Signal de cas de thromboses avec thrombocytopénie après l’administration du vaccin d’AstraZeneca et du Covishield

Contexte

  • Le 11 mars 2021, une suspension temporaire de la vaccination avec le produit d’AstraZeneca ou de certains lots de ce vaccin est survenue dans plusieurs pays européens. Cela a fait suite au signalement de phénomènes thromboemboliques chez des personnes vaccinées. Dans certains pays, il a été décidé d’attendre les résultats de l’investigation de l’European Medicines Agency (EMA) avant de reprendre la vaccination.
  • Le 13 mars 2021, dans d’autres pays d’Europe, notamment en Allemagne, en France et en Italie la vaccination avec ce produit a été temporairement suspendue.
  • Le 18 mars 2021, un communiqué de l’EMA a été publié à la suite de son évaluation. Les conclusions sont les suivantes concernant le vaccin d’AstraZeneca(1) :
    • Les bénéfices de la vaccination surpassent les risques d’effets secondaires;
    • Le vaccin n’est pas associé à une augmentation du risque global d’événements thromboemboliques. Le risque est en fait plus faible qu’attendu chez les personnes vaccinées;
    • Il n’y a pas de preuve d’un problème avec un lot spécifique ou un site de production du vaccin;
    • Cependant, il est survenu de très rares cas de thrombose avec thrombocytopénie. Un lien causal avec le vaccin n’est pas prouvé, mais est possible et cela nécessite des analyses plus poussées. Sept cas de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et 18 cas de thrombose des sinus veineux cérébraux (TSVC) ont été rapportés sur environ 20 millions de personnes vaccinées. Cela représente une incidence environ 5 à 10 fois plus élevée par rapport à ce qui est attendu chez les personnes de moins de 55 ans. La plupart des cas sont des femmes de moins de 55 ans. Neuf des 25 cas sont décédés. La majorité des cas sont survenus 7 à 14 jours après la vaccination;
    • La surveillance se poursuit en Europe incluant l’évaluation du risque pour les autres vaccins contre la COVID-19. L’information sur la survenue possible de ces rares événements à la suite de la vaccination avec le produit d’AstraZeneca sera ajoutée dans la monographie et les personnes vaccinées devraient en être informées.
  • Le 18 mars 2021, l’avis de Santé Canada mentionnait également que les bénéfices de la vaccination surpassaient les risques potentiels(2). Ce message a été réitéré dans un avis aux professionnels de la santé le 24 mars 2021(3).
  • Le 24 mars 2021, le Paul-Ehrlich-Institut en Allemagne a rapporté un taux d’incidence de thrombose avec thrombocytopénie d’environ 1/100 000 doses administrées et a nommé cette condition Vaccine-Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia (VIPIT). Il a conclu à un phénomène auto-immun qui mène à une réduction des plaquettes sanguines et un état pro-thrombotique. Un test diagnostique est disponible et un traitement a été proposé (notamment des immunoglobulines intraveineuses) pour cette pathologie(4,5).
  • Le 24 mars 2021, l’information concernant la survenue de ces rares cas de thrombose avec thrombocytopénie a été ajoutée à la monographie du produit au Canada(6).
  • Le 29 mars 2021, aucun cas de thrombose avec thrombocytopénie (VIPIT), CIVD ou TSVC n’avait été rapporté au Québec dans le cadre de la surveillance effectuée(7), après un peu plus de 100 000 doses administrées du vaccin Covishield (vaccin fabriqué par le Serum Institute of India par transfert de technologie d’AstraZeneca) au Québec. La situation est suivie de près.

