Surveillance environnementale des médicaments dangereux mise à jour 2011

Volume 27, Numéro 4

Cynthia Tanguay
B. Sc., M. Sc., Coordonnatrice, Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine
Éric Langlois
M. Sc., Chimiste, Centre de toxicologie du Québec (CTQ), Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)
Michel Lefebvre
M. Sc., Biochimiste clinique, Institut national de santé publique du Québec
Jean-François Bussières
B. Pharm., M. Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., Chef, Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal

Introduction

Depuis quelques années, l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP) s’intéresse à la surveillance environnementale des médicaments dangereux(1-8) et à la contamination par ceux-ci. À deux reprises, une mise à jour de l’état des connaissances relatives à la surveillance environnementale (p. ex., présence de traces de médicaments dangereux sur les surfaces de travail), à la surveillance biologique (p. ex., présence de traces de médicaments dangereux dans l’urine) et à la surveillance médicale (p. ex., évaluation du lien entre la survenue de cancer chez les travailleurs et l’exposition professionnelle) a été publiée(9,10).

Dans le cadre du programme de surveillance mise en place par l’URPP, avec l’Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur des affaires sociales (ASSTSAS) et l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), une étude multicentrique descriptive sur la contamination de surface par le cyclophosphamide (CP), par l’ifosfamide (IF) et par le méthotrexate (MTX) a été réalisée dans les centres hospitaliers du Québec en 2008-2010. Ces résultats ont été soumis en septembre 2011 pour publication en 2012 dans un journal indexé. Parallèlement à l’analyse de ces résultats, une revue documentaire a été effectuée afin d’assurer une mise en contexte appropriée des données. Plusieurs articles importants ont fait l’objet d’une publication au cours des deux dernières années.

L’objectif du présent article est de partager les résultats de cette revue documentaire afin de soutenir l’interprétation des niveaux de contamination par le cyclophosphamide mesurés dans les différents départements de pharmacie du Québec .

Méthode

La revue de littérature portant sur la contamination environnementale par des médicaments dangereux en établissement de santé a été réalisée en utilisant les termes MeSH sur Pubmed (Occupational Exposure; Antineoplastic Agents/toxicity; Cyclophosphamide/toxicity; Environmental monitoring) ainsi que les mêmes mots-clés sur Google Scholar. Un survol rapide des références des articles sélectionnés a également été effectué. La mise à jour inclut uniquement les articles publiés entre le 1er janvier 2010 et le 31 août 2011. Seuls les articles rapportant des valeurs de contamination de surface par le CP ont été sélectionnés afin de faciliter les comparaisons entre les études. Les études portant sur la contamination environnementale par d’autres médicaments dangereux ou portant sur la surveillance biologique et la surveillance médicale ont été exclues.

Les paramètres suivants ont été collectés : lieu, méthode de quantification, hôpitaux, sites de prélèvement, nombre de prélèvements positifs et valeurs de contamination de surface pour le CP. Les sites de prélèvements situés dans les zones de préparation de la pharmacie ou dans les zones d’administration (dans une clinique ou à l’étage) ont été différenciés et les sites de prélèvements ont été regroupés en six sous-catégories détaillées à l’annexe I. Lorsque décrit, le recours à un système en circuit fermé (CF : dispositif permettant la rétention des liquides et des vapeurs lors de manipulations aux fins de préparation et d’administration de médicaments dangereux) a été documenté. Compte tenu de la difficulté à comparer les sites, les données liées à l’aménagement n’ont pas été collectées (p. ex., salle blanche ISO7 ou pas, équipement de sécurité individuel, etc.). Les données sont présentées sous forme de moyenne avec écart-type ou de médiane avec intervalle. Aucune analyse statistique n’a été menée.

Résultats

Douze études ont été incluses dans la revue documentaire. Ces études s’ajoutent aux 56 articles sur la contamination environnementale déjà recensés dans notre mise à jour publiée en 2010(10). Ces études rapportent non seulement des mesures de contamination de surface par le cyclophosphamide, mais également des résultats pour l’IF (n = 5 études), le 5-FU (n = 4), le MTX (n = 2), la gemcitabine (n = 2), le platine (n = 2), le paclitaxel (n = 2), les anthacyclines (n = 2) et la cytarabine (n = 1). Les 12 études de surveillance environnementale ont été réalisées par huit équipes de recherche distinctes, dans 69 établissements de santé, pour un total de 1 820 prélèvements. Au total, quatre méthodes d’analyse différentes ont été utilisées par les auteurs. L’annexe II présente un profil synthèse de ces études.

