Évaluation du programme expérimental sur le jeu pathologique : monitorage évaluatif : entrevues avec les directions et les coordonnateurs sur l'organiation des services et leur évolution
Dans le rapport précédent (rapport 6), nous avions abordé l’adaptation du programme principalement sous l’angle des ajustements opérés par les organismes de traitement dans leur offre de services pour les joueurs pathologiques. Nous avons ainsi pu constater que les organismes de traitement faisant partie du monitorage évaluatif avaient développés différents moyens pour incorporer le programme du CQEPTJ à leurs interventions auprès des joueurs.
Le présent rapport, qui complète le rapport 6, nous a permis d’aborder l’adaptation du programme expérimental sur le jeu pathologique sous un nouvel angle, celui de l’intégration en réseau des services aux joueurs, à leurs proches et à la population. De fait, le travail d’évaluation portait, cette fois, davantage sur les orientations données par le MSSS et les Agences aux organismes de traitement. Le Plan d’action gouvernemental (Table de concertation interministérielle sur le jeu pathologique, 2002) mis de l’avant en 2002 par MSSS ainsi que les directives et le leadership exercés par les Agences ont fortement influencé la manière dont les différents réseaux de services pour les joueurs et leurs proches se sont déployés.
Basé sur l’analyse d’une série d’entrevues réalisées à l’été 2003 auprès des coordonnateurs régionaux et des directeurs-coordonnateurs des organismes de traitement, ce rapport dégage les différents types de réseaux tels qu’ils se présentaient deux ans après l’implantation du programme expérimental. L’analyse du système d’implantation nous a permis de dégager trois types fondamentaux de réseaux, le réseau concerté, le réseau agrégé et le réseau disséminé. Si chaque région tend à prendre la forme de l’un ou de l’autre de ces types, aucune ne correspond parfaitement à l’un d’eux, chacune se situe plutôt dans un espace où se superposent les types et peut évoluer dans le temps.
Dans la troisième section du rapport, nous avons vu que le réseau concerté vise à offrir des services adaptés aux besoins du client en faisant travailler les organismes de traitement en partenariat. Il repose sur une division du travail inter-organismes où chacun des centres développe un domaine d’intervention spécifique et complémentaire. Il représente le réseau idéal parce qu’il respecte un budget limité, permet de couvrir de vastes territoires, évite de dédoubler les expertises et favorise le maintien de l’identité organisationnelle. Il est cependant difficile à atteindre car il nécessite non seulement des mécanismes de coordination forts et une volonté de la part des organismes de traitement à se plier à des mécanismes d’aiguillage visant à diriger les clients vers les ressources appropriées mais requiert aussi une clientèle suffisante pour permettre la survie de chaque organisme et éviter que ceux-ci ne se trouvent en position de compétition pour l’obtention de nouveaux clients.
Le meilleur exemple de réseau concerté est sans contredit celui développé par le site‑pilote 2 où les structures de concertation supra‑régionales favorisant la division du travail inter-organismes mises en place dès le début demeurent malgré un certain repli régional. Rappelons que dans les régions A et B les vocations initiales des organismes ont toujours été respectées et valorisées ce qui a sans doute fortement contribué à créer un climat de partenariat favorable à l’élaboration d’un modèle de trajectoire visant à favoriser un accès coordonné aux services.
De plus, comme nous avons pu le constater dans l’analyse des entrevues, deux autres régions, les régions F et H, semblent se diriger vers un réseau concerté. Ces régions, qui ont beaucoup gagné de la dissolution du site-pilote 1, sont en effet toutes deux en train de revoir la division du travail sur leur territoire en s’ajustant davantage aux vocations initiales des organismes de traitement et en élaborant des mécanismes de concertation régionale.
À sa façon, le réseau mis en place dans la région E peut aussi être qualifié de concerté dans la mesure où il est caractérisé par une vision intégrée de la problématique du jeu dans laquelle plusieurs acteurs régionaux sont mis à contribution.
Malheureusement, toutes les régions ne peuvent se vanter d’avoir un réseau concerté et ce, tant pour des raisons d’ordre organisationnelles que factuelles. Comme nous avons pu le constater à la section 3.2, dans la région G, malgré la dissolution du site-pilote et le repli régional, c’est un réseau de type agrégé qui se maintient. Ce réseau résulte de la présence de nombreux organismes ayant un mandat semblable et d’une très forte demande de services de traitement. Dans cette région, la coordination est principalement bilatérale dans la mesure où la région discute individuellement avec chaque organisme de traitement. Le développement des services est axé sur la résolution des problèmes immédiats plutôt qu’une vision à long terme. Cela a pour effet de renforcer les initiatives locales de diversification intra-organisme des services et de créer une concurrence entre les organismes.
Pour d’autres régions, cependant, la situation est fort différente. Parce que leur clientèle est répartie sur un vaste territoire et que la demande de service est très faible, celles-ci se retrouvent à former des réseaux que l’on a qualifié de disséminés. C’est le cas notamment des régions C et D, deux régions de l’ancien site-pilote 3, pour lesquelles un seul organisme offre des services de traitement en externe dans une multitude de points de services. La demande étant faible et les ressources limitées, la solution consiste alors à former les intervenants de chacun des points de services. Les professionnels n’accordant généralement que l’équivalent d’une journée ou deux au jeu, le développement d’une expertise en traitement du jeu est plus difficile à atteindre et la formation continue et à distance devient primordiale. D’autres régions, les régions H et E vivent aussi certaines contraintes liées à un réseau disséminé de par l’étendue du territoire qu’elles ont à couvrir et du nombre important de leurs points de services. Toutefois, ces contraintes sont moindres car leur siège social est situé dans une grande ville et que la demande de services est forte.
