Portée des recommandations

Ces recommandations s’appliquent lors des interventions médicales générant des aérosols (IMGA) réalisées chez les usagers confirmés ou suspectés pour la COVID-19. En situation de transmission communautaire soutenue, une évaluation du risque doit être effectuée pour déterminer si elles peuvent également s’appliquer lors des IMGA réalisées chez des personnes non connues ou asymptomatiques pour la COVID-19. Aussi, un résultat négatif au PCR effectué dans les 24-48 heures pré-IMGA chez un usager asymptomatique pour la COVID-19, et sans contact significatif, pourrait amener à des pratiques de base pour effectuer l’IMGA, à moins d’une autre maladie infectieuse contagieuse soupçonnée (ex. : tuberculose) ou que la suspicion de COVID-19 demeure plausible. Un tableau synthèse des recommandations est disponible en annexe.

Analyse

Avec la pandémie de SRAS-CoV-2, plusieurs interventions et procédures ont été considérées comme des IMGA par différentes sociétés de médecins alors qu’elles ne l’étaient pas auparavant. Plusieurs de ces interventions ne s’accompagnent pas d’études probantes pour les classifier comme telles, mais sont souvent associées à une production de toux lors de la procédure et implicitement à la production présumée d’aérosols de petite taille.

Pour bien comprendre le concept d’une IMGA par rapport au risque de transmission de la COVID-19, il faut souligner les prémisses suivantes :

• Le SRAS-CoV-2 se transmet principalement par gouttelettes et par contact (OMS, 2020). Avec plus de 7 millions de cas déclarés mondialement, il est clairement établi par tous les organismes de santé publique que la transmission se fait largement par gouttelettes et contact, habituellement dans un contexte de proximité et de durée prolongée (ex. : contacts familiaux). La transmission par voie aérienne est présumée seulement lors de procédures générant des aérosols, ce qu’on appelle transmission aérienne opportuniste. Ceci suggère que le SRAS-CoV-2 ne se transmet pas par la voie aérienne lors de circonstances de soins usuelles, par opposition à la tuberculose par exemple, mais plutôt lors de procédures pouvant générer des aérosols infectieux (Romano-Bertrand S, et al 2020)
• Par opposition avec la transmission par gouttelettes, les aérosols de < 5 um peuvent rester en suspension dans l’air, voyager sur de longues distances et peuvent causer des infections, lorsqu’inhalées.
• La présence d’aérosols de petite taille a souvent été citée, même lors de la respiration, comme une évidence de transmission aérienne potentielle. Cependant, l’absence de transmission selon les modèles établis de transmission par aérosols (comme la rougeole et la tuberculose) ne justifie pas que la simple présence d’aérosols soit une preuve de transmission aérienne. La contribution de ces aérosols à la transmission sur de courtes distances reste à prouver.
• Ni la toux, ni les éternuements, ni les procédures qui les provoquent ne justifient en soi qu’une intervention soit considérée comme une IMGA. C’est plutôt le type d’intervention qui manipule de façon artificielle les voies respiratoires et les sécrétions qu’elles contiennent qui a pour effet de déloger ces sécrétions et d’augmenter considérablement les aérosols infectieux lors de la présence d’un microorganisme à ce niveau.
• Pour le SRAS-CoV-2, le rôle que les IMGA joue dans la transmission aux travailleurs de la santé exposés lors de ces procédures est encore à documenter et, pour l’instant, c’est par extrapolation avec les études sur le SRAS-CoV-1 et d’autres virus que les hypothèses sont effectuées. D’ailleurs, une revue systématique largement citée sur la transmission du SRAS-CoV-1 chez des travailleurs de la santé œuvrant en centre hospitalier ou aux soins intensifs a démontré une transmission aérienne de façon constante que pour une seule IMGA : l’intubation trachéale. Les autres IMGA citées dans cette méta-analyse, soit la ventilation non invasive (VNI), la trachéotomie et la ventilation manuelle avant l’intubation ont été associées à une transmission par aérosols uniquement dans quelques petites études jugées de très faible qualité (Tran et al., 2012). D’autres procédures citées, soit l’aspiration endotrachéale, la ventilation manuelle avant l’intubation, la bronchoscopie, l’administration de médication par nébulisation, l’utilisation d’O₂ à haut débit, le BiPAP, la manipulation du ventimask, la défibrillation, les compressions thoraciques, l’insertion d’un tube naso-gastrique et la collection d’expectorations n’ont pas été associées à une transmission d’infection. Il n’y a à l’heure actuelle aucune étude clinique rigoureuse ou revue de cas démontrant que les IMGA sont clairement associées à la transmission de SRAS-COV-2. Les « case report » publiés suggèrent parfois une transmission, parfois ils la mettent en doute (Ng et al., 2020; Zhu, 2020) mais la qualité de ces rapports est insuffisante pour conclure. Il n’est pas démontré non plus que ces travailleurs ont été infectés durant l’IMGA, par une contamination lors du retrait de l’équipement de protection individuelle (ÉPI) par la suite ou tout simplement en communauté.
• La présence d’ARN viral détecté par PCR, ne prouve pas en soi que le virus est viable et transmissible. La présence de virus viable est un prérequis à la transmission. Il nous apparaît donc très peu probable que la seule présence d’ARN viral de SRAS-CoV-2 au niveau des selles ou du sang indique qu’une procédure effectuée à ce niveau (ex. : colonoscopie, thrombectomie via un vaisseau sanguin) établisse que cette dernière soit une IMGA d’autant plus qu’aucune génération d’aérosols n’est provoquée pendant ces procédures.
• Dans sa revue récente sur l’utilisation des masques dans le contexte de la COVID-19, l’OMS (2020) réitère sa position sur l’utilisation des masques N95 et ne les recommande que dans les circonstances où les usagers atteints subissent une IMGA. Ces experts nomment spécifiquement les IMGA comme étant limitées à : intubation trachéale, ventilation non invasive (VNI), trachéotomie, réanimation cardio-respiratoire, ventilation manuelle avant l’intubation, bronchoscopie, induction d’expectorations en utilisant du salin hypertonique en nébulisation, autopsies.

