En décembre 2004, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec implantait un programme universel d'immunisation contre le pneumocoque avec le vaccin conjugué heptavalent (VPC-7). Le calendrier recommandé comprenait trois doses plutôt que les quatre recommandées par le fabricant. Un programme de rattrapage jusqu'à 5 ans a aussi été implanté. Il est donc important d'évaluer soigneusement les effets d'un tel programme.

On estime que 1,6 million de personnes dont les deux tiers sont des enfants de moins de 5 ans, meurent chaque année d'infections invasives à pneumocoque (IIP) dans le monde. Avant l'introduction du vaccin conjugué, chez les enfants québécois de moins de 5 ans, cette bactérie était responsable d'environ 300 cas d'infection invasive (méningite et bactériémie avec ou sans pneumonie), de 2 800 cas de pneumonie (sans bactériémie) et de plus de 80 000 cas d'otite moyenne aiguë. Pour ce groupe d'âge, le coût direct des infections à pneumocoque et de leurs séquelles était au minimum de 14 millions de dollars par an. En 2004, les sérotypes des souches retrouvées chez les enfants de 0-< 2 ans correspondaient dans une proportion de 82,3 % (79/96) aux sérotypes inclus dans le vaccin.

L'efficacité du vaccin conjugué VPC-7 a été démontrée par de nombreux auteurs, partout à travers le monde. Des auteurs américains (Mahon 2005) (Pelton 2010), québécois (De Wals 2009, Deceuninck 2010) et norvégiens (Vestrheim, 2008) ont montré qu'un calendrier à trois doses était tout aussi efficace qu'un calendrier à quatre doses pour prévenir le IIP après la première année de vie, tout en ayant un meilleur ratio coût-efficacité.

À la suite de la généralisation de la vaccination par le VPC-7, de très nombreuses publications ont cependant rapporté que la réduction importante de cas d'IIP dues aux sérotypes vaccinaux s'est accompagnée en parallèle d'une augmentation des cas d'IIP causées par les sérotypes non couverts par le vaccin, notamment le 7F et le 19A (dont l'amplitude est variable selon les populations étudiées).

Un premier rapport d'évaluation a été produit en 2007. Le présent document s'inscrit en suivi de ce rapport. L'analyse porte essentiellement sur la population âgée de moins de 5 ans pendant les cinq premières années du programme de vaccination universel soit les années 2005 à 2009.

Couverture vaccinale

Au Québec, l'évaluation de la couverture vaccinale chez les jeunes enfants est réalisée dans le cadre d'enquêtes postales bisannuelles. La première enquête a été réalisée en 2006, la seconde en 2008 et en 2010, la troisième édition. L'objectif principal de ces enquêtes postales est d'obtenir un estimé de la couverture vaccinale à l'âge de 15 mois et de 24 mois. Les trois enquêtes menées à ce jour ont permis d'obtenir un portrait de la couverture vaccinale de six cohortes d'enfants visés par le programme de vaccination contre le pneumocoque depuis son introduction au calendrier régulier de vaccination québécois en décembre 2004.

Il s'agit d'études descriptives transversales réalisées auprès d'un échantillon d'enfants sélectionnés aléatoirement à partir du fichier des personnes assurées de la Régie de l'assurance maladie du Québec. En 2006, l'échantillon initial était de 600 enfants dans chaque groupe alors qu'en 2008 et 2010 l'échantillon a été augmenté à 1 000 enfants en vue d'augmenter la puissance statistique. Un questionnaire a été envoyé aux parents de l'enfant suivant la méthodologie de Dilman, soit un premier envoi suivi d'une relance postale et d'une relance téléphonique afin d'améliorer le taux de réponse.

