Décès reliés à une intoxication par le monoxyde de carbone en milieu de travail

Résumé

En 2017, le Centre antipoison du Québec a été consulté à 757 reprises pour des expositions présumées ou confirmées au monoxyde de carbone. Ce type d’intoxication est fréquent au Québec, notamment en milieu de travail. Bien que seulement une minorité de patients perdent la vie à la suite d’une exposition au monoxyde de carbone, la morbidité y étant associée est grande. Au cours des dernières années, plusieurs travailleurs de la province ont succombé à une intoxication accidentelle par ce gaz. Cet article présente deux cas. À la lumière de ces deux cas, les employeurs et les travailleurs pourraient prendre certaines précautions pour réduire les risques d’exposition. Des mesures telles que l’utilisation d’appareils électriques, l’installation de détecteurs de monoxyde de carbone et la ventilation des lieux de travail devraient être considérées. Finalement, les individus à risque devraient être sensibilisés aux possibles conséquences d’une exposition à ce gaz toxique et être informés des moyens pour la prévenir.

Introduction

Chaque année, au Québec, plusieurs centaines de personnes sont victimes d’une intoxication par le monoxyde de carbone. De 2006 à 2014, 1 669 cas d’exposition à ce gaz ont été déclarés au ministère de la Santé et des Services sociaux par l’intermédiaire du système de vigie des maladies à déclaration obligatoire d’origine chimique (MADO chimiques). Ces intoxications résultent, dans la majorité des cas, d’une exposition accidentelle et auraient pu être évitées. En 2017 seulement, le Centre antipoison du Québec a été consulté à 757 reprises pour des expositions présumées ou confirmées au monoxyde de carbone [1].

Quoique dans la très grande majorité des cas l’issue d’une telle intoxication ne soit pas fatale, certaines expositions accidentelles ont entraîné le décès personnes exposées. Le présent article portera justement sur deux cas de décès reliés à une intoxication en milieu de travail (en accord avec les conclusions retenues par le Bureau du coroner du Québec). La description de ces cas sera suivie d’une rapide revue des mécanismes toxicologiques du monoxyde de carbone et de la prise en charge d’un patient qui y est exposé. Enfin, l’article se terminera par une courte analyse pouvant aiguiller le lecteur sur différents éléments qui ont pu contribuer au décès des victimes présentées.

Rapports du coroner

Cas 1

Le premier rapport d’intérêt a trait au décès d’un homme de 59 ans à La Sarre en février 2013.

Selon les informations recueillies par les enquêteurs, la victime travaillait à l’intérieur d’un garage non chauffé et avait installé son propre système de chauffage au propane. À 9 h le matin de son décès, l’homme s’est fait livrer une bonbonne de propane de 190,5 kg. Puis, en début d’après-midi, un livreur le trouve inanimé dans le garage à côté de la sortie. Une forte odeur de propane et de « chauffé » est notée à l’arrivée des premiers répondants. En effet, le détecteur de monoxyde de carbone utilisé par les pompiers indique une concentration de 981 ppm, alors que le garage est aéré depuis une vingtaine de minutes. Bien entendu, même si la toxicité du monoxyde de carbone ne dépend pas que de sa concentration, la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) établit à 200 ppm la concentration maximale pour une exposition de 15 minutes [2]. La valeur mesurée dans le garage était donc nettement au-dessus du seuil établi. Enfin, les enquêteurs ne trouvent aucune trace de violence à l’intérieur du bâtiment.

L’analyse toxicologique a mis en évidence une carboxyhémoglobinémie de 54 %, un dosage sanguin de Δ-9-tétrahydrocannabinol (THC) de 1,3 ng/ml et un dosage sanguin de carboxy-Δ9-tétrahydrocannabinol de 5,2 ng/ml. Fait à noter : les deux dernières substances sont retrouvées chez les consommateurs de cannabis. L’analyse urinaire a de son côté fait ressortir la présence de cannabinoïdes. Quant à l’examen externe du corps de la victime, il n’a révélé aucune trace de violence. Enfin, l’examen interne n’a pas été effectué.

Le coroner conclut donc à une mort accidentelle résultant d’une intoxication involontaire par le monoxyde de carbone. Il mentionne que l’utilisation d’un système de chauffage au propane dans un endroit mal ventilé ainsi que la mauvaise installation de ce système avaient pu causer le décès de la victime.

Cas 2

Le deuxième rapport d’intérêt concerne le décès d’un homme de 25 ans à Sainte-Perpétue en mars 2016.
La victime travaillait dans une ferme porcine de la région du Centre-du-Québec. Son travail consistait à nettoyer les enclos des animaux situés à l’intérieur d’un bâtiment avec une laveuse à pression (fonctionnant avec de l’essence). Six ventilateurs étaient installés sur le mur extérieur de ce bâtiment, mais, selon l’employeur, seulement trois avaient été actionnés le matin de l’incident. Malheureusement, l’édifice n’était muni d’aucun détecteur de la qualité de l’air.

