaccin. L’incidence de la myocardite/péricardite observée en Israël après l’administration d’un vaccin à ARNm s’avérait plus élevée que celle observée entre 2017-2019, mais cette différence n’est significative que chez les hommes ayant reçu la 2e dose de vaccin. La distribution d’âge des cas limite l’interprétation du risque chez les plus âgés, où la strate supérieure inclut les personnes de 30 ans et plus. Une analyse plus fine des données de surveillance active israéliennes, présentées selon le type d’atteinte (péricardite ou myocardite) et reposant sur une stratification d’âge plus fine n’atteint pas une puissance statistique suffisante pour tirer des conclusions robustes chez les personnes de 40 ans et plus(9,10).

La majorité des cas de myocardite/péricardite a été rapportée en Israël et aux États-Unis, pays où les deux doses de vaccin sont généralement administrées avec un intervalle de temps court de 21 à 28 jours(1), ce qui a mené dans ces deux pays à établir des durées de suivi compatibles avec ce calendrier et dans plusieurs pays, dont le Canada, à établir des durées de suivi similaires.

Au niveau canadien, l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) dénombre l’ensemble des MCI déclarées par l’ensemble des provinces et territoires canadiens et rapporte aussi un risque accru de myocardite/péricardite dans les 7 jours suivant l’administration d’un vaccin à ARNm et ce, comparativement aux valeurs historiques attendues(11). À l’échelle canadienne, le nombre de déclarations de myocardite/péricardite dépasse les valeurs attendues chez les 12-39 ans pour les deux vaccins à ARNm et l’une ou l’autre des doses. Toutefois, le taux de déclaration dépasse aussi le taux attendu chez les femmes de 40-59 ans ayant reçu le vaccin BNT2162b2 en 1re dose et chez les hommes de 50-59 ans ayant reçu le vaccin ARNm-1273 comme 2e dose. Les données de surveillance passive de l’Ontario montrent que l’excès de cas de myocardite/péricardite est plus grand après l’administration de la 2e que de la 1re dose de vaccin à ARNm. Pour le vaccin BNT2162b2, les données ontariennes indiquent l’existence d’un excès de cas chez les personnes de moins de 40 ans ainsi que chez les hommes de 60-79 ans. Pour le vaccin ARNm-1273, l’excès de cas s’observe jusqu’à 59 ans chez la femme et jusqu’à 79 ans chez l’homme. Toutefois, chez les personnes de 50 ans et plus, le nombre absolu de cas excédentaires est faible (moinsde 1/100,000 doses)(12).

En Angleterre et au Danemark, on a récemment publié des données issues des systèmes de surveillance de ces pays reposant tous deux sur des banques de données clinico-administratives populationnelles et portant sur une durée de suivi allongée à 28 jours. Les données d’Angleterre ont mis en évidence un risque accru de myocardite (excluant les péricardites) dans les 28 jours suivant l’administration d’un vaccin à ARNm chez les 16-39 ans tant pour la 1re que la 2e dose(13). La hausse est observable de façon hebdomadaire durant les quatre semaines suivant la vaccination, mais n’est statistiquement significative que durant les 21 premiers jours. Les données chez les 40 ans et plus sont plus hétérogènes et ne permettent pas de tirer de conclusions. Cependant pour les péricardites, les analyses stratifiées démontrent généralement une réduction du risque dans les 28 jours suivant la vaccination, ce qui avait aussi été observé dans les données israéliennes(9,10). Cette réduction du risque tend à diminuer de façon hebdomadaire pendant la durée du suivi, particulièrement chez les 40 ans et plus.

Au Danemark, on a mis en évidence une augmentation non significative du risque d’hospitalisation pour myocardite (avec troponines élevées) dans les 28 jours suivant l’administration d’un vaccin à ARNm comparativement à celui chez les non-vaccinés ou à une période témoin précédant l’administration du vaccin(14). L’augmentation du risque, quoique non significative, était observable dans tous les groupes d’âge évalués, y compris chez les personnes de 60 ans et plus. La validité des résultats de cette étude a été remise en question par certains, et ils doivent donc être interprétés avec prudence(15).

En résumé, la majorité des études publiées à ce jour soutiennent l’existence d’un risque accru de myocardite ou de péricardite suivant l’administration de la 1re ainsi que la 2e dose d’un vaccin à ARNm. Bien qu’il existe une certaine variabilité selon le sexe et l’âge de la personne vaccinée, cette augmentation de risque est généralement significative chez les personnes de 12 à 49 ans. Les résultats chez les personnes de 50 ans et plus sont plus hétérogènes, mais doivent être interprétés avec prudence. Pour le délai d’apparition des myocardites et des péricardites, la majorité des études ont confirmé l’existence d’un risque accru durant les 7 jours suivant l’administration d’un vaccin ainsi que dans les 21 premiers jours, mais les données de l’Angleterre et du Danemark démontrent qu’il pourrait s’étendre jusqu’à 28 jours. Les données de l’Angleterre, stratifiées selon la présentation clinique, suggèrent l’hypothèse que la survenue d’une myocardite (précoce) et celle d’une péricardite (tardive) suivraient des distributions temporelles différentes. De plus, les caractéristiques des cas de myocardites et de péricardites varient selon l’âge et le sexe, ce qui pourrait expliquer l’hétérogénéité des résultats observés chez les personnes de 50 ans et plus.