Le taux de réponse aux différentes enquêtes varie de 61 % à 73 % selon l'année de l'enquête et la cohorte. Le programme de vaccination contre le pneumocoque dès sa première année d'implantation a rejoint près de 90 % des enfants québécois avec trois doses de vaccins du calendrier à 2, 4 et 12 mois. Cette proportion s'est accrue avec les années et les cohortes subséquentes nées depuis 2005 ont atteint entre 92 et 94 % de couverture vaccinale ce qui est remarquable pour un programme si jeune. Également, une proportion très élevée de 97 % a reçu au moins deux doses du vaccin. Seulement 2 à 3 % des enfants n'ont reçu aucune dose du vaccin contre le pneumocoque. On note une diminution des retards à l'administration des vaccins au fil des années.

Déclaration obligatoire des IIP

Au Québec, l'infection invasive à S. pneumoniae est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) depuis 1996. Les médecins et les laboratoires doivent signaler à la direction régionale de santé publique (DRSP) tous les cas confirmés d'IIP, et ce, dans les 48 heures. Ensuite, la DRSP doit mener une enquête pour confirmer les cas par rapport à la définition nosologique et recueillir des informations sur le patient à partir d'un questionnaire commun. Une fois les cas validés, les informations nominatives sont saisies dans la banque de données électronique provinciale MADO.

L'analyse porte sur les données déclarées et enregistrées dans la banque MADO entre le 1er janvier 2000 et le 16 septembre 2010. Durant ces dix années, on a recensé 8 450 cas confirmés d'infection. En moyenne, 95,6 % des infections ont été diagnostiquées par culture bactérienne du LCR ou du sang. Chez les adultes, l'incidence est maximale en janvier alors que chez les enfants âgés de moins de 5 ans, on observe un premier pic en avril et un second en octobre. La proportion de létalité sur dix ans était de 0,7 % chez les moins de 5 ans.

L'incidence moyenne pour l'ensemble des cas est de 11 pour 100 000 entre 2000 et 2010.

L'incidence des IIP selon l'année d'âge, présente une courbe en « U » typique. La maladie touche tout particulièrement les jeunes (< 5 ans) et les personnes âgées (60 ans ou plus). Chez les jeunes, l'incidence est maximale autour du premier anniversaire. L'incidence est minimale chez les adolescents. Au-delà de 20 ans, l'incidence augmente graduellement avec une première accélération vers l'âge de 50 ans et une deuxième vers 80 ans.

Chez les moins de 5 ans, une première diminution de l'incidence est survenue en 2004 alors que le vaccin était offert gratuitement aux enfants à haut risque d'infection invasive et que l'utilisation du vaccin sur le marché privé augmentait quelque peu. À la suite de l'annonce du programme public de vaccination de tous les enfants âgés de moins de 5 ans et à l'augmentation marquée de l'utilisation du VPC-7 à partir de décembre 2004, l'incidence a diminué jusqu'en 2006 où le taux (21,0/100 000) avait diminué de 70 % par rapport à celui observé durant les années 2001-2003 (70,0/100 000). L'incidence a cependant subi une certaine hausse depuis (30,4/100 000 en 2009). L'incidence moyenne durant la période 2007-2009 (30,5/100 000) reste cependant de 56 % inférieure à l'incidence moyenne avant la mise en œuvre du programme. Dans les autres groupes d'âge, on a observé des variations à la baisse ou à la hausse durant les années 2000-2005. Un creux a été observé de manière synchrone en 2006 avec depuis une tendance à la hausse. De manière globale, les taux d'incidence mesurés en 2009 chez les adultes sont égaux ou même supérieurs à ceux observés avant l'introduction du PCV-7.

L'analyse a démontré que plusieurs variables telles la forme clinique, les données spécifiques de laboratoire et l'évolution des cas ne sont pas toujours complétées. Le statut vaccinal est difficile à interpréter. Des correctifs devraient être envisagés afin de potentialiser l'utilisation de ce fichier.

Surveillance des infections invasives pneumococciques (IIP) en laboratoire

En 1996, un programme québécois de surveillance en laboratoire des infections invasives à pneumocoque à été mis sur pied par le Laboratoire de santé publique du Québec.

