Avis sur le calendrier optimal de vaccination des enfants contre les infections à pneumocoque au Québec

Le programme de vaccination des enfants a été mis en place au Québec pour réduire le fardeau des infections pneumococciques, avec comme objectif principal une diminution de l’incidence des infections invasives à pneumocoque (IIP). Le programme a débuté en 2002 en ciblant les enfants à risque élevé d’IIP et est devenu un programme universel pour tous les enfants âgés de moins de 5 ans en 2004. Un calendrier comportant 4 doses (3 + 1) est recommandé pour les enfants à risque élevé et 3 doses (2 + 1) pour les autres.

Le vaccin pneumococcique 7-valent (VPC-7) a d’abord été utilisé, remplacé par le vaccin 10-valent en 2009 (VPC-10) puis par le vaccin 13-valent en 2011 (VPC-13). Depuis le début du programme, les taux de couverture vaccinale ont été élevés : plus de 90 % des enfants reçoivent le nombre de doses indiquées. À la demande du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, un avis a été préparé par le Comité sur l’immunisation du Québec quant au choix d’un calendrier optimal qui tient compte des dimensions mentionnées dans le cadre d’analyse proposé par Erickson et collaborateurs (2005).

Les données dont nous disposons indiquent que la protection directe contre les infections invasives à pneumocoque (IIP) causées par les sérotypes figurant dans le VPC-13 n’est pas très différente entre un calendrier comportant uniquement du VPC-10 ou du VPC-13, malgré le fait que le VPC-13 contienne trois sérotypes qui ne figurent pas dans le VPC-10 (3, 6A et 19A). Le VPC-10 confère une protection croisée contre les IIP de sérotype 19A et 6A. L’efficacité du VPC-13 pour prévenir les IIP causées par le sérotype 3 est faible et de courte durée, voire nulle dans certaines études. Un calendrier mixte comportant 2 doses de VPC-10 pour l’immunisation primaire et une dose de VPC-13 pour le rappel induirait une protection très proche de celle obtenue avec un calendrier utilisant le seul VPC-13.

Malgré les preuves de l’immunogénicité du VPC-10 contre le sérotype 19A, conférant une protection croisée, l’avantage d’un calendrier utilisant seulement le VPC-13 est de fournir une réassurance quant à la réduction de la transmission de ce sérotype dans l’ensemble de la population, en induisant une protection de groupe. Sur la base de données d’immunogénicité, on peut supposer qu’un calendrier mixte renforcerait et prolongerait la protection contre les IIP de sérotype 19A, tout en maintenant l’immunité de groupe qui a été acquise avec le calendrier actuel.

Les différences entre les divers calendriers au niveau de la protection directe et indirecte contre les IIP causées par les 13 sérotypes inclus dans le VPC-13 pourraient être contrebalancées par un phénomène de remplacement différentiel qui se traduirait, comme dans l’expérience suédoise, par une incidence plus élevée des sérotypes non vaccinaux lors de l’utilisation d’un calendrier utilisant le seul VPC-13, ce qui se solderait par un effet nul au niveau de l’incidence des IIP de tout sérotype. Au niveau de la protection contre les pneumonies et les otites moyennes aiguës, nous ne disposons pas de données robustes qui permettent d’affirmer la supériorité d’un calendrier par rapport à un autre. Il n’est pas impossible qu’un calendrier utilisant le VPC-10 soit légèrement plus efficace pour réduire le fardeau des otites et qu’un calendrier utilisant le VPC-13 soit légèrement plus efficace pour réduire le fardeau des pneumonies de toutes causes.

Les deux vaccins sont sécuritaires, bien que le VPC-10 soit légèrement moins réactogène. Un désavantage potentiel d’un calendrier utilisant le VPC-13 serait une moins bonne réponse immunitaire contre le pneumocoque chez les nourrissons dont la mère aurait été vaccinée avec un vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche durant la grossesse.

Sur l’hypothèse que le coût d’acquisition du vaccin VPC-13 serait plus cher que le VPC-10, une évaluation économique montre que, dans la plupart des scénarios plausibles, un calendrier mixte ou utilisant le seul VPC-10 serait plus coût-efficace qu’un calendrier utilisant le seul VPC-13 advenant le maintien du prix de ce vaccin à son niveau actuel.

Un calendrier mixte utilisant deux vaccins est plus difficile à gérer au niveau local qu’un calendrier utilisant un seul vaccin. Le nombre d’erreurs pourrait, toutefois, être minimisé grâce aux moyens de formation habituellement à disposition. Advenant le choix d’un calendrier mixte, l’administration d’un vaccin à la place de l’autre ne comporterait, selon toute vraisemblance, aucun risque majeur.

Il existe chez certains professionnels de la santé une préférence pour un vaccin comportant un maximum de sérotypes. Ceci permettant de minimiser les risques théoriques d’un moins bon contrôle du sérotype 19A avec un programme utilisant uniquement le VPC-10. Un calendrier mixte utilisant le VPC-13 pour la dose de rappel permettrait de rassurer, en partie, ceux ayant une préférence pour ce vaccin.

En conclusion, les trois calendriers analysés dans le présent avis sont défendables et aucun ne peut être rejeté d’emblée. Des calendriers 2 + 1 VPC-10 et 2 + 1 VPC-13 sont utilisés dans de nombreux pays industrialisés et un calendrier mixte ne pourrait pas être inférieur au premier. Les deux plus grandes incertitudes pour une prise de décision concernent le nombre de cas d’IIP supplémentaires qui pourraient éventuellement survenir chez des enfants avec un calendrier 2 + 1 VPC-10 ou un calendrier mixte, par rapport au calendrier VPC-13 actuel, ainsi que la différence de prix entre les 2 vaccins. Les ratios coût-efficacité des différents scénarios sont modulés par la combinaison de ces deux paramètres. Si nous pensons que la différence dans le nombre de cas d’IIP sera nulle ou faible, le calendrier 2 + 1 VPC-10 est l’option la plus efficiente dans l’hypothèse d’un prix unitaire inférieur à celui du VPC-13. Le calendrier mixte est une option économiquement intéressante par rapport au calendrier 2 + 1 VPC-13 dans la plupart des scénarios. Le principal avantage du calendrier mixte serait de conserver les acquis procurés par le calendrier actuel en termes de réduction du fardeau de la maladie et de prévention du risque d’augmentation de l’incidence du 19A dans l’ensemble de la population. Advenant un écart de coût faible entre les 2 vaccins, le calendrier actuel devrait être conservé.

Dans un contexte d’incertitude sur le prix et les conditions d’achat des vaccins, il paraît sage de ne pas émettre de recommandation univoque et laisser au ministère de la Santé et des Services sociaux prendre une décision finale en fonction de ses priorités et des prix proposés. S’il s’avère impossible de négocier l’achat de vaccins pour un calendrier mixte et que les seules options consistent à conserver le calendrier actuel 2 + 1 VPC-13 ou choisir un calendrier 2 + 1 VPC-10, une nouvelle consultation devrait avoir lieu.

Quelle que soit la décision prise, une surveillance active et continue de l’épidémiologie des IIP et des hospitalisations devra être poursuivie. Advenant des changements, l’avis du CIQ pourra être revu et le programme adapté en conséquence.

Un avis complémentaire concernant le calendrier à recommander pour les groupes à haut risque incluant les enfants qui vivent dans les régions nordiques du Québec sera rédigé ultérieurement.

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ISBN (électronique): 

978-2-550-80168-9

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