Syndrome cholinergique traité par le tropicamide

Volume 34, Numéro 1

  • Roseline Miron Pichet
    M.D., CMFC, Médecin de famille, Groupe de médecine familiale universitaire de Saint-Charles-Borromée, CISSS de Lanaudière, Professeur de clinique, Université Laval
  • Daniel Chouinard
    M.D., CMFC, Médecin de famille, CSSS du Granit, CIUSSS de l’Estrie, Professeur d’enseignement clinique, Université de Sherbrooke
  • Ann-Sophie Maltais
    M.D., Résidente en neurologie, Université de Sherbrooke
  • Mireille Gagnon-Gervais
    B. Sc. inf., Infirmière clinicienne, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
  • Lenode Gracia
    M.D., Professeur associé, Haïti, Université de Sherbrooke

Dernière modification: 

5 juin 2018

Résumé

Le traitement initial usuel du syndrome cholinergique comprend l’administration d’atropine intraveineuse. Le présent article fait toutefois état d’un cas de syndrome cholinergique traité temporairement par du tropicamide dans une région isolée d’un pays en développement. Ainsi, un enfant de 6 ans présentant un syndrome cholinergique s’est rendu dans un centre de santé d’Haïti. L’affection avait tout d’abord été traitée comme un sepsis, puis après quatre heures d’intervention, le diagnostic de syndrome cholinergique a été posé. En l’absence d’atropine, l’équipe de soins a administré au jeune patient 13 ml d’une solution ophtalmique de tropicamide de 1 % par voie intrarectale. L’amélioration initiale de la condition de l’enfant a permis son transfert dans un centre de soins plus avancés. Par la suite, une dose d’atropine lui a été administrée en raison de la réapparition des symptômes. Toutefois, 18 heures après l’administration du tropicamide et peu de temps après l’administration de l’atropine, l’enfant est décédé. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce décès, dont un probable effet de vieillissement et l’inefficacité de l’atropine utilisée. Par ailleurs, il faut noter que le cas décrit dans cet article est le premier cas de syndrome cholinergique traité par une médication ophtalmique anticholinergique rapporté dans la littérature scientifique. De fait, lorsque les ressources sont limitées, ou dans l’éventualité où se produirait un incident comportant un grand nombre de victimes et que l’atropine intraveineuse serait insuffisante ou indisponible, l’usage de cette solution de rechange pourrait être indiqué.

Introduction

Une intoxication causant un syndrome cholinergique est une urgence médicale [1-2]. La prise en charge initiale des patients qui en ont développé un comprend une décontamination, un traitement de soutien et l’administration d’un antidote, l’atropine [4]. Le présent article fait toutefois état du cas d’un enfant atteint d’un possible syndrome cholinergique de nature toxicologique, dont l’état s’est amélioré suivant l’administration de tropicamide intrarectal. Le choix s’était porté sur ce médicament, puisque l’atropine n’était pas disponible.

Cas clinique

Un enfant de 6 ans d’environ 20 kg se présente dans un centre de santé d’une région isolée d’Haïti, avec un tableau de vomissements et de diarrhées évoluant depuis une heure. À son arrivée, il a une toux productive, une tachypnée (fréquence respiratoire non mesurée), une tachycardie de 170 battements par minute, une tension artérielle systolique de 70 mmHg et une température axillaire normale. Toutefois, sa saturation en oxygène est impossible à déterminer. Sur le plan neurologique, l’enfant est somnolent, mais facile à éveiller; il répond aux stimuli verbaux et bouge bien ses quatre membres. Néanmoins, l’examen des pupilles n’a pas été pris en note. Initialement, le patient présentait une hyperémèse et avait des diarrhées abondantes qui dégageaient une odeur d’essence. L’enfant ainsi que sa famille niaient cependant la possibilité d’une ingestion toxique. Quant à la glycémie capillaire et à un test rapide permettant de détecter la malaria, soit les seuls tests paracliniques disponibles dans ce centre, ils se sont avérés normaux. Le patient est donc traité au départ pour un sepsis causé par une pneumonie ou une méningite. L’équipe médicale commence à donner de l’oxygène au jeune patient, effectue une réhydratation intraveineuse agressive et lui administre une antibiothérapie à large spectre.