Discussion

État de la contamination environnementale

L’évaluation de la contamination environnementale est décrite par les auteurs des études évaluées de deux façons distinctes : soit en tenant compte de la proportion de prélèvements positifs ou soit par la présentation du niveau de contamination.

Dans ces 12 études, la proportion de prélèvements positifs par le CP varie de 8 % à 97 %. Le plus haut niveau de prélèvements positifs (97 %) provient de données de prélèvements réalisés en 1998-99(11). Les auteurs de cette étude rapportent une baisse de prélèvements positifs à 39 % en 2006-07(11). Les prélèvements positifs représentent généralement de 50 à 60 % de tous les prélèvements rapportés dans ces études. Les niveaux de contamination de CP les plus élevés sont régulièrement retrouvés sur la surface ou la grille de la hotte. Les concentrations mesurées varient de « non détectables » à 158 ng/cm2. La plus forte contamination retrouvée (158 ng/cm2) provient de la grille d’une hotte d’une pharmacie d’hôpital, avant l’utilisation d’un système en circuit fermé(12). La plupart des valeurs rapportées sont sous le seuil maximal de 1 ng/cm2 suggéré par le NIOSH, malgré qu’il subsiste une proportion élevée de niveaux de contamination bien supérieurs à ce seuil.

Nous avons différencié deux grandes catégories de sites de prélèvements, soit les sites des zones de préparation (pharmacie ou autres salles de préparation) et ceux des zones d’administration (unités de soins, cliniques externes ou salles d’administration de médicaments dangereux). De façon générale, nous observons une contamination de CP plus faible dans les zones d’administration que dans les zones de préparation, tant au niveau du nombre de prélèvements positifs qu’au niveau des concentrations mesurées. Cette observation peut s’expliquer par le fait que les produits manipulés dans les zones de préparation sont plus concentrés (c.-à-d. les manipulations se font avec des produits concentrés qui sont dilués aux fins de l’administration au patient) que ceux qui se retrouvent dans les zones d’administration. De plus, toutes les manipulations liées à la préparation de médicaments dangereux sont regroupées dans un nombre limité de zones de travail (p. ex., une ou deux hottes dans une salle blanche), alors que l’administration des doses aux patients est répartie dans de nombreux points d’administration (p. ex., plusieurs chaises dans les cliniques externes, plusieurs lits dans les unités de soins).

Utilisation d’un système en circuit fermé (CF)

Quatre études(12-15) ont permis de comparer directement l’utilité d’un CF. Les études de Sessink et collab.(12) et de Siderov et collab.(13) présentent les résultats avec et sans CF (Phaseal®) pour les mêmes hôpitaux. À la suite de l’utilisation d’un CF, les auteurs ont observé une diminution du nombre de prélèvements positifs au cyclophosphamide soit de 78 à 68 %, p < 0,0001 pour Sessink et collab.(12) et de 95 à 82 % pour Siderov et collab.(13). À l’exception de quelques sites, les concentrations de CP retrouvées sur les surfaces étaient plus faibles après l’utilisation d’un CF. L’équipe de Yoshida et collab(14) rapporte les résultats de cinq hôpitaux japonais distincts, dont trois utilisant un système en circuit fermé (Phaseal®). Étonnement, les deux hôpitaux n’utilisant pas de CF présentent un niveau de contamination plus bas que les trois hôpitaux qui en utilisent. Les auteurs attribuent cette différence à la plus faible quantité d’agents antinéoplasiques utilisée dans ces hôpitaux, de même qu’à l’utilisation d’une méthode de lavage différente comme le frottage des surfaces avec de l’eau, puis avec de l’éthanol, comparativement à deux hôpitaux dont les surfaces sont frottées uniquement à l’éthanol, et un hôpital où elles sont frottées avec une solution d’hydroxyde de sodium 0,3 M, de l’eau et ensuite avec de l’éthanol. Malgré les niveaux de contamination de surface plus faibles, du CP était détecté dans l’urine des pharmaciens de l’un de ces deux hôpitaux, ainsi que dans deux hôpitaux sur trois pour ceux utilisant un CF. L’équipe de Connor et collab.(15) présente les résultats pour trois hôpitaux américains, dont un qui utilise un CF (type de système non précisé). Les résultats détaillés par site pour chaque hôpital n’étaient pas disponibles, mais globalement, l’hôpital utilisant un CF présente une moyenne de concentration de CP retrouvé sur les surfaces de la pharmacie (zone de préparation) inférieure aux deux autres hôpitaux. L’utilisation d’un CF n’avait pas d’impact sur la contamination retrouvée sur les unités.