Depuis janvier 2005, à la suite de l'introduction du programme d'immunisation universel chez les enfants de moins de 5 ans, le programme de surveillance des souches a été renforcé afin d'en évaluer l'impact. Ainsi, tous les laboratoires hospitaliers du Québec acheminent au LSPQ un relevé mensuel du nombre de cas d'infections invasives détectées chez ces enfants ainsi que les souches impliquées pour sérotypage et détermination de la sensibilité aux antibiotiques. Un épisode d'infection invasive se définit comme l'isolement d'une souche de S. pneumoniae d'un site normalement stérile (une souche par patient par 14 jours).

Le sérotypage capsulaire de S. pneumoniae, fondé sur la nomenclature danoise, a été effectué par la réaction de Quellung. La sensibilité aux antibiotiques a été déterminée par la méthode de microdilution en bouillon Mueller-Hinton additionné de cations et de sang de cheval lysé tel que recommandé par le Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Les antibiotiques suivants ont été testés : ceftriaxone, chloramphénicol, clindamycine, érythromycine, lévofloxacine, pénicilline G, triméthoprime-sulfaméthoxazole et vancomycine.

La proportion des infections causée par des sérotypes vaccinaux a diminué de 58,8 % en 2005 à 3,6 % en 2009. La proportion de souches de sérotype 19A a cependant augmenté de façon importante depuis 2005 passant de 12 à 61 souches en 2009. Il en est de même pour le sérotype 7F qui a doublé en 2009 par rapport à ce qui était observé antérieurement.

Les profils de sensibilité aux antibiotiques ont peu varié au cours des deux dernières années.

Durant les cinq dernières années, le pourcentage de souches résistantes à l'érythromycine s'est établi aux environs de 33 %. On a observé que 2/69 (2,9 %) des souches non sensibles à la pénicilline G et 5/85 (5,9 %) de celles résistantes à l'érythromycine appartenaient aux sérotypes vaccinaux. Parmi les sérotypes non inclus dans le VCP-7, le sérotype 19A était le plus fréquent avec 119 souches dont 54 résistantes à la pénicilline G et 56 résistantes à l'érythromycine.

L'évolution des profils observée au cours des neuf dernières années suggère que, dans l'ensemble, les tendances à la hausse dans les taux de résistance ont atteint un plateau en 2005-2006. Cependant, la modification importante dans la répartition de certains sérotypes fortement associés à la résistance aux antibiotiques rend difficiles les comparaisons globales pour le total des souches. Entre la période pré-vaccinale (2003-2004) et la période post-vaccinale (2005-2009), on remarque que la proportion de souches non sensibles à la pénicilline G parmi les sérotypes vaccinaux a diminué de 89,2 % (66/74) à 16,1 % (13/81), en raison notamment de la diminution des sérotypes 6B, 14, 19F et 23F, sérotypes généralement plus résistants. Toutefois, on observe depuis 2005 l'apparition de souches résistantes à la pénicilline G non incluses dans le vaccin heptavalent, particulièrement le sérotype 19A.

Validité des systèmes de surveillance de base des IIP

La connaissance de l'exhaustivité d'un système de surveillance et de son évolution est nécessaire à l'interprétation des données recueillies.

Une méthode de capture-recapture à trois sources a été employée afin d'apprécier l'exhaustivité du fichier des maladies à déclaration obligatoire (MADO) et de celui issu de la surveillance de laboratoire pour assurer la surveillance des IIP tant chez les enfants que dans le reste de la population. Ces deux systèmes ont été choisis, car ils constituent les fichiers de base sur lesquels repose la surveillance des infections invasives à pneumocoque au Québec.