Après quatre heures d’amélioration relative, l’état du patient se détériore subitement. Il développe une bronchorrhée et une hypersalivation, et présente une détérioration globale sur les plans respiratoire et neurologique. À ce moment, ses pupilles sont en myosis et ne réagissent pas. Le patient provenant d’un milieu agricole, l’équipe soignante pose un diagnostic de syndrome cholinergique probable causé par une exposition à un insecticide.

Comme l’atropine et la pralidoxime ne sont pas disponibles, le personnel médical entame un traitement de soutien qui comprend des aspirations oropharyngées répétées ainsi qu’une ventilation artificielle par insufflation manuelle avec de l’oxygène d’appoint; ces mesures sont nécessaires pour maintenir la saturation au-dessus de 90 %. L’ampoule du laryngoscope étant brisée, une intubation endotrachéale est tentée à l’aide d’une lampe de poche, mais cela s’avère un échec. À ce moment, l’équipe traitante fait face à un problème de taille : le transfert vers un centre médical plus spécialisé situé à deux heures de route est nécessaire, mais impossible à organiser. En effet, il n’y a aucun cylindre d’oxygène pour le transport et aucun centre n’est disposé à venir chercher l’enfant.

Entre-temps, l’équipe médicale trouve une bouteille partiellement pleine d’une solution ophtalmique de tropicamide de 1 %. Devant la gravité de la situation et sans autre solution, l’équipe médicale à Haïti contacte le Centre antipoison du Québec afin d’obtenir un avis téléphonique. Bien qu’aucune indication n’appuie l’utilisation d’une solution ophtalmique de tropicamide dans ce contexte, le toxicologue du CAPQ suggère tout de même à l’équipe médicale d’administrer le contenu de la fiole (130 mg, soit environ 6,5 mg/kg) par voie intrarectale. Ce mode d’administration est privilégié afin d’éviter l’administration intraveineuse d’une solution non stérile. Très rapidement, une amélioration subjective de l’état respiratoire du patient et une diminution de sa tachycardie sont observées. Dix minutes après l’administration de la solution, les signes vitaux se normalisent, la bronchorrhée diminue grandement et les pupilles du patient reviennent à une grandeur normale en plus de réagir faiblement à la lumière. Puis, son état de conscience se normalise progressivement. L’administration d’oxygène et le soutien ventilatoire n’étant plus nécessaires, le patient peut être transféré vers un centre de référence.

Malheureusement, 18 heures après l’administration du tropicamide, l’état du patient se détériore. Il présente de nouveau une altération progressive de son état de conscience, une hypersalivation et des vomissements. À ce moment, l’équipe médicale du centre de référence lui administre une dose d’atropine de 4 mg par voie intraveineuse. La bouteille d’atropine est toutefois expirée depuis déjà 2 ans. De plus, il n’y a pas de pralidoxime. Le patient décède rapidement par la suite.

Discussion

Un syndrome cholinergique est généralement observé lors d’une intoxication par des composés organophosphorés et des carbamates généralement utilisés comme insecticides [1-2]. Ces agents agissent en inhibant l’acétylcholinestérase, ce qui entraîne une accumulation excessive d’acétylcholine sur les récepteurs muscariniques et nicotiniques périphériques et centraux [1-2]. L’exposition aux organophosphorés peut causer une inhibition irréversible de l’acétylcholinestérase, appelée vieillissement, prolongeant ainsi la toxicité de l’agent [1-2]. Les signes et les symptômes d’une intoxication prennent de quelques minutes à quelques heures avant d’apparaître, et peuvent durer de quelques jours à quelques semaines [1-2]. S’il se produit une intoxication par les composés organophosphorés et les carbamates, la personne intoxiquée présente généralement les signes suivants : un myosis, de l’hypersalivation, du larmoiement excessif, une bronchorrhée, des diarrhées, une faiblesse musculaire et des fasciculations [1-2]. Aussi, le patient pourrait présenter de la bradycardie ou de la tachycardie. Souvent, il y a une odeur de solvant, puisque plusieurs solutions commerciales se servent des hydrocarbures comme solvant. Si elle n’est pas traitée, l’intoxication par les insecticides peut entraîner en quelques heures le décès du patient [1-2].