Analyse

La survenue de rares cas de thrombose avec thrombocytopénie à la suite d’une réaction auto-immune au vaccin d’AstraZeneca ou du Covishield apparaît plausible(8). De façon analogue, un tel type de réaction peut survenir suite à l’utilisation d’héparine (ou plus rarement par d’autres expositions), un phénomène appelé thrombocytopénie induite par l’héparine. La temporalité des cas observés (souvent 7 à 14 jours après la vaccination) et la présentation clinique similaire parmi les cas appuient la présence d’un tel mécanisme causal. Il faut aussi noter la létalité élevée chez les personnes touchées et la possibilité de séquelles importantes à la suite d’un VIPIT.

Les cas rapportés de VIPIT l’ont été essentiellement chez les personnes de moins de 55 ans et c’est dans ce groupe d’âge qu’un excès de cas a été observé par rapport à ce qui est attendu. Il est malgré tout difficile de déterminer avec les données disponibles si le VIPIT survient moins fréquemment chez les personnes plus âgées. Puisque la majorité des doses du vaccin d’AstraZeneca ont été données à des personnes plus jeunes en Europe continentale, la possibilité d’un excès de cas chez les aînés reste difficile à évaluer. Par ailleurs, il est probable que l’incidence du VIPIT soit plus élevée que ce qui a été rapporté pour le moment puisque des cas additionnels devraient être identifiés à la suite d’une meilleure compréhension de ce phénomène, ce qui facilite le diagnostic.

Chez les personnes plus jeunes, le risque de complications de la COVID-19 est beaucoup plus faible. Par exemple, au Québec, durant la 2e vague de la pandémie (23 août 2020 au 21 mars 2021), 54 décès (1 %) sont survenus chez les personnes de 20 à 55 ans (4 décès par 10 000 cas) contre 4 762 (99 %) chez les personnes de 55 ans et plus (804 décès par 10 000 cas). À l’heure actuelle, il est moins clair que les avantages de la vaccination avec le vaccin d’AstraZeneca ou le Covishield dépassent les risques potentiels chez les personnes de moins de 55 ans, en particulier chez les jeunes adultes.

Au cours des prochains mois au Québec, les vaccins à ARN messager seront disponibles en plus grande quantité par rapport au vaccin d’AstraZeneca ou au Covishield. Une solution de rechange sera donc disponible pour les personnes plus jeunes.

Recommandations

Considérant les éléments précédemment mentionnés :

  • Le CIQ recommande de suspendre pour le moment l’utilisation du vaccin d’AstraZeneca (et du vaccin Covishield) chez les personnes de moins de 55 ans dans le contexte où un signal de cas de thrombose avec thrombocytopénie (VIPIT) suivant l’administration de ce produit est sous investigation.
  • Le CIQ recommande d’informer les personnes à vacciner et les professionnels de la santé de la survenue rare, mais possible du VIPIT après la vaccination avec le produit d’AstraZeneca ou le Covishield. Les messages suivants pourraient être transmis :

    • De rares cas de thrombose avec thrombocytopénie suivant la vaccination avec le produit d’AstraZeneca ou le Covishield sont survenus dans d’autres pays. Ces cas ont été rapportés surtout chez les personnes de moins de 55 ans et un lien avec le vaccin est plausible;
    • Tel que précisé dans le communiqué de Santé Canada du 24 mars 2021(3), les personnes vaccinées avec le produit d’AstraZeneca ou le Covishield devraient être avisées d’obtenir rapidement des soins médicaux si elles présentent certains symptômes (essoufflement, douleur à la poitrine, enflure des jambes et douleur abdominale, maux de tête graves ou persistants, vision trouble, contusions à un autre endroit que celui du point d’infection ou pétéchies) apparaissant 4 à 20 jours après la vaccination;
    • Les professionnels de la santé devraient être à l’affût de symptômes qui pourraient indiquer une thrombose avec thrombocytopénie (VIPIT) chez les personnes vaccinées récemment avec le produit d’AstraZeneca ou le Covishield, car la prise en charge est différente par rapport à une thrombose sans thrombocytopénie.
  • Le CIQ rappelle l’efficacité comparable d’une première dose des vaccins d’AstraZeneca/Covishield et des vaccins à ARN messager pour prévenir les complications graves de la COVID-19, c’est-à-dire les hospitalisations et les décès (plus de 80 %). Les avantages de ce vaccin dépassent donc les risques potentiels, notamment pour les personnes de 55 ans ou plus, chez qui les complications de la COVID-19 sont plus fréquentes.
  • Ces recommandations pourront être modifiées au besoin selon l’évolution de l’épidémiologie de la COVID‑19 au Québec, la présence de certains variants qui pourraient augmenter la virulence du SRAS-CoV-2 et modifier l’équilibre entre les risques et bénéfices, la disponibilité des différents types de vaccins contre la COVID-19 de même que les données à venir sur leur efficacité et leur innocuité.

