Cancer d'intervalle chez les femmes avec première mammographie de dépistage normale dans le cadre du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) en 1998-2000

Les cancers d’intervalle sont des cancers qui sont diagnostiqués dans l’intervalle entre un dépistage négatif et le dépistage suivant. Le taux de cancer d’intervalle est l’un des indicateurs de performance prévus dans le cadre de référence du Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS). Le cadre de référence du PQDCS n’a pas fixé de norme pour le taux de cancer d’intervalle mais le Groupe canadien de travail sur les indicateurs d’évaluation des programmes de dépistage du cancer du sein a statué que le taux de cancer d’intervalle devrait être, au plus, de 6 cancers infiltrants pour 10 000 personnes-années dans l’intervalle de ≤ 12 mois et  de 12/10 000 pour celui de ≤ 24 mois, post-dépistage négatif.

L’objectif premier de cette analyse était d’estimer le taux de cancer d’intervalle parmi les femmes qui ont eu une première mammographie de dépistage dans le cadre du PQDCS en 1998-2000 et dont la mammographie de dépistage a été interprétée comme normale (incluant les lésions bénignes non équivoques). L’analyse visait également à identifier les caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres associées à une élévation ou à une diminution du taux de cancer d’intervalle précoce (≤ 12 mois post-dépistage), du taux de cancer d’intervalle tardif (13-24 mois post-dépistage) ou du taux de détection. Finalement, l’étude voulait comparer les caractéristiques cliniques et pathologiques de trois groupes de cancers : les cancers d’intervalle diagnostiqués précocement (≤ 12 mois post-dépistage), les cancers d’intervalle diagnostiqués tardivement (13-24 mois post-dépistage) et les cancers détectés par dépistage.

L’étude porte sur les femmes qui ont subi une première mammographie de dépistage dans le cadre du PQDCS (appelée mammographie de dépistage initiale) au cours de la période 1998-2000 et qui ont signé le formulaire de consentement au programme. Quatre groupes de femmes sont comparés : cancers détectés par dépistage, cancers d’intervalle diagnostiqués ≤ 12 mois post-dépistage, cancers d’intervalle diagnostiqués 13-24 mois post-dépistage et témoins. Premièrement, le groupe « cancers détectés par dépistage » comprend toutes les femmes avec un cancer du sein (in situ ou infiltrant) détecté par dépistage lors d’une première participation au PQDCS entre 1998 et 2000 (n = 1 699). Deuxièmement, le groupe « cancers d’intervalle » comprend toutes les femmes qui ont eu une première mammographie de dépistage normale en 1998-2000 mais chez qui un cancer du sein (in situ ou infiltrant) a été diagnostiqué dans la période post-dépistage (n = 165, ≤ 12 mois post-dépistage; n = 404, 13-24 mois post-dépistage). Finalement, un groupe de « témoins » a été sélectionné parmi les femmes qui ont eu une première mammographie de dépistage normale en 1998-2000 sans diagnostic de cancer du sein au cours de la période post-dépistage (n = 48 200). Les témoins ont été sélectionnés de façon aléatoire selon un ratio de 20 témoins pour chaque cas, en appariant cas et témoins pour le trimestre de la mammographie. Les variables relatives aux caractéristiques des femmes, des radiologistes et des centres de dépistage proviennent du Système d’information du PQDCS (SI-PQDCS). Les données concernant les caractéristiques cliniques et pathologiques des cancers (détectés par dépistage et d’intervalle) ont été recueillies à partir du rapport de pathologie, du SI-PQDCS et de MedÉcho. Les données ont été analysées par régression logistique. Dans toutes les analyses, la variance des rapports de cotes (RCs) a été corrigée pour tenir compte de la corrélation intra-radiologiste et de la corrélation intra-centre dans l’interprétation des clichés de mammographie.

Dans le PQDCS, parmi les femmes qui ont eu une première mammographie normale entre 1998 et 2000, le taux de cancer d’intervalle infiltrant est de 6,4 et de 11,6/10 000 femmes-années dans les périodes ≤ 12 et ≤ 24 mois post-dépistage normal respectivement. En terme d’incidence proportionnelle, ces taux correspondent à 23,3 % et à 42,0 % de l’incidence de cancer du sein infiltrant observée au Québec en 1997, avant le démarrage du PQDCS.

Le taux de cancer d’intervalle tend à être plus élevé parmi les femmes qui ont un risque plus élevé de cancer du sein. Ainsi, le taux de cancer d’intervalle augmente avec l’âge et avec l’indice de masse corporelle et le taux est plus élevé chez les femmes qui ont une histoire familiale de cancer du sein ou des antécédents de biopsie mammaire.

La densité mammaire est fortement associée au taux de cancer d’intervalle. Ce lien est particulièrement marqué dans l’année qui suit le dépistage. Dans la période de ≤ 12 mois post-dépistage, le rapport de cotes de cancer d’intervalle est de 13,00 (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 6,79-24,89) chez les femmes avec > 75 % de densité mammaire, comparativement à celles avec moins de 25 % de densité. Cette observation confirme que la densité mammaire, tout en étant un facteur de risque du cancer du sein, peut masquer certains cancers lors du dépistage et limite la sensibilité de la mammographie.

Enfin, le taux de cancer d’intervalle, dans l’année qui suit le dépistage, tend à diminuer lorsque le volume de dépistage d’un centre augmente. Le taux de cancer d’intervalle ≤ 12 mois post-dépistage est de 37 % inférieur dans les centres où s’effectuent 4 000 examens de dépistage ou plus par année, comparativement aux centres réalisant moins de 2 000 examens de dépistage annuellement (RC : 0,63; IC 95 % : 0,37-1,06); χ2 de tendance:  3,70; p = 0,0546).

En conclusion, la fréquence des cancers d’intervalle dans le PQDCS en 1998-2000 se compare à celle observée dans d’autres programmes de dépistage et rencontre les exigences établies par le Groupe canadien de travail sur les indicateurs d’évaluation des programmes de dépistage du cancer du sein. Par ailleurs, la densité du sein limite considérablement la capacité de la mammographie de dépistage de détecter des cancers. Ce lien entre des seins très denses et une diminution de sensibilité a aussi été observé dans d’autres études et fait maintenant consensus. Des études en cours aux États-Unis et en Europe permettront dans les prochaines années de savoir quelles mesures peuvent être prises pour améliorer la performance du dépistage chez les femmes avec des seins très denses. Enfin, une augmentation du volume de dépistage des centres semble liée à une augmentation du taux de détection et à une diminution du taux de cancer d’intervalle dans l’année suivant le dépistage. Ces observations suggèrent que la sensibilité du dépistage tend à être plus élevée dans les centres avec un volume de dépistage plus élevé. Il est important de comprendre les raisons qui expliquent ce lien de façon à pouvoir faire profiter tous les centres des avantages offerts par les centres avec volume de dépistage plus élevé.

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