Avant d’intervenir auprès d’un patient présentant un syndrome cholinergique, il est primordial de procéder d’abord à une décontamination externe et de suivre les protocoles de protection personnelle afin d’éviter la contamination du personnel médical [1-2]. Ensuite, le patient peut être pris en charge. Cette prise en charge initiale consiste à sécuriser les voies respiratoires du patient [1-2]. De fait, sur 376 patients qui se sont présentés dans un hôpital sri lankais avec un tableau confirmé d’intoxication par les organophosphorés, 90 (24 %) ont dû être intubés [3]; la majorité de ces intubations (58 %) avait lieu dans les deux heures suivant l’arrivée à l’hôpital. Avec une décontamination externe complète et une sécurisation des voies respiratoires, l’atropine demeure le traitement de choix [4]. Cet antidote agit comme antagoniste des récepteurs cholinergiques muscariniques. Le traitement (en doses pédiatriques) débute par une dose test de 1 mg (0,01 mg/kg) par voie intraveineuse. Si cette dose est efficace, le diagnostic d’intoxication cholinergique doit être remis en question. La dose test est suivie d’un bolus intraveineux de 2 mg (0,02 mg/kg) devant être doublé toutes les 10 minutes selon la réponse [4]. Pour continuer l’administration répétée d’atropine, l’équipe médicale peut placer le patient sous perfusion intraveineuse afin qu’il reçoive de 0,02 à 0,08 mg/kg/heure d’atropine jusqu’à la disparition du syndrome [4]. S’il y a assèchement des sécrétions bronchiques, le traitement est efficace. Les oximes, telle la pralidoxime, induisent la réactivation de l’acétylcholinestérase et permettent d’éviter le phénomène de vieillissement. Les études étant insuffisantes pour identifier les sous-groupes ayant obtenu une réponse optimale par ce traitement, la pralidoxime reste recommandée précocement dans la prise en charge de l’intoxication par les organophosphorés [5]. Lorsque des patients ont des convulsions, l’usage des benzodiazépines, comme le diazépam, est recommandé.

Le tropicamide est pour sa part un médicament ophtalmique aux propriétés anticholinergiques utilisé comme mydriatique; il agit comme antagoniste muscarinique. Son action débute de 15 à 30 minutes après une administration topique (ophtalmique) et dure généralement de 3 à 8 heures – bien que l’effet mydriatique puisse se prolonger jusqu’à 24 heures [6]. Toutefois, son administration par la voie intraveineuse ou par la voie intrarectale n’a pas été étudiée et n’est actuellement pas recommandée. Il faut noter que, dans une étude portant sur l’utilisation illicite de tropicamide par voie intraveineuse, les effets duraient de 30 minutes à 6 heures [7].

Par ailleurs, une étude portant sur des rats exposés au dichlorvos, un composé organophosphoré, a démontré que les rats prétraités avec une dose d’atropine de 10 mg/kg administrée par voie intrapéritonéale avaient un taux de survie similaire à ceux prétraités avec une dose de tropicamide de 20 mg/kg administrée de la même façon [8]. Toutefois, la validité interne de l’étude est limitée par l’analyse statistique et la présentation non optimale des données. De plus, la population visée et le protocole utilisé limitent sa validité externe et son applicabilité en clinique. Par ailleurs, la recherche effectuée dans la littérature scientifique n’a pas permis de trouver d’études portant sur la population humaine.

Dans le cas du patient présenté dans cet article, sa réponse initiale au tropicamide a été rapide et significative. Toutefois, ce produit n’a pas été utilisé par le centre de référence par la suite, pour de multiples raisons : manque de connaissances sur le produit, indication non reconnue, non-disponibilité, etc.