Vers 14 h cette journée-là, l’employeur trouve la victime à proximité de la laveuse à pression; personne n’avait vu le travailleur de la matinée. Après avoir examiné la scène, les enquêteurs concluent que l’homme avait travaillé minimalement 2 heures durant la matinée, puisque plusieurs enclos étaient propres.
L’examen externe du corps de la victime a permis de mettre en évidence des pétéchies périoculaires, deux érosions au menton ainsi que des sécrétions rougeâtres autour du nez et de la bouche. Quant à l’examen interne, il n’a rien révélé d’anormal, sauf pour ce qui est d’un petit hématome latéral au larynx et d’un liquide brunâtre présent dans l’estomac. Finalement, l’analyse toxicologique des fluides biologiques a montré une carboxyhémoglobinémie de 43 %. En revanche, l’analyse n’a révélé la présence d’aucune drogue ou de médicament chez la victime.

La CNESST déclenche par la suite une enquête afin d’élucider les circonstances entourant le décès. Pour ce faire, elle procède à une reconstitution de la chaîne des événements qui auraient pu mener au décès de l’homme. Afin de tester différentes hypothèses, la CNESST se sert du même appareil de lavage à pression, puis mesure la concentration aérienne de monoxyde de carbone. Ainsi, l’expérience de la Commission démontre que l’activation d’un seul ventilateur était suffisante pour garder la concentration du gaz à un seuil sécuritaire. Cependant, dès que tous les ventilateurs étaient arrêtés, la concentration de monoxyde de carbone augmentait rapidement (de 157 ppm toutes les 10 minutes).

Le coroner conclut alors à une mort accidentelle résultant d’une intoxication par le monoxyde de carbone. Plus aucun doute ne semble planer concernant la cause du décès, c’est-à-dire que l’usage de la laveuse à pression à l’intérieur du bâtiment aurait entraîné le décès de l’homme. De plus, aucun élément ne laisse croire à un geste volontaire de la part de la victime.

Discussion

Toxicité du monoxyde de carbone

Le monoxyde de carbone est un gaz inodore, incolore, sans saveur, qui n’irrite ni les yeux ni les voies respiratoires. Comme il est impossible de confirmer sa présence sans un appareil de détection approprié, les risques d’expositions accidentelles à ce gaz sont élevés. Le monoxyde de carbone se forme principalement lorsque la combustion de substances organiques est incomplète, notamment dans les systèmes de chauffage et d’éclairage (essence, bois, propane, etc.), dans les engins de locomotion (voitures, chariots élévateurs au propane, surfaceuses de patinoire, etc.) et dans divers appareils utilitaires (tondeuses, soudeuses au gaz, génératrices, laveuses à pression, etc.). Ce gaz peut aussi se former lors des opérations de dynamitage et se retrouver dans le sous-sol des bâtiments avoisinants [3].

La toxicité du monoxyde de carbone chez l’humain se produit par l’intermédiaire de plusieurs mécanismes. Premièrement, le monoxyde de carbone se lie à l’hémoglobine avec une plus grande affinité que ne le fait l’oxygène. Il réduit donc la capacité de l’hémoglobine à transporter l’oxygène aux tissus périphériques et à assurer un métabolisme efficace. Deuxièmement, ce gaz déplace la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine vers la gauche, ce qui diminue la capacité de l’hémoglobine à relâcher l’oxygène dans les tissus périphériques. Finalement, il inhibe la respiration cellulaire en bloquant l’action du cytochrome c oxydase [3].

L’exposition au monoxyde de carbone peut provoquer une multitude de symptômes chez le patient, allant de la céphalée à la douleur abdominale, en passant par les vertiges ou le syndrome d’allure grippal. Même si une minorité de patients vont perdre la vie à la suite d’une exposition à ce gaz toxique, la morbidité y étant associée est importante. De fait, certains patients peuvent développer des séquelles neurocognitives à long terme.

Le diagnostic d’une exposition au monoxyde de carbone nécessite une vigilance accrue de la part des professionnels de la santé. Pour confirmer le diagnostic, un dosage de la carboxyhémoglobine doit être effectué. Il est cependant important de spécifier que la valeur de la carboxyhémoglobine doit être interprétée selon l’ensemble du tableau clinique (âge du patient, comorbidités, durée d’exposition, laps de temps s’étant écoulé depuis la fin de l’exposition, symptomatologie neurologique et cardiaque, etc.). La prise en charge des patients intoxiqués par le monoxyde de carbone et les indications de traitement par oxygénothérapie hyperbare dépassent le cadre de cet article. En cas de doute, il est recommandé de consulter un centre antipoison ou un centre de médecine hyperbare.