Au total, la base MADO est celle qui, prise isolément, fournit le meilleur estimé du nombre de cas par rapport à celui estimé par la méthode capture-recapture. L'exhaustivité calculée varie entre 82 et 91 % selon l'année chez les moins de 5 ans et entre 67 et 89 % chez les plus de 5 ans. Lorsque l'on combine les données recueillies par le LSPQ et celles de MADO, les estimés d'exhaustivité sont plus élevés surtout chez les moins de 5 ans. La surveillance rehaussée des souches depuis 2005 chez les plus jeunes donnent des estimés satisfaisants en plus de permettre le suivi des caractéristiques des souches, ce qui constitue un atout majeur.

Pour l'incidence globale, les meilleurs estimés sont ceux issus des données recueillies en combinant le programme sentinelle du laboratoire avec les données recueillies auprès des laboratoires non sentinelles. Cependant, ces données ne permettent pas de suivre les souches avec autant de précision chez les plus de cinq ans. Le programme de surveillance du LSPQ auprès des laboratoires sentinelles permet en effet de suivre plus de 85 % des souches chez les moins de cinq ans, mais seulement 35-40 % de celles isolées à partir des cas de plus de 5 ans. Néanmoins, les souches résistantes à la pénicilline G sont analysées.

L'application de la méthode capture-recapture à trois bases a permis de calculer l'exhaustivité des bases MADO et LSPQ pour le suivi des taux d'incidence des IIP chez les moins de 5 ans et pour l'ensemble de la population. Une telle analyse est intéressante afin de quantifier la sous-estimation inhérente au calcul des taux à partir de l'une ou l'autre base. Cette estimation peut permettre de suivre l'évolution des taux d'incidence dans le temps en corrigeant les valeurs obtenues si nécessaire afin de bien mesurer l'impact du programme.

Hospitalisations pour infections invasives à pneumocoques, période 1999-2008 (base de données MED-ÉCHO)

La surveillance dans le temps des cas hospitalisés d'infections invasives à pneumocoque (IIP) vient appuyer la surveillance de base en confirmant les tendances observées. Elle aide à quantifier l'impact de l'introduction de la vaccination sur l'hospitalisation en mesurant l'écart des valeurs observées entre les périodes pré et post-implantation du programme. L'analyse des données a porté sur l'ensemble des patients hospitalisés pour IIP entre le 1er juillet 1999 et le 30 juin 2008 soit presque quatre années après l'implantation du programme universel chez les enfants.

Globalement, on a noté une baisse des hospitalisations pour IIP chez les moins de 5 ans lorsqu'on compare les données 1999-2004 et 2005-2008. Plus spécifiquement, on a observé en effet une baisse manifeste des taux de pneumonies à pneumocoques pour tous les groupes d'âge à partir de la saison 2004-2005. Néanmoins, chez les 12-23 mois, on a constaté une légère tendance à la hausse à nouveau à partir de 2006. On a aussi constaté une baisse à partir de la saison 2005-2006, des taux d'hospitalisation pour septicémies qui a continué pour l'ensemble de la période à l'étude. Cette baisse a été plus marquée chez les 12-23 mois. Quant au nombre de cas de méningites et des autres infections à pneumocoques, aucune tendance temporelle n'est observée pour les taux d'hospitalisation de ces deux catégories d'IIP. Par ailleurs, les hospitalisations pour otites ont été examinées à part puisqu'il ne s'agit pas d'infections invasives comme telles. Il ne semble pas y avoir eu d'effet sur les hospitalisations pour otites dans chez les moins de 5 ans si ce n'est chez les 2 à 11 mois pour l'ensemble de la période d'observation. On a par ailleurs constaté des taux légèrement à la hausse chez les 12-23 mois dans les dernières années.