Sept autres études présentent des résultats de prélèvements de surface sans qu’il y ait mention de l’utilisation d’un CF, et le niveau de contamination de ces études est fort variable. Par exemple, le groupe japonais de Sugiura et collab.(16) constate un niveau de contamination sur la surface de la hotte à la pharmacie variant de « non détectable » à 6,8 ng/cm2, ce qui est comparable aux valeurs de contamination par le CP de l’équipe de Sessink et collab.(12) (sans CF, médiane de 0,13[ND-17,2] et avec CF, médiane de 0,02[ND-5,4]). À l’opposé, le groupe de Sottani et collab.(17) présente des valeurs beaucoup plus élevées pour la surface de la hotte à la pharmacie, soit une moyenne de 47 ± 66 ng/cm2.

On note deux autres articles qui évaluent l’impact d’un système en circuit fermé pour réduire la contamination environnementale par le CP. Le groupe de Zock et collab.(18) a comparé l’utilisation de deux systèmes CF (ChemoCLAVE™ et PhaSeal®), en laboratoire. Bien qu’aucune contamination n’ait été retrouvée sur le plancher ou sur la grille de la hotte après manipulations, l’utilisation des deux systèmes en CF n’a pas permis d’éviter entièrement la contamination par le CP sur la surface de travail de la hotte (respectivement 0,11 et 0,14 ng/cm2), et ce, malgré le fait que l’expérience se soit déroulée sous conditions contrôlées en laboratoire. Les auteurs postulent que la contamination observée était reliée à la contamination existante sur les fioles de CP.

Le groupe de Favier et collab.(19) a étudié la contamination environnementale en évaluant le niveau de fluorescéine visible après manipulations. Alors que 86/100 des préparations dites standards présentent des traces de fluorescéine, seulement 3/100 des préparations avec CF (PhaSeal®) présentent des traces de fluorescéine. Ce résultat concorde avec les résultats d’établissements utilisant un CF, mais il faut rappeler que l’absence de fluorescéine visible ne signifie pas qu’il n’y a pas de traces de médicaments dangereux sur la surface de travail.

Rappelons que de nombreux facteurs peuvent contribuer à la réduction de la contamination environnementale de surface par les médicaments dangereux, particulièrement la méthode de travail utilisée lors de la préparation par l’équipe de la pharmacie et de l’administration de médicaments dangereux par le personnel soignant, les procédures de nettoyage aux différentes étapes du circuit du médicament, le recours à un CF lors de préparation ou lors de l’administration, etc. Le guide de l’ASSTSAS présente des instructions détaillées pour la manipulation sécuritaire des médicaments dangereux pour toutes les étapes du circuit du médicament(20).

Autres approches

Plusieurs études évaluent aussi la contamination de l’air (n = 2 études), de l’urine des travailleurs (n = 7) et des dommages génétiques dans le sang (n = 1). Il est intéressant d’analyser les résultats de contamination environnementale à la lumière des résultats de contamination biologique chez ces mêmes travailleurs (p. ex., pharmaciens, assistants techniques, personnel infirmier, etc.). Toutefois, ces résultats devraient être interprétés avec prudence étant donné qu’aucune étude n’a déterminé de seuil d’exposition sécuritaire. Il y a émergence de mesure de contamination de surface sur des tampons apposés sur les travailleurs(17, 21), ce qui peut être utile pour observer et limiter les voies d’exposition et de propagation de la contamination.

Limites

Cette revue documentaire n’est pas une métaanalyse et ne comporte aucun traitement statistique des données compte tenu de l’hétérogénéité des études, des environnements et des pratiques. Ainsi, nous n’avons pas manipulé les données afin de calculer des valeurs moyennes ou médianes globales. Nous rapportons plutôt les niveaux de contamination de CP sur les surfaces afin d’illustrer l’état des lieux en matière de contamination dans différents contextes. Rappelons que l’absence de CP sur une surface ne garantit pas l’absence de contamination sur celle-ci.