Dès qu’une exposition au monoxyde de carbone est présumée, le patient devrait recevoir de l’oxygène par l’intermédiaire d’un masque facial à haut débit. Il n’est pas nécessaire d’attendre le résultat du dosage de la carboxyhémoglobine avant d’entreprendre l’oxygénothérapie. Dans certains cas, il pourrait être indiqué de transférer le patient dans un centre de médecine hyperbare pour qu’il bénéficie de traitements d’oxygénothérapie [3]. Cependant, à l’heure actuelle, les résultats des études sur les bénéfices de l’oxygénothérapie hyperbare dans les cas d’intoxication par le monoxyde de carbone sont partagés. Certaines études ont démontré une réduction des séquelles neurocognitives chez les patients traités précocement lorsqu’ils sont examinés de 4 à 6 semaines  après l’exposition [4], mais une revue Cochrane de 2011 ne démontrait pas de différence statistiquement significative [5]. Dans ce contexte, en présence d’un patient exposé au monoxyde de carbone, une discussion avec un centre antipoison ou avec l’équipe médicale d’un centre de médecine hyperbare est à privilégier.

Analyse des cas de toxicité et conseils de prévention

Une courte analyse des deux décès peut mener à des pistes de solution afin de prévenir les expositions accidentelles au monoxyde de carbone, particulièrement en milieu de travail.

D’abord, lorsque cela est possible, les travailleurs devraient se servir d’appareils ne produisant pas de monoxyde de carbone, surtout s’ils travaillent dans des endroits clos. Les appareils électriques sont à privilégier. Toutefois, les travailleurs devraient s’assurer que la source électrique ne soit pas une génératrice à essence, qui pourrait elle-même devenir une source de monoxyde de carbone. Lorsque des appareils à risque doivent être utilisés, les installer à l’extérieur des bâtiments.

Par ailleurs, en ce qui concerne les décès mentionnés précédemment dans le texte, il semble qu’un détecteur de monoxyde de carbone n’était pas installé sur les lieux de travail des personnes intoxiquées. Bien que la Régie du bâtiment du Québec exige l’installation d’un détecteur de monoxyde de carbone dans toutes les nouvelles habitations où un combustible solide, liquide ou gazeux est utilisé, aucune réglementation officielle n’ayant force de loi ne s’intéresse aux bâtiments déjà existants – sauf pour les bâtiments d’habitation comme les hôtels, les motels, les maisons de chambre, etc. [6]. Ainsi, les travailleurs devraient s’assurer de la présence de détecteurs fonctionnels lorsque des outils pouvant générer du monoxyde de carbone sont utilisés et qu’un risque d’exposition existe.

Les deux cas décrits ici ont bien démontré l’importance de ventiler les espaces où des appareils à combustion sont employés. Dans le cas de la première intoxication, il faut noter que le garage était fermé lorsque la victime a été découverte. Dans le cas de la deuxième intoxication, la reconstitution effectuée par la CNESST a bien mis en évidence l’efficacité du système de ventilation dans le bâtiment agricole. Tout porte à croire cependant que ce système n’était pas en fonction lors du décès de la victime.

Enfin, les travailleurs concernés devraient être sensibilisés aux risques associés à l’exposition au monoxyde de carbone et être informés des moyens pour la prévenir. Le site Internet de la CNESST met d’ailleurs à la disposition des employeurs et des travailleurs québécois plusieurs sources de renseignements sur ce gaz (https://www.cnesst.gouv.qc.ca).

Conclusion

De nombreux travailleurs québécois œuvrent dans un environnement où ils pourraient être exposés au monoxyde de carbone. De fait, le Centre antipoison du Québec répond annuellement à plusieurs centaines d’appels à propos d’expositions présumées ou confirmées à ce gaz. De même, plusieurs travailleurs sont malheureusement décédés à la suite de ces expositions accidentelles au cours des dernières années. Bien qu’il soit probablement impossible d’éliminer complètement les risques d’exposition, les employeurs et les travailleurs peuvent mettre en place plusieurs mesures pour réduire leur exposition. Pour ce faire, ils ne devraient pas hésiter à consulter les ressources mises à leur disposition par la CNESST.

Toxiquiz

Veuillez indiquer lequel des énoncés suivants est faux.

A. La durée de l’exposition est un facteur important à considérer dans l’évaluation d’un patient exposé au monoxyde de carbone.

B. Le monoxyde de carbone agit comme inhibiteur du cytochrome c oxydase au sein des mitochondries.

C. La valeur de la carboxyhémoglobinémie est le facteur le plus important à considérer dans la décision d’entamer un traitement d’oxygénothérapie hyperbare.

D. Le monoxyde de carbone se forme principalement lorsque la combustion des substances organiques est incomplète.

*Vous voulez connaître la réponse? Voir la section Réponses dans le bulletin en version PDF.

Pour toute correspondance

Guillaume Lacombe
Urgentologue
Centre hospitalier régional de Lanaudière
1000, boulevard Sainte-Anne
Saint-Charles-Borromée (Québec)  J6E 6J2
Courriel : [email protected]

Lacombe G. Décès reliés à une intoxication par le monoxyde de carbone en milieu de travail. Bulletin d’information toxicologique 2018;34(2):12-15. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/deces-relies-une-intoxicat…