Au centre de référence, la quantité d’atropine était limitée, et la date de péremption du produit était dépassée. Quoique l’atropine puisse demeurer efficace même si elle est expirée, elle doit être conservée dans des conditions idéales, ce qui n’était pas nécessairement le cas ici [9]. Par ailleurs, la pralidoxime n’étant pas disponible du tout, un phénomène de vieillissement a possiblement eu lieu. Ces deux raisons peuvent expliquer la réapparition des signes d’intoxication 18 heures après l’administration du tropicamide et l’absence de réponse à l’atropine administrée à ce moment.

Même si l’intoxication à un agent cholinergique est l’hypothèse la plus probable chez ce patient, un diagnostic différentiel doit être élaboré. Malheureusement, peu d’investigations paracliniques étaient disponibles pour faciliter le processus diagnostique. De plus, il était difficile d’identifier les produits chimiques présents chez le patient. De fait, le personnel médical a eu de la difficulté à préciser l’histoire de la maladie et suspectait un manque de collaboration de la part de la famille. Finalement, le dossier médical était incomplet, et certaines informations provenant du centre de référence étaient impossibles à obtenir.

Afin d’émettre un diagnostic malgré toutes les limites énumérées ci-dessus, l’équipe médicale a soulevé la possibilité d’un sepsis grave pour expliquer l’état du jeune patient, et elle l’a traité pour cela. Les anomalies neurologiques, la bronchorrhée, l’odeur d’essence et la réponse à l’agent anticholinergique laissaient néanmoins croire à une autre cause. Une étiologie médicale était aussi possible (anomalies électrolytiques, désordres endocriniens ou neuromusculaires, etc.). La présentation aiguë étant toutefois difficile à expliquer, d’autres causes toxicologiques devaient donc également être prises en compte. Par exemple, une exposition concomitante à un hydrocarbure était possible et aurait contribué à la présentation clinique du patient. Quant à l’ingestion d’opioïdes ou de stimulants, elle ne donne pas le tableau symptomatique décrit. De plus, ces substances sont peu disponibles dans la région d’Haïti où se trouve le centre de santé qui a d’abord reçu le patient. De son côté, l’ingestion d’un alcool toxique n’a pas été éliminée. Une intoxication par une toxine naturelle (toxine botulinique, venin de scorpion, muscarine provenant de champignons, etc.) ne pouvait pas non plus être exclue, cependant plusieurs éléments de la présentation clinique n’allaient pas en faveur de cette hypothèse, notamment l’odeur d’essence.

Conclusion

Ce cas illustre l’efficacité temporaire du tropicamide à titre d’antidote de remplacement à l’atropine lors de la survenue d’un syndrome cholinergique. Bien que l’atropine reste essentielle à la prise en charge du patient présentant un syndrome cholinergique causé par un insecticide, l’utilisation d’une solution ophtalmique anticholinergique administrée par voie intrarectale pourrait se révéler utile dans un contexte de pratique où les ressources sont limitées ou lors d’un incident de masse où les réserves d’atropine seraient insuffisantes.

L’atropine se trouve sur la Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels publiée par l’Organisation mondiale de la Santé [10]. Elle apparaît également sur la Liste Nationale des médicaments essentiels d’Haïti pour les hôpitaux communautaires ainsi que pour les centres où sont fournis des soins plus avancés, mais non sur celle des plus petits centres comme dans ce cas-ci [11]. Malgré ces recommandations, l’atropine n’est toutefois pas toujours disponible dans les régions sous-approvisionnées. Puisque l’accès à cet antidote est limité dans certains pays, avoir un médicament de rechange fiable pourrait sauver des vies lors de la survenue de syndromes cholinergiques.

Malgré l’absence d’évidences démontrant l’efficacité et l’innocuité du tropicamide chez les patients présentant un syndrome cholinergique causé par une exposition à un insecticide, ce cas montre que l’utilisation intrarectale de 20 mg/kg d’une solution ophtalmique de tropicamide de 1 % pourrait être envisagée lorsque l’atropine n’est pas disponible.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier le Centre antipoison du Québec qui, malgré la distance, a été en mesure de répondre à leurs questions et de les guider durant la prise en charge initiale du patient. 