Bien qu’ils n’aient pas fait l’objet d’une analyse spécifique dans ce rapport, l'examen du système d’implantation nous donne un bon aperçu de l’état de développement des nouveaux services offerts aux joueurs et à leurs proches. La lecture du rapport nous permet en effet de constater que, pour contrer certains déficits identifiés au cours des premiers mois d’expérimentation du programme, plusieurs nouvelles orientations ont été mises de l’avant dans le Plan ministériel puis traduites sous forme de programmes et d’offres de services par les Agences et les centres de traitement. Parmi les nouveaux services, ceux touchant les proches et les finances ont fait l’objet de plusieurs réflexions et expérimentations. Outre ces différents services qui avaient été jugés sous développés dans la première phase du programme expérimental, le Plan ministériel a aussi souligné l’importance de consolider les services qui précèdent ou suivent le traitement en visant l’amélioration des programmes de prévention, de dépistage et de la première ligne, de même que l’intervention de crise et les services visant la réinsertion sociale.
Parmi tous les nouveaux services offerts, les services aux proches sont ceux qui ont fait l’objet des plus grands efforts. Chaque région y est allée de sa propre initiative et, à l’instar des services de traitement, on retrouve une panoplie de modèles. Dans la région G, caractérisée par un réseau agrégé, chaque organisme de traitement à eu le mandat de développer des services pour les proches alors que dans la région F, une région qui de plus en plus se développe sous la forme d’un réseau concerté, le mandat à été confié à un seul organisme déjà spécialisé dans l’aide aux proches.
La grande majorité des joueurs ayant de graves difficultés financières, les premiers mois d’expérimentation ont fait ressortir des besoins particuliers d’aide à la gestion des finances. Là encore, les modalités diffèrent d’une région à l’autre. Alors que les régions plus populeuses préfèrent recourir aux services d’un conseiller financier qui se déplace d’un centre à l’autre, les régions où la demande est faible et le territoire à couvrir est vaste doivent plutôt travailler de concert avec des organismes spécialisés notamment les ACEF où, lorsque de tels services n’existent pas sur leur territoire doivent faire preuve d’imagination et développer de nouvelles alternatives. C’est le cas par exemple de la région C qui songe à développer des ententes de services avec des comptables ou des notaires et de la région D qui devait entreprendre une tournée des syndics de faillite pour les sensibiliser au problème et les informer des services offerts aux joueurs de la région.
Comme nous avons pu le constater à la lecture du rapport, d’autres projets étaient encore peu développés au moment des entrevues. Le MSSS avait délibérément choisi de mettre l’emphase sur l’implantation des services de traitement avant d’en faire la promotion ou de former la première ligne. Deux ans après l’implantation, le temps était maintenant venu, pour les Agences, de développer des programmes de prévention et de s’assurer de l’efficacité des mécanismes de référence.
Pour ce qui est de la prévention, la plupart des Agences ont montré une volonté à faire coller leurs actions à celles entreprises au niveau national en utilisant les outils de campagnes de sensibilisation développés par le MSSS pour les milieux de travail et les jeunes particulièrement. Certaines régions, la région A par exemple, ont élargi leurs actions à d’autres populations jugées vulnérables telles les personnes âgées fréquentant les casinos et les itinérants du centre-ville. Plusieurs régions, dont les régions E, F et G ont mandaté leur Direction de santé publique pour l’élaboration des actions de prévention‑promotion. Quant aux interventions de première ligne, la majorité des Agences avait la volonté de former les intervenants du réseau susceptibles de rencontrer des joueurs mais la plupart semblaient attendre la formation promise par le MSSS.
Dans une même lignée, les travaux autour des services de réinsertion sociale étaient aussi peu avancés au moment où nous avons rencontré les responsables des Agences et des organismes de traitement. Si la plupart des organismes de traitement avaient leur propre réseau de référence, les efforts locaux ne semblaient pas avoir fait l’objet d’une programmation régionale, le budget étant jugé insuffisant par la majorité des Agences pour mandater quelqu’un spécialement sur ce volet.
En ce qui a trait à l’intervention de crise, deux profils semblaient se dessiner. Alors que dans certaines régions, les régions G et A, un organisme avait le mandat d’intervenir au casino et auprès des autres joueurs, dans la majorité des régions, l’intervention de crise était reléguée aux organismes spécialisés en gestion de crise ou aux CLSC qui travaillent déjà auprès des clientèles en détresse.
Ce portrait général des réseaux de services développés dans chacune des régions et de l’avancement des travaux de développement des nouveaux services a sans aucun doute évolué depuis le moment où les entrevues ont eu lieu car il représente, d’une certaine manière, une photo prise à un moment X dans l’évolution des services offerts aux joueurs et à leur entourage. Cependant, on peut s’attendre à ce que les principales balises étaient déjà en place au moment où nous avons rencontré les principaux acteurs impliqués. Si, dans certaines régions, des services n’étaient toujours pas opérationnels à l’été 2003, le travail de réflexion était déjà amorcé et des efforts importants étaient déjà consentis pour l’amélioration des services offerts aux joueurs du Québec.