Chez les personnes âgées de 5 ans et plus, les taux d'hospitalisation pour l'ensemble des IIP ont été assez stables dans le temps. Une baisse des taux de pneumonies à pneumocoques est également constatée dès 2004-2005 chez les 60-79 ans et une légère tendance à la hausse au cours des dernières années chez les 80 ans et plus. Alors qu'aucune tendance temporelle n'a été notée pour les taux de méningites, une tendance à la hausse a été observée à partir de 2004-2005 pour les taux de septicémies chez les groupes d'âge 40-59 ans, 60-79 ans et 80 ans et plus. Pour les arthrites et péritonites à pneumocoques, ce n'est qu'en 2006-2007 (coïncidant avec le changement de la codification CIM) qu'on a observé une diminution de leur taux (résultats non présentés). Quant aux hospitalisations pour otites, il n'y a que chez les 5 à 9 ans qu une légère baisse a été enregistrée.

Une analyse quantitative des variations des taux d'hospitalisation entre la période 1999-2002 et les périodes pré et post-implantation du programme universel en décembre 2004 a aussi été réalisée.

On doit tenir compte de plusieurs limites dans l'interprétation de ces données dont les changements de codifications des pneumonies qui ont eu lieu en avril 2004, l'absence de validation des diagnostics codifiés, l'évolution démographique des dernières années et les changements possibles dans l'organisation et l'utilisation des services pour ne mentionner que ces derniers.

Néanmoins, tout en gardant en tête les limites liées à l'interprétation de ces données, depuis l'introduction du VPC-7, une baisse importante (environ 60 % en comparant 2006-2008 à 2003-2004) du taux d'hospitalisation pour pneumonies et septicémies a été enregistrée chez les moins de 5 ans. Une baisse beaucoup plus modeste des pneumonies a aussi été constatée chez les adultes, essentiellement après 40 ans. Chez les adultes de 80 ans et plus cependant, on a noté dans les deux dernières années une nouvelle augmentation des cas. L'augmentation des septicémies chez l'adulte pourrait peut-être s'expliquer en partie par une certaine augmentation des détections, mais il est également possible qu'elle soit le témoin de l'augmentation des sérotypes non contenus dans les vaccins. Des études de validation sont nécessaires afin d'interpréter avec plus de justesse ces observations.

Hospitalisations pédiatriques pour empyèmes pleuraux

Une augmentation de la fréquence des hospitalisations pédiatriques pour empyèmes compliquant les pneumonies acquises dans la communauté a été rapportée aux États-Unis durant les deux dernières décennies. Au Canada, l'analyse de la base des données sur les congés des patients hospitalisés de l'Institut canadien d'information sur la santé se rapportant à huit provinces et territoires a montré une augmentation des admissions pour empyèmes de cause médicale dans le groupe d'âge de 1 à 14 ans de 1995 à 2003 (Finley, C. et collab., 2008). La base de données Med-Écho a été utilisée pour examiner les tendances selon l'âge des taux d'hospitalisation associés au code diagnostique d'empyème pleural dans la province du Québec au cours de la période 1990 à 2007.

Les enfants âgés entre 6 mois et 14 ans, admis avec un code d'empyème (CIM-9 : 510 ou CIM-10 : J86) entre le 1er janvier 1990 et le 31 décembre 2007 ont été inclus dans l'analyse. Les données de population utilisées au dénominateur des taux proviennent de l'Institut de la statistique du Québec.

Des analyses statistiques ont été effectuées afin d'étudier les tendances temporelles de l'incidence de l'empyème.

Un nombre total de 304 épisodes d'empyèmes pleuraux a été identifié chez 302 patients. Pour les deux patients ayant deux épisodes distincts d'empyème, seul le premier épisode a été considéré dans les analyses. Le code d'empyème a été retrouvé comme diagnostic principal chez 121 patients (40 %) et comme diagnostic secondaire chez 181 cas (60 %). Les patients de sexe masculin représentaient 55 % des cas. La distribution de fréquence selon les groupes d'âge était de 101 cas (33 %) chez les moins de 3 ans, 146 cas (48 %) chez les enfants âgés de 3 à 9 ans et 55 cas (18 %) chez enfants âgés de 10 à 14 ans. L'association d'un code diagnostic de pneumonie avec l'empyème a été observée chez 231 patients (77 %). La durée moyenne de séjour à l'hôpital était de 20,6 jours (médiane de 15 jours), avec 23 % des cas (n = 37) ayant un séjour de plus de 28 jours. L'admission aux soins intensifs a été requise pour une proportion importante de patients (42 % ou 126 cas), avec un séjour moyen de 5,0 jours. Les décès enregistrés étaient au nombre de huit (proportion de létalité de 2,6 %), dont trois patients avec un diagnostic principal de pneumonie, deux cas avec un diagnostic de leucémie et un cas pour chacun des diagnostics suivants : néoplasie, anomalie congénitale du foie et déficit immunitaire congénital.

