Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec 2019-2020

La survenue des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente une préoccupation pour les services de soins de santé. Au Québec, le système de surveillance des incidents et accidents liés spécifiquement au RDM a été mis en place en 2014.

• En 2019-2020, près de 4 000 événements indésirables liés au RDM ont été rapportés, dont 11 % sont des événements accidents où un dispositif médical mal retraité a été utilisé chez un usager et aurait pu lui occasionner des conséquences majeures;
• Des lacunes au niveau des étapes d’assemblage et d’emballage demeurent les principales causes de la majorité des événements indésirables rapportés au cours de cette année (plus de 65 %). Des mesures spécifiques doivent être considérées par les établissements dans leurs plans d’action afin de réduire l’occurrence de ces événements;
• Plus de 40 % des accidents ont été liés à l’utilisation de la stérilisation rapide et cette proportion n’a cessé de croitre au moins au cours des quatre dernières années. Le manque de dispositifs médicaux (DM) retraités et la planification d’un nombre de chirurgies plus grand que le nombre de DM disponibles étaient en effet déterminant dans la survenue de ces accidents;
• Afin d’améliorer la situation, les efforts pour assurer un meilleur équilibre entre le volume chirurgical et la disponibilité de DM devraient être poursuivis.