Certaines études précisent les mesures de protection individuelle utilisées tandis que d’autres ne le font pas, limitant ainsi les possibilités de comparaison (p. ex., les hôpitaux étudiés par Connor et collab.(15) suivent les recommandations du National Institute for Occupational Safety and Health [NIOSH]).

Les sites ont été regroupés sous des catégories afin de faciliter la comparaison. Toutefois, les surfaces peuvent varier d’une étude à l’autre, et il existe parfois un manque de précision quant aux sites de prélèvements. De plus, les prélèvements ont été réalisés à des périodes différentes (p. ex., prélèvements réalisés en 2000-2005 pour Sessink et collab.(12) et en 2009 pour Sottani et collab.(17)), et ne reflètent pas nécessairement les situations actuelles dans les hôpitaux étudiés.

Nous avons recensé quatre méthodes de quantification différentes. Le choix de la méthode utilisée influence notamment le seuil de quantification et de détection et un même niveau de contamination pourrait être interprété différemment selon la méthode.

Certaines équipes de recherche présentent des résultats non agrégés, tandis que d’autres présentent les valeurs de contamination sous forme de moyenne/moyenne géométrique ± écart-type ou médiane [intervalle]. Les calculs de moyenne/médiane varient entre les études. Par exemple, une valeur sous la limite de quantification est parfois considérée comme « 0 », alors que d’autres études utilisent la limite de quantification divisée par deux.

Cette revue documentaire présente les résultats de douze études contenant des valeurs de contamination par le CP, publiées en 2010-2011. Nous invitons les lecteurs à visiter le site Web du NIOSH qui maintient à jour une liste des publications récentes sur l’exposition professionnelle aux médicaments dangereux(22). Également, le Journal of Oncology Pharmacy Practice a publié récemment un numéro dédié à la problématique de l’exposition à ces médicaments(23).

Conclusion

Douze études présentant des niveaux de contamination environnementale par le CP ont été publiées du 1er janvier 2010 au 31 août 2011. La contamination de surface varie beaucoup d’une étude à l’autre et des traces de CP sont retrouvées tant dans les zones de préparation (pharmacie) que dans les zones d’administration (unités de soins), qu’il y ait un recours à des systèmes en circuit fermé ou non. Les niveaux de contamination environnementale retrouvés lorsqu’il y a utilisation de CF tendent à être inférieurs à ceux notés en l’absence de recours à ce type de système pour la préparation de cyclophosphamide. Une évaluation périodique de l’état de contamination à la pharmacie, dans les unités de soins et dans les cliniques externes apparaît nécessaire pour assurer un suivi de la situation et également à la suite de tout changement de pratique (p. ex., acquisition d’un nouvel équipement, mise en place de nouvelles procédures, nouveaux locaux) pour en mesurer l’impact. La diffusion des résultats de l’étude multicentrique québécoise en 2012 contribuera à l’analyse de la situation dans chacun des établissements et à la poursuite de l’évaluation des pratiques en établissement de santé. L’ASSTSAS continuera d’être impliquée dans cette réflexion. D’ici à ce qu’un niveau d’exposition acceptable ait été déterminé par les organismes de santé et sécurité au travail, une bonne méthode de travail incluant les équipements de protection personnels appropriés (p. ex., port d’un sarrau, de deux paires de gants stériles, de lunettes de sécurité, d’un masque, de couvre-chaussures, d’un chapeau) et des procédures de nettoyage adéquates demeurent essentielles.

Annexes

Tableaux 1 et 2 en version PDF

Pour toute correspondance

Jean-François Bussières
Chef, Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique
CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec)
Téléphone : 514 345-4603
Télécopieur : 514 345-4820
Courriel :  [email protected]
 
 

Références

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Tanguay C. Surveilance environnementale des médicaments dangereux - mise à jour 2011. Bulletin d’information toxicologique 2011-10-11. [En ligne] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/surveillance-environnement…

Numéro complet (BIT)

Bulletin d'information toxicologique, Volume 27, Numéro 4, octobre 2011