Classification

La classification suivante est largement basée sur la recension des données probantes effectuées par l’Unité d’évaluation des technologies et des méthodes d’intervention en santé (UETMIS) du CHU de Québec-Université Laval, dont les rapports peuvent être consultés sur la page Web de l’INSPQ au https://www.inspq.qc.ca/covid-19.

Des revues plus récentes de la littérature sur les IMGA proposent aussi cette hiérarchie de mesures dans le contexte d’une absence de données scientifiques plus rigoureuses (Harding et al, 2020). D’autres experts sont plus catégoriques dans leur classification qui est simplement dichotomique : « c’est une IMGA ou ce n’est pas une IMGA »; et d’autres ajoutent cette catégorie : IMGA incertain.

Les procédures suivantes sont associées à un risque reconnu de transmission d’aérosols infectieux (IMGA reconnu) chez le cas suspect ou confirmé COVID-19. On entend par « reconnu » des interventions qui sont listées ainsi depuis plusieurs années comme étant associées à un risque accru de transmission d’infections transmises par la voie aérienne et reconnues comme telles par la communauté médicale, ceci bien avant la pandémie de COVID-19.

• Intubation et extubation trachéales
• Bronchoscopie
• Réanimation cardio-pulmonaire¹
• Ventilation manuelle avant l’intubation
• Aspiration des sécrétions trachéales en circuit ouvert chez un usager intubé ou trachéotomisé
• Induction d’expectorations (technique avec instillation de salin et autres techniques similaires)
• Aspiration nasopharyngée (ANP) chez l’enfant
• Autopsie

Les procédures suivantes sont associées à un risque possible de transmission d’aérosols infectieux (IMGA possible) chez le cas suspect ou confirmé COVID-19 :

• Ventilation non invasive en pression positive via masque facial (ex. : BiPAP, CPAP² et les autres techniques similaires qui insufflent de l’air activement dans les voies respiratoires à l’aide d’un appareil qui fonctionne avec une pression positive ou une nébulisation comme le « breath stacking », et le « cough assist device »)
• Trachéotomie et soins de trachéostomie
• Avec la pandémie de COVID-19, il est approprié d’ajouter : toute intervention chirurgicale par voie naso- ou oropharyngée, ainsi que les chirurgies thoraciques chez un cas confirmé ou suspect de COVID-19, puisque le SRAS-CoV-2 siège au niveau du naso (ou oro) pharynx et du poumon et qu’une intervention chirurgicale effectuée à ce niveau, notamment lorsqu’effectuée à l’aide d’outil motorisé, génère fort probablement des aérosols infectieux de COVID-19. (Mick et al., Thamboo A, et al)

Les procédures suivantes sont associées à un risque non documenté de transmission d’aérosols infectieux (IMGA non documentée) chez le cas suspect ou confirmé COVID-19 :

• Oxygénothérapie par voie nasale à haut débit (ex. : optiflow)
• Procédures d’endoscopie digestive
• Échographie transoesophagienne (ETO)
• Insertion et retrait d’un drain thoracique
• Interventions en ophtalmologie qui n'impliquent pas les voies lacrymales, les sinus ou les canalicules 
• Laryngoscopie
• Traitements par nébulisation

Les procédures suivantes ne sont pas considérées des IMGA :

• Oxygénothérapie conventionnelle avec masque facial (ex. : ventimask).
• Écouvillon naso-pharyngé chez l’adulte et l’enfant
• Insertion d’un tube naso-gastrique
• Jéjunostomie, gastrostomie
• Il apparait peu probable que des procédures ou interventions chirurgicales dont le site d’entrée ne contient pas de virus (par exemple : thrombectomie via l’aine, laparoscopie sans entrée dans l’intestin) génèrent des aérosols infectieux de COVID-19 par opposition aux sites reconnus contenant de hautes concentrations de virus (par exemple : nasopharynx, oropharynx). Par contre, pour la laparoscopie, des recommandations existent quant à la pression d’insufflation et d’évacuation du CO2, de l’évacuation de la fumée, etc., et peuvent être consultées sur le site de l’INPSQ.