La tendance à la hausse des hospitalisations pédiatriques pour empyème au Québec est conforme à d'autres études réalisées aux États-Unis et au Canada utilisant des bases de données administratives. L'augmentation n'a pas touché uniquement le groupe d'âge ciblé par le programme d'immunisation par le vaccin pneumococcique conjugué (âge < 5 ans). Cet accroissement a commencé avant l'introduction du programme universel de vaccination au Québec en décembre 2004, et n'a pas été négativement influencé par celui-ci (De Wals, P. et collab., 2009). D'autres analyses sont nécessaires pour mieux comprendre les causes de cette augmentation.

Conclusion

Dans le rapport du Comité d'immunisation du Québec de 2005 (De Wals, P. et collab., 2005), on estimait qu'un programme de vaccination à trois doses aurait le même impact qu'un programme à 4 doses et les simulations montraient que 4 doses réduiraient de 78,1 % le nombre de tous les cas d'infections invasives à pneumocoques alors que 3 doses en préviendraient 77,8 %. Les résultats actuels confirment l'exactitude de ces prévisions. L'objectif du Programme national de santé publique au Québec est de réduire de 60 %, d'ici 2012, l'incidence des infections invasives à pneumocoque chez les enfants âgés de 6 mois à 2 ans. On peut affirmer que cet objectif a été atteint à la suite de la mise en place du programme de vaccination gratuite de routine des jeunes enfants comportant 2 + 1 doses de VPC-7 en 2004 et le rattrapage qui a accompagné cette mesure.

Toutefois, le phénomène du remplacement des souches contenues dans le VPC-7 par d'autres souches de sérotypes différents comme 19A et le 7F ont forcé les autorités de santé publique à revoir leur stratégie de vaccination. L'introduction du VPC-10 dans le programme régulier de vaccination en 2009 a été faite pour bonifier l'effet de ce programme en élargissant la protection contre trois nouveaux sérotypes et en offrant une certaine protection contre les otites causées par des souches non typables de Hi. L'introduction en 2011 du VPC-13 vise toujours la bonification du programme contre les IIP avec cette fois une protection potentielle plus importante compte tenu du nombre plus important de sérotypes inclus dans le vaccin y compris les sérotypes 19A et 7F.

Il sera important de poursuivre et même d'améliorer la surveillance afin de bien quantifier l'impact du programme sur les IIP. La surveillance des souches circulantes, notamment celles causant des IIP revêt une importance majeure pour la précision des sérotypes prédominants et émergents en plus des profils de résistance nécessaires à l'élaboration de guides thérapeutiques. Il pourrait être souhaitable de mieux documenter les caractéristiques des souches dans la population de plus de 5 ans. L'impact du programme sur les IIP devra continuer à être mesuré non seulement chez les moins de cinq ans mais aussi dans les autres segments de la population et sur les otites qui restent un problème important entraînant, de plus, une consommation élevée de services de première ligne et d'antibiotiques. L'efficacité clinique des nouveaux vaccins devra être aussi mesurée afin de pouvoir toujours adapter le programme de vaccination à l'épidémiologie des IIP dans la population.

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ISBN (électronique): 

978-2-550-62664-0

ISBN (imprimé): 

978-2-550-62663-3

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