Références

  1. European Medicines Agency. COVID-19 Vaccine AstraZeneca: benefits still outweigh the risks depite possible link to rare blood clots with low platelets [Internet]. 2021 [cité 18 mars 2021]. Disponible sur: https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-benefits-still-outweigh-risks-despite-possible-link-rare-blood-clots
  2. Santé Canada. Santé Canada confirme que les avantages du vaccin contre la COVID-19 d’AstraZeneca continuent de l’emporter sur les risques liés à son utilisation au Canada [Internet]. 2021 [cité 18 mars 2021]. Disponible sur: https://www.canada.ca/fr/sante-canada/nouvelles/2021/03/sante-canada-confirme-que-les-avantages-du-vaccin-contre-la-covid-19-dastrazeneca-continuent-de-lemporter-sur-les-risques-lies-a-son-utilisation-au.html
  3. Santé Canada. Vaccin d’AstraZeneca contre la COVID-19 et COVISHIELD : Risque de thrombose avec thrombocytopénie [Internet]. 2021 [cité 24 mars 2021]. Disponible sur: https://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2021/75211a-fra.php
  4. Paul Ehrlich Institute. COVID-19 Vac­cine As­traZeneca – Safe­ty As­sess­ment Re­sult: The Vaccine is Safe and Ef­fec­tive in the Fight against COVID-19 [Internet]. 2021 [cité 19 mars 2021]. Disponible sur: https://www.pei.de/EN/newsroom/hp-news/2021/210319-covid-19-vaccine-astrazeneca-safety-assessment-result-vaccine-safe-and-effective.html;jsessionid=469DA6305BBAC448F21C8A58CC64DA30.intranet241
  5. Pai M, Grill A, Ivers N, Maltsev A, Miller KJ, Razak F, et al. Vaccine Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia (VIPIT) Following AstraZeneca COVID-19 Vaccination [Internet]. Ontario COVID-19 Science Advisory Table; 2021 [cité 29 mars 2021]. Disponible sur: https://covid19-sciencetable.ca/sciencebrief/vaccine-induced-prothrombotic-immune-thrombocytopenia-vipit-following-astrazeneca-covid-19-vaccination/
  6. Santé Canada. Monographie avec renseignements destinés aux patients. Vaccin d’AstraZeneca contre la COVID-19 [Internet]. 2021 [cité 24 mars 2021]. Disponible sur: https://www.astrazeneca.ca/content/dam/az-ca/frenchassets/Ourmedicines/az-covid-19-vaccine-product-monograph-fr.pdf
  7. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Protocole d’immunisation du Québec [Internet]. [cité 24 mars 2021]. Disponible sur: https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/mci/surveillance-et-vigie/
  8. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, Weisser K, Kyrle P, Eichinger S. A Prothrombotic Thrombocytopenic Disorder Resembling Heparin-Induced Thrombocytopenia Following Coronavirus-19 Vaccination [Internet]. In Review; 2021 [cité 29 mars 2021]. Disponible sur: https://assets.researchsquare.com/files/rs-362354/v1/ebd0055b-50ad-4a8e-9d42-b967d0d8b132.pdf
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