Toxiquiz

Question 2

Lequel de ces éléments cliniques ne se trouve pas chez un patient présentant un syndrome cholinergique?

A.  Tachycardie.

B.  Sécheresse buccale.

C.  Bronchorrhée.

D.  Bradycardie.

E.  Myosis.

Pour toute correspondance

Roseline Miron Pichet
Groupe de médecine familiale universitaire de Saint-Charles-Borromée
Centre intégré de santé et de services sociaux de Lanaudière
50, chemin du Golf Ouest
Saint-Charles-Borromée (Québec)  J6E 0W6
Courriel : roseline.miron-pichet@fmed.ulaval.ca

Références

  1. Bardin PG, van Eeden SF, Moolman JA, Foden AP, Joubert JR. Organophosphate and carbamate poisoning. Arch Intern Med. 1994;154(13):1433-41.
  2. Vohra R. Chapter 120 – Organophosphorus and carbamate insecticides. Dans : Olson KR, Anderson BB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, rédacteurs. Poisoning and dug overdose. 6e éd. New York : McGraw-Hill; 2012.
  3. Eddleston M, Mohamed F, Davies JOJ, Eyer P, Worek F, Sheriff MHR, et al. Respiratory failure in acute organophosphorus pesticide self-poisoning. QJM Int J Med. 2006; 99(8): 513–22.
  4. Les antidotes en toxicologie d’urgence - Guide d’utilisation et d’administration [En ligne]. Québec : Centre antipoison du Québec, CIUSSS de la Capitale-Nationale; 2013-2016. – Atropine [cité le 24 nov 2016]. Disponible : http://portails.inspq.qc.ca/toxicologieclinique/antidotes-atropine.aspx
  5. Buckley NA, Eddleston M, Li Y, Bevan M, Robertson J. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2).
  6. Wolters Kluwer Clinical Drug Information [En ligne]. c2016. Lexi-Drugs. Tropicamide [cité le 24 nov 2016]. Disponible : www.lexi.com
  7. Bersani FS, Corazza O, Simonato P, Mylokosta A, Levari E, Lovaste R, et al. Drops of madness? Recreational misuse of tropicamide collyrium; early warning alerts from Russia and Italy. Gen Hosp Psychiatry. 2013; 35(5): 571–3.
  8. Bryant SM, Rhee JW, Thompson TM, Lu JJ, Aks SE. Parenteral ophthalmic tropicamide or cyclopentolate protects rats from lethal organophosphate Poisoning. Am J Ther. 2009; 16(3): 231-4.
  9. Schier JG, Ravikumar PR, Nelson LS, Heller MB, Howland MA, Hoffman RS. Preparing for chemical terrorism: stability of injectable atropine sulfate. Acad Emerg Med. 2004; 11(4): 329-34.
  10. Organisation mondiale de la Santé. WHO model list of essential medicines for children, 6th List: antidotes and other substances used in poisonings [En ligne]. Organisation mondiale de la santé; 2017 [cité le 19 sep 2017]. Disponible: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/6th_EMLc2017_FINAL_amendedAug2017.pdf?ua=1
  11. Joseph, F. Liste Nationale des Médicaments Essentiels. 1re éd. [En ligne]. Haïti : Direction de la Pharmacie, du Médicament et de la Médecine Traditionnelle; 2012 [cité le 6 juin 2016]. Disponible : http://mspp.gouv.ht/site/downloads/Liste%20Nationale%20des%20Medicaments%20Essentiels.pdf

Miron Pichet R, Chouinard D, Maltais AS, Gagnon-Gervais M, Gracias L. Syndrome cholinergique traité par le tropicamide. Bulletin d’information toxicologique 2018;34(1):16-20. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/toxicologie-clinique/syndro...

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ISSN : 1927-0801