Recommandations

En raison des prémisses précitées et en regard des travaux de l’UETMIS ainsi que de la revue de la littérature plus récente sur le sujet, le CINQ propose une gradation du risque pour les IMGA :

• Nous recommandons que pour les IMGA reconnues et à risque possible de transmission d’aérosols infectieux, des précautions de type aérienne/contact incluant une protection oculaire soient mises en place. Cette recommandation est basée sur un niveau élevé d’évidences scientifiques et sur une analyse favorable des bénéfices et des risques (niveau de certitude : fort)
• Nous suggérons que pour les IMGA non documentées, des précautions de type gouttelettes/contact incluant une protection oculaire soient mises en place plutôt que des mesures de type aérienne/contact incluant une protection oculaire. Cette recommandation est basée sur un niveau limité d’évidences scientifiques (par exemple, absence d’études spécifiques sur la question, ou présence d’études méthodologiquement faibles) et une analyse balancée des bénéfices et des risques (opinion d’experts, niveau de certitude : faible).

Commentaires et mise en contexte des recommandations : Ces recommandations ont pour but d’optimiser la qualité des soins. Elles visent à assister les milieux de soins dans la mise en œuvre de mesures de prévention des infections en regard des IMGA. Elles sont supportées par une revue des évidences de l’UETMIS mais aussi sur la revue de littérature la plus récente dans le contexte³.

Il est important de souligner qu’un haut niveau de concordance existe entre ces recommandations et celles d’autres sociétés savantes internationales, sans toutefois être identiques. Ceci reflète l’incertitude qui découle du manque d’évidence scientifique entourant certaines procédures à risque « non documenté ». Ce manque d’évidence mène les sociétés savantes à émettre des recommandations basées sur des avis d’experts, ce qui peut mener à une certaine variation dans leurs recommandations. Si la transmission aérienne reste possible, elle est certainement non prédominante, voire même exceptionnelle. La transmission lors de la plupart des procédures citées ci-haut elle-même est peu documentée scientifiquement. Cependant, un certain risque ne peut être exclu complètement et cette perception du risque peut entrainer des recommandations divergentes. En absence de données, certains préconisent une attitude plus prudente et des précautions de type aériennes afin de minimiser le risque.

Devant un niveau de risque inconnu ou relativement faible, le choix d’appliquer certaines mesures de prévention ou non, par rapport à d’autres, est dans une certaine mesure, relatif à la perception du risque. Les autres facteurs à considérer sont entre autres la disponibilité des équipements, l’allocation de ressources au détriment d’autres besoins, les choix éthiques et les conséquences associées à la prévention de la transmission par voie aérienne (ex. : chambre à pression négative, échange d’air) et les conséquences d’une transmission individuelle. Toutes ces variables dépassent largement le cadre scientifique servant à nos recommandations.

Étant donné le faible niveau de certitude de la recommandation concernant les procédures à risque non documenté de produire des aérosols, il est possible qu’une modulation dans l’application de cette recommandation survienne dans les différents milieux (par exemple, entre différentes installations de la province, voire même entre différents services d’une même installation) selon l’épidémiologie et l’incidence locales. Ce seuil reste cependant à déterminer. Cette modulation pourrait être le reflet d’une variation dans les valeurs et la perception du risque des différentes parties prenantes. L’implication de plusieurs parties pourrait être requise afin d’arriver à un consensus local.

Considérant la possibilité d’une augmentation de la transmission lors de la réalisation de ces interventions :

• Limiter ces interventions à celles qui sont absolument nécessaires.
• Tenter de retarder les IMGA au moment où l’usager ne sera plus contagieux pour la COVID-19, ou la remplacer par une procédure alternative dans l’intervalle (ex. : échographie transthoracique (ETT) au lieu d’échographie transoesophagienne (ETO)).
• Autant que possible, tenter de planifier à l’avance la réalisation des IMGA pour éviter de les réaliser en urgence.
• Limiter le nombre de personnes présentes dans la pièce aux travailleurs de la santé expérimentés et nécessaires pour réaliser l’intervention.
• En plus de l’équipement de protection personnelle recommandée, porter une blouse imperméable à usage unique, jetable et à manches longues.
• Une visière est recommandée comme 1^er choix plutôt que des lunettes de protection pour les IMGA à risque reconnu ou possible (sauf ANP chez l’enfant).
• Respecter le temps d’attente requis selon les caractéristiques de ventilation du local utilisé (nombre de changements d’air à l’heure pour un taux d’élimination de 99,9 %) avant l’entrée dans la pièce sans équipement de protection individuelle.
• Dans une situation urgente, où le statut de l’usager en regard de la COVID est inconnu, des précautions de type aériennes/contact avec une protection oculaire devraient être instaurées.

Annexe : Tableau synthèse des IMGA