Plusieurs études semblent démontrer que le risque de myocardite/péricardite associé à l’administration du vaccin BNT2162b2 de Pfizer (30 μg) serait moins important qu’avec l’administration du vaccin ARNm-1273 (100 μg) de Moderna chez les moins de 40 ans(5, 11, 12, 13, 14). Le risque de myocardite/péricardite serait aussi plus élevé lorsque l’intervalle entre les deux doses est court (≤ 30 jours), et ce, pour les deux vaccins à ARNm(12). Les données du VAERS ainsi que celles d’Angleterre ont aussi identifié un risque accru de myocardite/péricardite chez les personnes ayant reçu un vaccin à vecteur viral. Aux États-Unis, les personnes de 45 ans et plus ayant reçu le vaccin Ad26.2.S (Janssen) avaient un risque accru de myocardite/péricardite. Ces résultats sont similaires à ceux observés en Angleterre chez les personnes de 40 ans et plus ayant reçu le vaccin ChAdOx1n (AstraZeneca).

Il est important toutefois de mettre l’emphase que, dans tous les groupes d’âge, le risque de myocardite/péricardite associée temporellement à la vaccination serait largement inférieur à celui suivant une infection au SRAS-CoV-2(13,16).

Sévérité des myocardites et péricardites liées aux vaccins à ARN messager

La très grande majorité des cas de myocardite et de péricardite survenus après les vaccins à ARNm rentre dans l’ordre rapidement avec un simple traitement par anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) ± colchicine et sont considérés comme bénins(17).

La distribution selon le sexe et l’âge des cas de myocardite et de péricardite survenant après la vaccination contre la COVID-19 est relativement similaire à celle qu’on connaît pour les myocardites et les péricardites dites « classiques » qui sont surtout attribuables à des infections virales. Toutefois, les cas de myocardites/péricardites survenant après la vaccination semblent se démarquer des cas dits « classiques » par une apparition des symptômes plus précoce et une évolution plus favorable et plus rapide pour celles qui surviennent après la vaccination(17,18,19).

On dispose de peu de données concernant l’évolution à moyen ou long terme des cas de myocardite/péricardite survenus après la vaccination. Parmi l’ensemble des cas identifiés par le VSD américain, 47 cas de myocardite/péricardite chez les 12-39 ans avaient eu au moins une visite de suivi(20). Parmi ceux-ci, 30 % étaient toujours symptomatiques, 24 % étaient toujours sous traitement et 19 % devaient toujours restreindre leurs activités physiques. La durée de suivi était relativement courte, soit d’environ 75 jours suivant l’épisode initial, et seulement 38 % des patients avaient eu un suivi de plus de 3 mois.

Évaluation des risques et bénéfices et recommandations

Les études épidémiologiques semblent indiquer que le vaccin à ARNm augmente le risque de myocardite et de péricardite chez les personnes de moins de 50 ans, que cette augmentation du risque se produirait au cours des 4 semaines suivant la vaccination et que la grande majorité des atteintes cardiaques sont bénignes.

Si une atteinte cardiaque s’est produite plus de 28 jours après une dose de vaccin, elle n’a vraisemblablement pas été causée par le vaccin en soi et ne constitue pas une contre-indication à recevoir des doses additionnelles de vaccin.

Quel que soit leur âge, les personnes qui ont eu des symptômes de myocardite ou de péricardite dans les 28 jours suivant leur vaccin, mais qui n’ont pas subi de bilan cardiaque ou dont les examens cardiaques étaient normaux, peuvent recevoir leur prochaine dose dès lors qu’elles ne présentent plus de symptômes et qu’au moins 90 jours se soient écoulés depuis la dernière vaccination.

Pour les personnes de 50 ans et plus, le risque de myocardite ou péricardite n’est vraisemblablement peu ou pas augmenté par une dose de vaccin. Dans ce contexte, une nouvelle dose de vaccin devrait comporter un risque minime ou nul de récidive d’une myocardite ou d’une péricardite alors que le bénéfice serait important compte tenu de l’augmentation des risques de complications graves de la COVID-19 avec l’âge.

Pour les personnes de moins de 50 ans, malgré l’absence de données empiriques sur leur risque de récidive, elles pourraient recevoir une autre dose de vaccin contre la COVID-19 après avoir discuté des risques et des avantages avec leur professionnel de la santé. Certains paramètres cliniques peuvent être utilisés pour guider la décision de revacciner.

  1. La sévérité de l’atteinte cardiaque : plus l’atteinte aura été sévère ou aura laissé des séquelles, plus l’impact d’une récidive pourrait être inquiétant.
  2. L’âge : plus une personne est jeune moins elle a de risque de complications graves de la COVID-19 mais plus le risque de myocardite et de péricardite augmente, bien que le risque absolu demeure faible.
  3. Le nombre de doses de vaccin déjà administrées : une seule dose offre peu de protection contre le variant Omicron, alors qu’avec 2 doses, la protection contre les complications graves est substantielle. Il est aussi possible que la revaccination puisse diminuer le risque d’être atteint d’une COVID longue.

Les personnes qui décideraient d’être revaccinées pourront l’être lorsque leur atteinte cardiaque sera résolue et si au moins 90 jours se sont écoulés depuis la dernière dose de vaccin contre la COVID-19. Quel que soit l’âge, le vaccin de Pfizer-BioNTech (30 μg) devrait être utilisé en raison de son taux de myocardite et/ou de péricardite rapporté plus faible par rapport à celui de Moderna.

Références

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